王志勇　徐升

[摘要] 目的 研究流行性出血熱合并胰腺炎的臨床特點(diǎn)及其預(yù)后。 方法 收集2014～2018年楚雄州人民醫(yī)院流行性出血熱致胰腺炎患者20例（實(shí)驗(yàn)組），對(duì)其癥狀、體征、理化檢查、治療、結(jié)果等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。隨機(jī)抽取該院外科膽源性胰腺炎20例（對(duì)照組）入院24 h的血淀粉酶及脂肪酶值作為對(duì)照。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組20例，其中輕型12例，中型4例，危重型4例;血液凈化7例，呼吸支持2例，誤診10例，治愈16例（80%），死亡2例（10%），病危自動(dòng)出院2例（10%）。確診時(shí)間0～6 d，平均2 d。誤診較常見(jiàn)。此病呈多器官（包括胰腺）受損表現(xiàn)，患者大多有發(fā)熱、多尿、腹痛、上腹壓痛、電解質(zhì)紊亂的病史，同時(shí)具備“三痛三紅”者不多?！拔迤凇苯?jīng)過(guò)不全。呈間歇熱。生化檢查：降低的指標(biāo)：血小板、白蛋白。升高的指標(biāo)：肝酶、心肌酶、腎功能、血淀粉酶及脂肪酶、凝血功能、PCT、IL-6、CRP。與膽源性胰腺炎比較：血脂肪酶相對(duì)低，有顯著性差異。 結(jié)論 流行性出血熱病毒感染具有泛嗜性，損傷器官的范圍不具均衡性，合并胰腺炎者脂肪酶升高不明顯，但病情重，極易誤診，死亡率高。全科思維辨析是解決誤診誤治的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 流行性出血熱;胰腺炎;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R512.8;R576? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）10-0017-05

Clinical manifestations and prognosis of patients with epidemic hemorrhagic fever complicated with pancreatitis

WANG Zhiyong1? ?XU Sheng2

1.Department of Infectious Diseases，the People's Hospital of Chuxiong Yi Autonomous Prefecture in Yunnan Province，Chuxiong? ?675000，China;2.Department of Emergency，the People's Hospital of Chuxiong Yi Autonomous Prefecture in Yunnan Province，Chuxiong? ?675000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical features and prognosis of epidemic hemorrhagic fever with pancreatitis. Methods Twenty patients （experimental group） of pancreatitis caused by epidemic hemorrhagic fever in Chuxiong People's Hospital from 2014 to 2018 were collected， and their symptoms， signs， physical and chemical examination， treatment， results and other indicators were statistically analyzed. The 24h blood amylase and lipase values of 20 patients with biliary pancreatitis（control group） were randomly selected for comparison. Results Among the 20 patients in the experimental group， which were 12 cases of mild type， 4 cases of moderate type， and 4 cases of critical type; 7 cases of blood purification， 2 cases of respiratory support， 10 cases of misdiagnosis， 16 cases of cure （80%）， 2 cases of death （10%）， and 2 cases discharged without advice （10%）. The time of diagnosis：0-6 days， with an average of 2 days. Misdiagnosis was common. The disease presented with multiple organ damage （including the pancreas）. Most patients had a history of fever， polyuria， abdominal pain， upper abdominal tenderness， and electrolyte imbalance， but not many people had "three pains and three reds" at the same time. The five periods were not complete. The patients had intermittent fever. Biochemical tests：The reduced indicators included platelets and albumin. The elevated indicators included liver enzymes， myocardial enzymes， renal function， blood amylase and lipase， coagulation function， PCT， IL-6， and CRP. Compared with biliary pancreatitis：the blood lipase was lower， with significant difference. Conclusion Epidemic hemorrhagic fever virus infection is ubiquitous， but the range of damaged organs is not balanced. The lipase symptom of patients with pancreatitis is not very high， but the condition is severe， which is easily misdiagnosed， and the mortality rate is high. General thinking is the key to solving misdiagnosis and mistreatment.

