劉 穎 曹 琦

習近平總書記在2016年全國衛(wèi)生與健康大會上提出“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位”[注]《習近平在全國衛(wèi)生與健康大會上強調(diào)把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位 努力全方位全周期保障人民健康》，見http://www.gov.cn/xinwen/2016-8/20/content.5101024.htm。，在2017年中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會的政治報告中再次明確提出“實施健康中國戰(zhàn)略”[注]習近平：《決勝全面建成小康社會 奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會上的報告》，48頁，北京，人民出版社，2017。，這意味著國家已從戰(zhàn)略層面統(tǒng)籌考慮關乎人民健康的重大和長遠問題。作為全面建成小康社會的重要維度，我國健康領域在各方面都需要以新時代健康中國戰(zhàn)略為坐標，進行全方位的升華和創(chuàng)新，其中以公立醫(yī)院為主體的健康服務供給側(cè)改革是至關重要的一環(huán)。

經(jīng)過改革開放40年，我國公立醫(yī)院的生產(chǎn)力水平在市場機制的刺激下顯著提升，但結(jié)構(gòu)性矛盾突出、制度性缺陷明顯[注]饒克勤：《健康中國戰(zhàn)略與分級診療制度建設》，載《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，2018 (1)。，已成為新時代我國滿足人民日益增長的健康需要和落實“健康中國戰(zhàn)略”的主要制約因素，急需突破制度瓶頸，對以公立醫(yī)院為核心的醫(yī)療服務體系進行系統(tǒng)創(chuàng)新，激發(fā)公立醫(yī)院乃至全社會的創(chuàng)造力和發(fā)展活力，交出健康中國戰(zhàn)略的供給側(cè)改革答卷。

本文通過分析新時代健康中國戰(zhàn)略的要求，從醫(yī)療服務供給模式、公立醫(yī)院治理制度以及公立醫(yī)院內(nèi)部管理體系三個方面，探索能夠滿足新時代人民群眾需要的、現(xiàn)代化的公立醫(yī)院管理制度，為公立醫(yī)院的系統(tǒng)創(chuàng)新提供參考。

一、健康中國戰(zhàn)略對公立醫(yī)院提出新要求

(一)健康中國戰(zhàn)略內(nèi)涵和總體要求

通過對健康中國戰(zhàn)略的總體框架和邏輯關系的解讀，我們認為它包含一個基本價值觀和三個基本實踐方略。基本價值觀是“以人民為中心”，圍繞這個中心，健康中國戰(zhàn)略要求從“構(gòu)建全方位全周期的健康服務體系”“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”和“共建共享健康政策融入萬策”三個實踐方略出發(fā)，全面構(gòu)建健康國家，提升人民群眾健康水平?！皹?gòu)建全方位全周期的健康服務體系”是健康中國戰(zhàn)略的服務維度，“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”是健康中國戰(zhàn)略的制度維度，“共建共享健康政策融入萬策”是健康中國戰(zhàn)略的治理維度(如圖1所示)。以上三個維度，都對公立醫(yī)院改革和創(chuàng)新提出了相應的具體要求。

圖1 健康中國戰(zhàn)略的邏輯框架

1.“以人民為中心”

習近平總書記對“以人民為中心”這一重要命題的豐富內(nèi)涵做了深入闡述，提出“把人民對美好生活的向往作為奮斗目標”[注]習近平：《決勝全面建成小康社會 奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會上的報告》, 北京，人民出版社，2017。。對公立醫(yī)院而言，“以患者為中心”是健康中國戰(zhàn)略“以人民為中心”基本價值觀的體現(xiàn)。在新時代，人民群眾日益增長的健康需要不會一直停留在“病有所醫(yī)”的階段，公立醫(yī)院是人民接觸國家健康服務的窗口，需要從單純治療導向轉(zhuǎn)變?yōu)殛P注更完整意義上的“患者服務”，不僅要提供高質(zhì)量的診療服務，也要注重患者體驗，如改進醫(yī)療流程以提高便捷程度、改善就醫(yī)人文環(huán)境、尊重患者隱私、維護患者尊嚴、保證信息共享和保護患者知情權，等等。[注]胡善聯(lián)：《論中國衛(wèi)生與健康的價值觀》，載《衛(wèi)生軟科學》，2018 (1)。傳統(tǒng)意義上的醫(yī)院管理制度顯然滯后于這種新時代的患者需求，這對醫(yī)院服務理念、相應管理體制和內(nèi)部管理機制都提出了新挑戰(zhàn)。

2.為人民群眾提供全方位全周期的健康服務

健康中國戰(zhàn)略要求為人民群眾提供“全方位全周期的健康服務”。其核心要義在于：第一，將工作重點從疾病治療轉(zhuǎn)移到健康危險因素的防控，從以臨床為重點的下游戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變?yōu)橐源龠M健康為重點的上游戰(zhàn)略，著眼于最大限度地發(fā)揮每個人的健康潛能；第二，以人民的各類健康需求為中心，提供涵蓋預防、急/慢病診療、康復護理、養(yǎng)老等系統(tǒng)的健康服務。在我國目前相對碎片化的醫(yī)療服務提供體系中，如何在不同層級和類型的服務提供機構(gòu)之間形成分工協(xié)作，為人民群眾提供貫穿人的生命周期、滿足不同健康需求的連續(xù)的、整合的健康服務，是落實健康中國戰(zhàn)略的關鍵課題。在這一目標指引下,醫(yī)療服務提供模式和醫(yī)療機構(gòu)管理制度亟待改革和創(chuàng)新。

3.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

黨的十九大報告要求“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”，指出要“健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”，并將其作為我國五項基本衛(wèi)生醫(yī)療制度之一，成為新時代公立醫(yī)院改革創(chuàng)新的目標模式。如何從傳統(tǒng)的行政科層制管理模式向現(xiàn)代化的新型治理模式轉(zhuǎn)型，是落實健康中國戰(zhàn)略對公立醫(yī)院管理提出的又一關鍵性要求。這既需要政府主管部門的魄力和智慧，也需要公立醫(yī)院不斷的自我完善和創(chuàng)新。

4.共建共享，健康政策融入萬策

習近平總書記指出：“要把健康融入所有政策”[注]《習近平在全國衛(wèi)生與健康大會上強調(diào)把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位 努力全方位全周期保障人民健康》，見http://www.gov.cn/xinwen/2016-8/20/content.5101024.htm。，這是我國新的健康治理理念。在這一治理理念的指導下，多部門聯(lián)動的健康管理和源頭治理思路將取代傳統(tǒng)上單一業(yè)務部門僅針對疾病治療的末端控制思路，這要求公立醫(yī)院作為傳統(tǒng)的醫(yī)療服務提供主體，與其他相關主體協(xié)作的同時，也要轉(zhuǎn)變工作方針，從傳統(tǒng)的以疾病為導向轉(zhuǎn)向以人民健康為目標，這涉及公立醫(yī)院激勵和行為的深刻轉(zhuǎn)變。

(二)落實健康中國戰(zhàn)略，公立醫(yī)院面臨新挑戰(zhàn)

從健康中國戰(zhàn)略總體部署的要求來看，我國公立醫(yī)院體系面臨以下三個挑戰(zhàn)。

1.基層能力薄弱，不同層級間協(xié)同動力不足

“全方位全周期的健康服務”的供給側(cè)挑戰(zhàn)首先表現(xiàn)在基層能力薄弱，無法真正起到“健康守門人”的作用。基層醫(yī)療機構(gòu)的能力能否承接初級診療的任務，吸引資源下沉到社區(qū)，吸引患者首診在基層，是新的就醫(yī)秩序形成的前提。目前我國基層服務能力相對薄弱，全科醫(yī)療發(fā)展滯后，能力嚴重不足。截至2015年，我國正式注冊的全科醫(yī)生數(shù)量僅占醫(yī)生總數(shù)的6.2%。[注]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會：《2017 中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，40頁， 北京，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2017。而在加拿大和法國，全科醫(yī)生數(shù)量在醫(yī)生總數(shù)中占比分別為48%和46%。[注]徐江榮、郭化山、烏建平：《?？茖哟蔚娜漆t(yī)學教育與國情》，載《中國全科醫(yī)學》，2011(14)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)在內(nèi)外因的共同作用下萎縮嚴重，2010—2016年在全國衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的背景下，全國門診和住院量分別增長了36%和60%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診和住院服務量分別下降了6.7%和10.6%。[注]饒克勤：《健康中國戰(zhàn)略與分級診療制度建設》，載《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，2018(1)。自市場經(jīng)濟改革以來，我國各級醫(yī)療機構(gòu)提供何種診療服務的功能定位不清晰，沒有差異化發(fā)展，各級醫(yī)院都需要依靠大而全的服務吸引患者，以提高醫(yī)院運營收入[注]李志榮、魏仁敏、徐媛、張輝、張敏：《供給側(cè)視角下的分級診療制度探討》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》， 2018(2)。，這導致基層與大型醫(yī)院存在競爭，并在競爭中處于劣勢，導致人民群眾在就醫(yī)時對大型醫(yī)院產(chǎn)生盲目追求。解決這一問題需要政府進行頂層設計，做好宏觀衛(wèi)生規(guī)劃。基層能力的培養(yǎng)和提升是一個長期的過程，是全方位全周期健康服務體系的一大挑戰(zhàn)。

其次，三級衛(wèi)生網(wǎng)絡之間協(xié)同配合的激勵不足，醫(yī)生和醫(yī)院行為改變的內(nèi)在動力欠缺。由于基層能力不足，所以分級診療要求的上轉(zhuǎn)可以實現(xiàn)，但基層并沒有動力或渠道對患者就醫(yī)路徑及時追蹤，起不到對患者進行健康管理的作用；而下轉(zhuǎn)就更難實現(xiàn)，公立醫(yī)院自身的利益驅(qū)動使公立醫(yī)院并不愿意共享資源，這成為三級網(wǎng)絡協(xié)同的壁壘。隨著我國醫(yī)藥分開和公立醫(yī)院補償機制等多項政策出臺，以上情況雖得到緩解，但各地發(fā)展不均衡，阻礙協(xié)同合作的利益壁壘并未完全打破。同時，針對個人的激勵機制設計不合理，致使各層級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生缺乏以患者為中心提供連續(xù)、整合服務的積極性，醫(yī)生行為模式并未真正改變，醫(yī)療服務提供模式改變更無從談起。