[Key words] Epidemic hemorrhagic fever; Pancreatitis; Prognosis

流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever，EHF），又稱腎綜合征出血熱，為流行性出血熱病毒感染所致，是以鼠類等嗤齒類動(dòng)物為主要傳染源的人畜共患病。該病主要通過(guò)被污染的尿液、排泄物產(chǎn)生的氣溶膠，污染的食物或被嗤齒類動(dòng)物咬傷由宿主傳播到人。漢坦病毒為單鏈負(fù)性 RNA 病毒，形態(tài)呈圓形或卵圓形，有雙層包膜，外膜上有纖突，平均直徑為 120 nm。具有短時(shí)間內(nèi)變化小、長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)變化大的特點(diǎn)。EHF最早在前蘇聯(lián)發(fā)現(xiàn)，隨后世界各地均有報(bào)道，尤以我國(guó)疫情最重，大約占世界病例的90%。每年發(fā)病例數(shù)在10 000例左右。在我國(guó)，褐家鼠及黑線姬鼠等為該病毒主要的傳染源[1]。EHF以高熱、低血容量休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要臨床特征，甚至導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生多器官功能障礙或衰竭，病情復(fù)雜且嚴(yán)重，治療難度大，死亡率高。2018年2月26日中國(guó)疾病預(yù)防控制中心公布2017年死亡率為4.6%[2]。近年來(lái)不典型病例增多，以胰腺炎為表現(xiàn)的較少見(jiàn)，發(fā)生率為7.69%[3]。早期常致誤診誤治。2014～2018年楚雄州人民醫(yī)院收住院的流行性出血熱合并胰腺炎患者20例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2018年6月在我院住院診斷為流行性出血熱并發(fā)胰腺炎病例20例（實(shí)驗(yàn)組）。男16例，女4例，最小18歲，最大63歲，平均42.1歲。平均住院時(shí)間19.6 d，最短9 d，最長(zhǎng)29 d。有非胰腺既往史者5例，既往體健者15例。本組血淀粉酶及脂肪酶在經(jīng)驗(yàn)中覺(jué)得相對(duì)低，為此隨機(jī)選取本院外科膽源性胰腺炎患者20例（對(duì)照組）作為對(duì)比，男12例，女8例，最小17歲，最大89歲，平均49.3歲。平均住院時(shí)間10.2 d，最短5 d，最長(zhǎng)33 d。兩組一般資料比較具有可比性。

1.2 流行性出血熱并發(fā)胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

首先要符合流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS278-2008）[4]：流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)+流行性出血熱抗體陽(yáng)性（IgG/IgM）;其次符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①與急性胰腺炎符合的腹痛;②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少大于正常上限值3倍;③CT、MRI和腹部超聲呈典型的影像學(xué)改變。臨床上符合以上3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為急性胰腺炎[5]。

1.3 流行性出血熱分型標(biāo)準(zhǔn)

輕型：體溫39℃以下，中毒癥狀輕。除出血點(diǎn)外無(wú)其他出血征象，腎損害輕，無(wú)休克和少尿。中型：體溫39℃～40℃，中毒癥狀較重，有明顯球結(jié)膜水腫，病程中收縮壓低于90 mmHg或脈壓差小于26 mmHg，有明顯出血及少尿期，尿蛋白+++。重型：體溫高于40℃，中毒癥狀及出血癥狀重，可出現(xiàn)中毒性精神癥狀、休克、皮膚瘀斑和腔道出血，少尿持續(xù)5 d以上或無(wú)尿2 d以內(nèi)。危重型：在上述基礎(chǔ)上有下列情況：①難治性休克;②有重要臟器出血;③少尿超出5 d或無(wú)尿2 d以上，BUN超出42.84 mmol/L;④出現(xiàn)心衰、肺水腫;⑤出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥;⑥繼發(fā)嚴(yán)重感染[6]。