2.治理制度改革滯后

我國傳統(tǒng)公立醫(yī)院治理機制最大的問題是：外部治理中政府與醫(yī)院責權利不清，內(nèi)部管理中往往體現(xiàn)為院長“一言堂”。醫(yī)院微觀運行管理受到政府干預較多，體制僵化，權力監(jiān)督和激勵約束機制均不夠完善，無法對社會需求和醫(yī)保支付做出靈敏的響應，缺乏足夠的動力不斷進行服務流程、模式和技術創(chuàng)新以滿足公眾的需求，客觀上抑制了公立醫(yī)院的良性發(fā)展。此外，市場經(jīng)濟改革以來，我國公立醫(yī)院一方面沿襲了部分計劃經(jīng)濟時期作為政府預算單位和行政附屬的管理模式，對公立醫(yī)院的微觀決策權有諸多限制，對公立醫(yī)院的公益性和社會功能有強制性約束；另一方面，又在籌資和剩余價值索取上有了不適當?shù)姆艡嗪图?，在醫(yī)療服務價格背離勞動價值的情況下，導致公立醫(yī)院公益性和經(jīng)營性目標無法兼顧，造成公立醫(yī)院管理出現(xiàn)一系列制度頑疾。

如何平衡公益性目標和醫(yī)院運營管理目標之間的矛盾要求，如何在新型的公共治理框架下形成政府、所有者代表與醫(yī)院之間責任和權利關系的制度安排，如何合理界定公立醫(yī)院的自主化空間，激發(fā)公立醫(yī)院的內(nèi)驅(qū)力，形成促進公立醫(yī)院良性運轉(zhuǎn)的制度有機體，均需要在“健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”的背景下統(tǒng)籌考慮。

3.公立醫(yī)院自身運營和發(fā)展的問題

在這樣的外部制度環(huán)境下，公立醫(yī)院內(nèi)部運行管理也面臨諸多新挑戰(zhàn)。

首先，雖然短期內(nèi)我國以三級醫(yī)院為主體、專科導向的健康服務提供模式慣性很強，但隨著健康中國建設步伐加快，公立醫(yī)院目前承擔的部分門診服務終將轉(zhuǎn)移到基層，很多二三級公立醫(yī)院目前的運營模式將會受到?jīng)_擊。如何應對門診量下降的問題，如何與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)銜接，公立醫(yī)院需要在戰(zhàn)略規(guī)劃、運營模式、利益相關者互動上做出系統(tǒng)改變。

其次，健康中國戰(zhàn)略支持健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，支持社會辦醫(yī)，利用市場機制緩解我國新時代健康服務發(fā)展不平衡不充分的問題。在健康中國戰(zhàn)略的指引下，社會資本進入健康領域的隱性壁壘將被突破，社會資本準入條件將被逐步放寬，非營利性民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同等待遇將逐步實現(xiàn)。如果健康產(chǎn)業(yè)的相關政策落實到位，在政府不斷優(yōu)化的政策環(huán)境下,公立醫(yī)院會面對來自民營資本更強的競爭。在這樣的態(tài)勢下，公立醫(yī)院需要優(yōu)化服務流程，提升服務質(zhì)量，才會具備與私立醫(yī)院競爭的能力。

再次，公立醫(yī)院在組織層面的戰(zhàn)略規(guī)劃并非基于多個利益相關者的整合目標所制定，醫(yī)療工作流程跟戰(zhàn)略不匹配。在我國的公立醫(yī)院中，組織機構(gòu)是圍繞職能領域設立的，按照專科分割，而并非圍繞“以患者為中心”的核心價值體系設計。醫(yī)院的不同?？聘髯元毩l(fā)展，盡管有些制度例如會診制度在一定程度上促進了不同醫(yī)療部門間的合作，但仍然無法實現(xiàn)跨領域合作所帶來的效率提升和創(chuàng)新。此外，高效管理工具(例如績效管理)沒有充分應用于醫(yī)院內(nèi)部的各個層級。

面對以上改革任務和新挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院管理制度需要從外部(管理體制)和內(nèi)部(管理機制)兩個層面進行系統(tǒng)創(chuàng)新。

二、醫(yī)療服務提供模式和公立醫(yī)院治理制度創(chuàng)新

(一)創(chuàng)新服務供給模式：整合醫(yī)療

“整合醫(yī)療”(Integrated Care)是以患者為中心，不同層級(初級、二級、三級診療)和不同類型(如康復、護理)健康服務之間的整合和協(xié)同。[注]W.N.Leutz.“Five Laws for Integrating Medical and Social Services: Lessons from the United States and the United Kingdom”.Milbank Quarterly, 1999(77):77-110.在這樣的模式下，初級診療作為患者首診，根據(jù)病情為患者提供轉(zhuǎn)診服務，同時承擔患者健康管理的職能，跟蹤患者就醫(yī)流程，提供相應管理服務，初級診療醫(yī)生有責任干預患者健康行為，進行健康教育，控制健康風險。整合醫(yī)療要求不同層級和類型的醫(yī)生真正以患者為中心，醫(yī)生不僅需要關注病情本身，更需要將患者視作一個整體來尊重和支持，為患者就醫(yī)各個環(huán)節(jié)提供最適合的診療服務、最大的便利和人文關懷。整合醫(yī)療模式正是符合“以患者為中心”價值理念的醫(yī)療服務提供模式，也是“全方位全周期健康服務”的具體實現(xiàn)方式。

為了實現(xiàn)整合醫(yī)療，需要重新設計體制機制，以激勵不同組織醫(yī)生之間的協(xié)同配合。我國分級診療改革實踐涌現(xiàn)出若干不同的協(xié)同模式，如以北京為代表的“醫(yī)聯(lián)體”模式，即三級醫(yī)院帶領二級和基層醫(yī)院形成集團，做到不同服務機構(gòu)的組織層面的聯(lián)合；以山西為代表的“區(qū)域一體化”模式，即不同層級醫(yī)療機構(gòu)真正實行人財物統(tǒng)一管理，風險共擔，利益共享；再如廈門從慢性病管理入手，為慢性病患者提供“三師共管”(健康管理師、全科醫(yī)師、?？漆t(yī)生共同參與健康管理)服務，等等，都做出了有益探索。雖然各種改革嘗試的側(cè)重點不同，但目標完全一致，即逐步扭轉(zhuǎn)醫(yī)療服務體系的碎片化局面，為患者提供更具有連續(xù)性的服務，提高醫(yī)療資源使用效率。不同模式取得成效的關鍵因素是：第一，能夠有效吸引患者到基層就診，真正做到關口前移；第二，從機制角度精心設計，創(chuàng)新不同機構(gòu)和醫(yī)生之間相互銜接的方式，真正能夠激勵不同層級醫(yī)生橫向聯(lián)動、縱向協(xié)同。

放眼世界，整合醫(yī)療也是一種國際趨勢。在處理不同層級和類型醫(yī)療服務機構(gòu)的相互關系問題上，越來越多的國家不再強調(diào)競爭，而是選擇協(xié)作、集團化、一體化模式。[注]鐘東波：《公立醫(yī)院治理模式改革的國際經(jīng)驗和趨勢》，載《中國機構(gòu)改革和管理》，2016(7)。比如美國老年人社會醫(yī)療保險(Medicare)通過“可信任組織”(Accountable Care Organization,ACO)模式，強化初級診療，同時整合不同的醫(yī)生團隊和醫(yī)療機構(gòu)使其共同承擔診療責任，也分擔醫(yī)療保險的財務責任[注]A.Barnes, L.Unruh, A.Chukmaitov, & E.Van Ginneken.“Accountable Care Organizations in the USA: Types, Developments and Challenges”.Health Policy, 2014(118)：1-7.；再如英國和日本的整合醫(yī)療嘗試都是針對老齡化問題，側(cè)重醫(yī)療服務體系和養(yǎng)老照護等社會服務的協(xié)同。[注]F.Greaves, et al.“Evaluation of Complex Integrated Care Programmes: the Approach in North West London”.International Journal of Integrated Care，2013(13)：1-10.很多經(jīng)驗研究都證明了整合醫(yī)療能夠改善健康結(jié)果和體系效率(診療效果、滿意度和整體效率)，例如美國一項研究對“可信任組織”的改革效果進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的體驗明顯改善、也節(jié)約了醫(yī)?；餥注]J.M. McWilliams, B. Landon, M. Chernew, & A. Zaslavsky.“Changes in Patients’ Experiences in Medicare Accountable Care Organizations”.The New England Journal of Medicine, 2014(371)：1715-1724.;相關研究對我國某地區(qū)的整合醫(yī)療試驗進行評估也發(fā)現(xiàn)整合醫(yī)療能夠改善診療質(zhì)量，并通過增加醫(yī)生和患者的互動提高了體系的整體效率。[注]W.Tang, X. Sun, Y. Zhang, T. Ye, & L. Zhang.“How to Build and Evaluate an Integrated Health Care System for Chronic Patients: Study Design of a Clustered Randomized Controlled Trial in Rural China”.International Journal of Integrated Care，2015(15)：1-17.

從長遠來看，在公立體系內(nèi)部合縱連橫的基礎上，我國公立和私立醫(yī)院之間將形成分層次、多元化、競爭式的發(fā)展態(tài)勢。[注]蔡立輝：《分層次、多元化、競爭式: 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的公共管理改革》，載《中國人民大學學報》，2010 (1)。就我國現(xiàn)狀而言，三級公立醫(yī)院在健康服務提供體系中仍然處于相對強勢和主導的地位，能否深入推進整合醫(yī)療模式，從松散型的“組織型整合”向真正“以患者為中心”的“功能型整合”跨越，公立醫(yī)院要起引領作用，同時政府應該配套相應激勵機制。此外，目前基層的服務能力仍是整合醫(yī)療的主要障礙，公立醫(yī)院對基層的技術扶持需要制度化、常態(tài)化而不是短期化、項目化，同時需要利用互聯(lián)網(wǎng)、遠程醫(yī)療等技術手段來為基層服務賦能。

(二)新型政府—公立醫(yī)院契約關系：服務購買，績效引導

公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度最重要議題之一是明確政府與醫(yī)院的關系，界定所有權、經(jīng)營權和監(jiān)督權的歸屬。我國目前政府與公立醫(yī)院間的治理關系尚不清晰。如何合理界定政府和公立醫(yī)院的責權利，是實施健康中國戰(zhàn)略不可回避的問題。我國多地的醫(yī)療管辦分開和政事分開改革后，明確了政府不同部門所有者和監(jiān)管者的角色，也倡導落實公立醫(yī)院自主權，其實質(zhì)是要求政府專注于宏觀制度制定、規(guī)劃和全行業(yè)監(jiān)管，同時將對公立醫(yī)院的微觀決策和管理自主權交給醫(yī)院。然而，改革成效似乎不顯著，其主要原因之一是政府改革力度不足，公立醫(yī)院自主化邊界不清晰；原因之二是除了衛(wèi)生行政部門外，我國政府很多部門對公立醫(yī)院的運行管理有干預職能，單獨衛(wèi)生行政部門一家放權，也無法賦予公立醫(yī)院獨立微觀運行管理自主地位。下一步，政府對公立醫(yī)院治理方式上，應該逐步從行政干預轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)績效購買服務。政府作為出資人，公立醫(yī)院管理者作為代理人，必須受到出資人的有效約束，績效管理是實踐證明行之有效的約束方式。政府只需要給公立醫(yī)院設立合理的績效目標區(qū)間，通過合理合規(guī)的授權，充分引導和激勵，在維護民眾利益、保證政府作為醫(yī)院舉辦者和所有者利益的同時，又能激發(fā)醫(yī)院內(nèi)部的活力。[注]饒克勤：《建設符合我國國情的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度研究》，載《中華醫(yī)院管理雜志》， 2016 (10)。此外，還要扭轉(zhuǎn)政府各部門多頭治理、事權分散的局面。我國新一輪政府機構(gòu)改革中，衛(wèi)生行政部門更名為衛(wèi)生健康委員會，設立醫(yī)療保障局，都意味著進一步協(xié)同的趨勢，意味著政府對醫(yī)療治理的權力和責任進一步扁平化和整合化。

(三)創(chuàng)新公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)：協(xié)同平臺

我國公立醫(yī)院存在多重委托代理關系，具有多個利益相關方。醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)創(chuàng)新的目的是尋求和實現(xiàn)多元目標的平衡，首要任務就是構(gòu)建協(xié)同治理平臺，讓不同利益相關者有提出訴求、調(diào)和利益、共治共享的渠道和機制。

醫(yī)院的法人治理是多元利益相關者與醫(yī)院內(nèi)部管理結(jié)合的制度紐帶，理事會制度可以作為協(xié)同治理的一種探索，利益相關方在理事會這個平臺上調(diào)和相互沖突的利益，共同進行決策，并且采取聯(lián)合行動。理事會具體如何設計，與黨委決策機制如何共同發(fā)揮作用，理事會成員如何選舉和產(chǎn)生，如何激勵，如何調(diào)和矛盾并做出決策等實務規(guī)則，在我國公立醫(yī)院的改革中仍然在探索，尚需進行完善。

三、構(gòu)建公立醫(yī)院高績效創(chuàng)新管理體系

(一)創(chuàng)新管理理念，將高績效工作系統(tǒng)引入公立醫(yī)院管理

科學的醫(yī)院內(nèi)部管理制度是落實現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標的關鍵。按照“健康中國”戰(zhàn)略的總體目標，我國公立醫(yī)院應尋求內(nèi)部管理的創(chuàng)新，建議引入高績效工作系統(tǒng)(HPWPS)。[注]G.H. Yan, & Y.P. Liu.“Reforms and Innovations of Human Resource Management in Public Hospitals”.Journal of Medical Treatments in China and Foreign Countries, 2012(3)：144-145.高績效工作系統(tǒng)是被充分證實行之有效的人力資源管理實踐，通過提升員工的積極性、能力和創(chuàng)造價值的機會來促進組織績效。高績效工作系統(tǒng)包括準確的選聘、培訓、基于績效的薪酬和員工參與。[注]B. E. Becker , & M. A. Huselid.“Strategic Human Resources Management: Where Do We Go from Here?” Journal of Management, 2006(32):898-925.不同組織有不同的管理重點，高績效工作系統(tǒng)事實上強調(diào)的是內(nèi)部多個方面的協(xié)作平衡。[注]C. Chadwick.“Theoretic Insights on the Nature of Performance Synergies in Human Resource Systems: Toward Greater Precision”.Human Resource Management Review, 2010(20):85-101.相關研究證明，高績效工作系統(tǒng)對于組織目標的實現(xiàn)、組織績效都有積極正向的影響[注]T. Rabl, M. Jayasinghe, B. Gerhart, & T. Kühlmann.“A Meta-Analysis of Country Differences in the High-Performance Work System-usiness Performance Relationship: The Roles of National Culture and Managerial Discretion”.Journal of Applied Psychology, 2014(99):1011-1041.，高績效工作系統(tǒng)對于服務行業(yè)的服務質(zhì)量有重要的影響[注]H. Liao, K. Toya, D. P. Lepak, & Y. Hong.“Do They See Eye to Eye? Management and Employee Perspectives of High-performance Work Systems and Influence Processes on Service Quality”.Journal of Applied Psychology, 2009(94):371-391.。公立醫(yī)院是具有公眾服務屬性的組織，一個核心目標是提供醫(yī)療服務，而高績效工作系統(tǒng)的引入將會對提升公立醫(yī)院服務質(zhì)量、患者滿意度等核心目標發(fā)揮重要作用。

高績效工作系統(tǒng)的實施不是某一個部門的事情，而是受到整個組織的理念、組織架構(gòu)的影響，因為這些因素影響著組織為客戶服務的方式。為了實現(xiàn)公立醫(yī)院的高績效目標，醫(yī)院管理理念需要有一些變革：第一，價值導向需要轉(zhuǎn)變，病人不再是“病例”，而是“客戶”，他們不僅需要治好病，還需要可持續(xù)的健康服務、提高生活質(zhì)量、能控制和參與決定自己的治療方式與生活方式，醫(yī)院的管理需要充分考慮到這些。第二，要將高績效工作系統(tǒng)的理念注入公立醫(yī)院管理體系中，打造公立醫(yī)院“高績效管理系統(tǒng)”，借助高績效管理系統(tǒng)的工具，整合、協(xié)調(diào)、保障整個醫(yī)院管理的服務質(zhì)量和效益。第三，要完善人口健康信息服務體系建設，推進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用。構(gòu)建跨部門和層級機構(gòu)之間的信息交互系統(tǒng)，充分利用信息時代的優(yōu)勢，共享知識、大數(shù)據(jù)，開展開放醫(yī)學科學研究，將技術和創(chuàng)新集成化，將專家的能力發(fā)揮至最大，激勵醫(yī)療團隊進行患者導向的決策。

(二)公立醫(yī)院創(chuàng)新管理體系構(gòu)建

為了實現(xiàn)新時代公立醫(yī)院的多元化目標，建議設立群體決策制度，并設置多中心創(chuàng)新管理系統(tǒng)。為確保醫(yī)療服務質(zhì)量、不斷提升創(chuàng)新能力和服務水平，建議在醫(yī)院內(nèi)部設置四個中心：(1)臨床治理中心；(2)醫(yī)療服務保障中心；(3)高績效管理中心，將以往的簡單后臺職能部門擴充成為協(xié)調(diào)、監(jiān)督、推動創(chuàng)新的運營部門；(4)患者管理與創(chuàng)新中心，為患者提供參與創(chuàng)新的機會，實現(xiàn)醫(yī)生患者協(xié)同創(chuàng)新。各中心具體職能及邏輯關系如圖2所示。

圖2 醫(yī)院多中心創(chuàng)新內(nèi)部管理模式

1.構(gòu)建群體決策機制，搭建職業(yè)化團隊

在政府授權公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權的背景下，對傳統(tǒng)的院長負責制進行改革。傳統(tǒng)管理方式中院長個人決策權力過大，導致醫(yī)院發(fā)展隨著院長的更替而發(fā)生改變，缺乏動態(tài)持續(xù)的發(fā)展目標?！叭后w決策”可以在很大程度上扭轉(zhuǎn)這種局面，決策群體針對醫(yī)院的重大事件進行決策，任何個體不具有單獨決策的權力。決策群體對醫(yī)院負有領導責任、保障責任和管理監(jiān)督責任，負責對醫(yī)院的宗旨、目標、功能定位、辦醫(yī)方向和經(jīng)費來源等方面進行決策，還包括對高層管理團隊的評價。決策群體根據(jù)公立醫(yī)院不同利益相關者的要求，明確每年度醫(yī)院領導班子的績效工作標準，并依據(jù)標準對醫(yī)院高層管理團隊的績效、每個團隊成員的績效進行年度評價。以醫(yī)院院長為核心的高層管理團隊，全面負責醫(yī)院的戰(zhàn)略和經(jīng)營管理工作，設計醫(yī)院的組織架構(gòu)和文化建設，負責醫(yī)療、教學、科研及行政管理工作。高管團隊的設定需要以創(chuàng)新為導向，以職業(yè)化為標準，團隊成員的選拔需要秉承在年齡、性別、知識、技能、工作經(jīng)驗等方面匹配互補，并盡可能多樣化的原則。高管團隊定期向決策群體匯報醫(yī)院運營戰(zhàn)略和工作計劃，并確保及時將影響醫(yī)院發(fā)展大事的信息傳遞給決策群體。

2.整合臨床治療部門，構(gòu)建治理中心

臨床治療是醫(yī)院的核心，是醫(yī)院各項服務中最復雜的部分，源于其本身難度很大，患者異質(zhì)性高，還會因為患者提供的信息不完整、不準確或者不同醫(yī)護人員對于檢測結(jié)果和患者癥狀的不同解讀而出現(xiàn)偏差。同時，臨床治療不僅涉及患者個體疾病的治療，還涉及醫(yī)學倫理問題、檢驗等醫(yī)技團隊配合、醫(yī)院硬件環(huán)境、醫(yī)療流程設計、新醫(yī)療技術應用等多方面因素[注]G.J.B.Probst, & P.Gomez.“Die Methodik des Vernetzten Denkens zur Loesung Komplexer Probleme”.In G.J.B.Probst & P.Gomez (eds.).Vernetztes Denken-Ganzheitliches Fuehren in der Praxis.Bern: Haupt Verlag.1991.，這種復雜性不但會影響醫(yī)療服務質(zhì)量和結(jié)果，還會影響患者的感受。進入新時代，公立醫(yī)院面臨著多重新的挑戰(zhàn)：需要在提升醫(yī)療服務質(zhì)量的同時滿足患者多層次、多元化需求，需要加入整合醫(yī)療背景下的醫(yī)院網(wǎng)絡，還需要針對外部技術環(huán)境日新月異的變化進行快速反應。然而，傳統(tǒng)的臨床治療部門缺乏合作，在大多數(shù)醫(yī)院，各個科室都是各自為營，在治療過程中也大多根據(jù)自己的臨床能力和經(jīng)驗提出治療方案，盡管針對一些疑難雜病也有會診制度，但并不成系統(tǒng)。因此，我們建議構(gòu)建整合的臨床治理中心，以提升治療方案的精準度，并在臨床治理中心內(nèi)部打造以患者為中心的文化體系。

臨床治療中心不僅要設置不同的全科或者?？频尼t(yī)療科室，行使傳統(tǒng)的臨床治療職能，還要強調(diào)不同醫(yī)療科室間的整合與協(xié)作，在提升醫(yī)療服務質(zhì)量的同時，促進與患者的互動。[注]D.D’Amour, M.Ferrada-Videla, L.S.M.Rodriguez, & M.D.Beaulieu.“The Conceptual Basis for Interprofessional Collaboration: Core Concepts and Theoretical Frameworks”.Journal of Interprofessional Care, 2005(1)：116-131.為了支撐醫(yī)療協(xié)調(diào)的職能，我們建議：第一，設置專職協(xié)調(diào)部門和崗位，負責協(xié)調(diào)不同醫(yī)療團隊的會診和不同科室針對復雜病癥的合作研究，并開通線上會診系統(tǒng)，以提升效率。第二，設計知識、數(shù)據(jù)信息共享系統(tǒng)，輔助不同醫(yī)療部門對不同病情發(fā)展進行分析。第三，構(gòu)建醫(yī)療費用分析體系，探索不同治療方案的費用，以供患者和家屬進行選擇。通過以上系統(tǒng)的工作流程，可以達成最終的醫(yī)療決策。由于上述系統(tǒng)較之前的醫(yī)療服務系統(tǒng)更復雜，會產(chǎn)生更大的時間成本，因此需要公立醫(yī)院完善分診制度，不但與社區(qū)醫(yī)院合理分診，而且在醫(yī)院內(nèi)部也要使分診制度更加完善化、智能化，以提升醫(yī)療團隊的工作效率。

3.明確醫(yī)技部門定位，引入人工智能檢測

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出“引導發(fā)展專業(yè)的醫(yī)學檢驗中心、醫(yī)療影像中心、病理診斷中心和血液透析中心等”[注]《中共中央國務院印發(fā)〈“健康中國2030”規(guī)劃細要〉》，見http://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm。。盡管包括急診、麻醉科、放射科、ICU、病理等在內(nèi)的醫(yī)療技術部門在公立醫(yī)院中是技術輔助部門，但他們的服務質(zhì)量與臨床的整合程度都是影響患者安全和整個治療過程滿意度的重要因素。因此，我們建議設置醫(yī)療技術服務中心，由醫(yī)院領導班子直接管理，從患者的角度整合協(xié)調(diào)，制定統(tǒng)一的工作標準和流程，確?；颊邚倪M入到離開醫(yī)院的整個過程順暢便捷。為了保障這些部門的組織承諾和服務文化，醫(yī)療技術部門的人力資源雖然不等同于臨床治療部門的醫(yī)生，但其招聘選拔、職業(yè)通道、績效薪酬等制度也需要依據(jù)專業(yè)人員的標準進行專門的設計，同時績效考核指標應該包含客戶服務的內(nèi)容。

發(fā)展健康服務新業(yè)態(tài)。隨著人工智能的發(fā)展，近年來一些電子檢測工具開始被醫(yī)院采用，有些用于醫(yī)院管理系統(tǒng)，更多的創(chuàng)新醫(yī)療產(chǎn)品用于醫(yī)療檢測。但這個進程發(fā)展仍非常緩慢，關鍵原因是臨床醫(yī)生和患者還不完全信任這些工具。然而，基于人工智能的檢測工具的應用一定會是未來的趨勢，公立醫(yī)院最適合率先推動這個發(fā)展進程。公立醫(yī)院的高層管理團隊在設計產(chǎn)品和服務的時候，應該為這些電子檢測留有空間，并積極通過宣傳準確信息、及時提供產(chǎn)品反饋等方法推動這類產(chǎn)品的市場化、規(guī)范化，促進科技成果的轉(zhuǎn)化和應用。

4.構(gòu)建高績效管理中心，提升管理質(zhì)量與效率

高績效不僅是醫(yī)院管理職業(yè)化、專業(yè)化的要求，更是醫(yī)院生態(tài)系統(tǒng)發(fā)展的要求。由于長期以來我國公立醫(yī)院的績效薪酬系統(tǒng)對醫(yī)生的處方行為存在不當?shù)募?，導致很多時候程序、工具或采用的技術并非治療的過程和手段，而是治療的終結(jié)。這種現(xiàn)象不但會加劇醫(yī)患矛盾，也是公立醫(yī)院不該鼓勵的行為。國內(nèi)外實踐證明，政府對公立醫(yī)院的績效管理是將政府的目標注入醫(yī)生和醫(yī)院行為中的有效方式，為了使公立醫(yī)院運行與政府的委托代理目標相一致，醫(yī)院需要對應政府績效目標要求實行內(nèi)部績效管理。

建議構(gòu)建由高層管理團隊直管的高績效管理中心。高績效管理中心正是保障醫(yī)院符合政府辦醫(yī)方針，同時保持高效率運行的重要內(nèi)部管理載體，可以確保整個醫(yī)院的效率管理、臨床質(zhì)量管理以及信息管理，都一直圍繞著政府委托代理目標進行。績效管理部門的設置可以減輕臨床部門和醫(yī)療服務部門的行政負擔。高績效管理中心內(nèi)部除了承擔傳統(tǒng)的公立醫(yī)院職能部門之外，更重要的是基于高績效工作系統(tǒng)的理念，輔助高管團隊進行戰(zhàn)略創(chuàng)新，其職能不僅包括整個醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展研究，還應該全面引領領導方式、工作流程、人員招聘選拔、薪酬激勵等方面的創(chuàng)新。

建議由專職的質(zhì)量管理部門負責對重要流程進行設計和歸檔，推行醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理及標準化體系，開展質(zhì)量評估。這樣不但可以減少臨床部門的時間成本，使醫(yī)生有更多的時間去關注患者，還可以提升效率，促進跨部門的溝通與交流。此外，傳統(tǒng)公立醫(yī)院的病床、手術的安排都是由各臨床科室負責，如果在高績效管理中心內(nèi)部設置效率管理職能，就可以在整個醫(yī)院范圍內(nèi)構(gòu)建病床管理系統(tǒng)，統(tǒng)一安排住院、手術等事宜，會在很大程度上提升醫(yī)院有限資源的利用率。

5.打造患者管理與創(chuàng)新中心，激勵患者深度參與

醫(yī)生與患者在治療過程中實際是共生關系，疾病的治療成功程度高度依賴醫(yī)療專家和患者的溝通互動。但我國醫(yī)院存在的普遍現(xiàn)象是更重視各種檢查技術，不重視給病人自發(fā)制定的治療方法，也不關注患者的心理感受。設置患者管理與創(chuàng)新中心，就是為了醫(yī)院能夠目標明確、有組織地滿足新時代人民需求，使患者參與醫(yī)療和健康管理，從而實現(xiàn)醫(yī)院與患者間的共贏，并且有助于改善醫(yī)患關系。

諸多研究表明，患者會花很多時間和精力搜索和分享與健康相關的信息[注]A.E.Anker, A.M.Reinhart, & T.H.Feeley.“Health Information Seeking: A Review of Measures and Methods”.Patient Educ Couns, 2011(82)：346-354.，信息的內(nèi)容包括他們健康情況的描述，簡單治療的方法，或者關于某一類疾病的預防[注]D.E.Brashers, D.J., Goldsmith, E.Hsieh.“Information Seeking and Avoiding in Health Contexts”.Hum Commun Res, 2002(28)：258-271.?；颊叩倪@種行為改變了醫(yī)生與患者之間的權力平衡，導致醫(yī)生部分建立于不對稱信息基礎上的權威受到了挑戰(zhàn)?；颊吖芾砼c創(chuàng)新中心首先需要擴充醫(yī)患關系管理部門職能，不僅僅是處理醫(yī)療糾紛，更需要提供給患者充分的信息，避免信息不對稱，還要深入跟蹤了解病患的訴求和心理，構(gòu)建與病患便捷的溝通機制，定期收集整理醫(yī)患關系的案例，作為醫(yī)護人員培訓的素材。為了促進醫(yī)患合作創(chuàng)新，建議增設三個部門。(1)技術協(xié)同創(chuàng)新部門，負責組織協(xié)調(diào)創(chuàng)新合作的方法、整合創(chuàng)新技術、積極尋求創(chuàng)新轉(zhuǎn)化的方法，定期向其他中心匯報創(chuàng)新成果。(2)疑難病管理部門，定期向患者發(fā)布該醫(yī)院所關注的疑難病研究進展，鼓勵患者參與醫(yī)學研究：包括組織臨床實驗并尋求備選方案、針對治愈自己或者親人的方法提出建議等，醫(yī)院可以提供支持，并幫助評估和參與討論。(3)大數(shù)據(jù)管理部門，主要定位于整合患者自我管理慢性病的過程、探索降低成本的思路和方法?？梢栽O計開放數(shù)據(jù)平臺，由患者定期上傳、更新相關疾病的癥狀發(fā)展、用藥效果、康復效果等數(shù)據(jù)。任何能提升健康的同時減少醫(yī)療費用的創(chuàng)新都是患者非常需要的，這樣他們就更有動力參與醫(yī)療技術和健康管理的創(chuàng)新,并定期對數(shù)據(jù)進行分析整合，為創(chuàng)新提供數(shù)據(jù)基礎。這些創(chuàng)新要依賴信息技術的發(fā)展。[注]D.Sands, D.DeBronkart, & E.Topol.Let Patients Help: A Patient Engagement Handbook——How Doctors, Nurses, Patients and Caregivers Can Partner for Better Care.2013 e-Patient Dave.http://www.epatientdave.com/let-patients-help/.

綜上所述，新時代公立醫(yī)院的管理要更加注重患者導向、更注重不同部門的協(xié)作與整合，與此同時，通過不同部門的合作、醫(yī)生與患者的溝通，共同推動和實現(xiàn)創(chuàng)新。在制度允許范圍內(nèi)，尋求管理創(chuàng)新，走向醫(yī)院管理的現(xiàn)代化之路，是我國公立醫(yī)院內(nèi)部管理面對的重大課題。高績效工作系統(tǒng)的引入對于整個公立醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量的提升具有重要意義。為了使高績效工作系統(tǒng)順利實施，需要從高層管理者的職業(yè)化、促進醫(yī)院員工的參與程度、科學合理的激勵制度、嚴格專業(yè)的人員選拔等方面進行變革，循序漸進地進行，最終實現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理的全面現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型。