1.4 方法

對(duì)實(shí)驗(yàn)組病例的癥狀、體征、理化檢查、治療、結(jié)果等所涉及的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如發(fā)熱、三紅（面紅、頸紅、上胸紅）三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛）、腹部壓痛、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GGT）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白（TNI）、腦鈉肽（BNP）、肌酐（Cr）、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉酶（AMS）、脂肪酶（LPS）、電解質(zhì)、尿蛋白、心電圖、彩超、CT、用藥、結(jié)局等。隨機(jī)選取本院外科膽源性胰腺炎患者20例（對(duì)照組）入院24 h的血淀粉酶及脂肪酶值作為對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料以中位數(shù)M（Q25，Q75）表示。顯著性檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組20例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中輕型12例（60%），中型4例（20%），危重型4例（20%）。共同點(diǎn)：大多有發(fā)熱及多尿期病史、腹痛及上腹壓痛、尿蛋白陽(yáng)性、血小板低、血肌酐高、不同程度電解質(zhì)紊亂。呈多器官（包括胰腺）受損。臨床特點(diǎn)如下。

2.1發(fā)熱

呈間歇熱，體溫最高達(dá)40℃，最低37.8℃。入院前發(fā)熱時(shí)間1～10 d。入院后發(fā)熱時(shí)間1～17 d。入院前不發(fā)熱4例（20%），入院后不發(fā)熱8例（40%）。入院前及入院后均無(wú)發(fā)熱1例（5%）。

2.2三痛三紅

臨床表現(xiàn)不典型，同時(shí)具備三痛三紅者不多。統(tǒng)計(jì)有頭痛者5例（25%）、腰痛者5例（25%）、眼眶痛者2例（10%）、全身酸痛者7例（35%）、上腹壓痛者14例（70%）。有面紅者1例（5%）、頸紅者1例（5%），無(wú)上胸紅者;結(jié)膜充血者3例（15%）、皮膚淤斑3例（15%），

2.3 五期經(jīng)過(guò)

有發(fā)熱史者19例（95%）、低血壓休克者1例（5%）、少尿期者8例（40%）、多尿期者17例（85%）。

2.4 確診時(shí)間[IgG（+）/IgM（+）]

平均2 d，最短當(dāng)日確診，最長(zhǎng)6 d確診。

2.5生化檢查異常

流行性出血熱致胰腺炎組：降低的指標(biāo)：血小板（×109/L）、白蛋白 （g/L）。升高的指標(biāo)：肝酶、心肌酶、腎功能、血淀粉酶（U/L）及脂肪酶（U/L）、凝血功能、PCT（ng/mL）、IL-6 （pg/mL）、CRP（mg/L）。其中：血淀粉酶平均427.40 U/L，中位數(shù)293.00（138.25;594.75）U/L;血脂肪酶均數(shù)1524.20 U/L，中位數(shù)1623.40（1225.00， 1957.45）U/L，見(jiàn)表1。膽源性胰腺炎組：尿淀粉酶均數(shù)5336.55 U/L，中位數(shù)2858.00（1663.25，7291.25）U/L;血淀粉酶均數(shù)857.05 U/L，中位數(shù)474.00（221.25， 1073.50）U/L;血脂肪酶均數(shù)4826.56 U/L，中位數(shù)3844.00（1398.75，5706.5）U/L。兩組行秩和檢驗(yàn)比較。血淀粉酶（Z=-1.731，P=0.083）;血脂肪酶（Z=-2.678，P=0.007）。見(jiàn)表2。

2.6 物理檢查

CT影像表現(xiàn)：胰腺腫大，周圍滲出模糊影或積液，盆腔積液。大多同時(shí)伴發(fā)胸腔積液、肺炎影像、腎腫大、腎周積液或感染。彩超：可見(jiàn)胰腺腫大，周圍積液，盆腔積液。部分伴胸腔積液，腎周積液。部分心電圖呈竇性心動(dòng)過(guò)速或竇性心動(dòng)過(guò)緩，偶發(fā)房性早搏或室性早搏。

2.7誤診情況

主訴：發(fā)熱9例（35%）;發(fā)熱+腹痛5例（25%）;腹痛5例（25%）;乏力尿少1例（5%）。門診部：診斷：胰腺炎3例（15%）;膽絞痛1例（5%）;腹痛查因1例（5%）;流行性出血熱6例（30%）;發(fā)熱查因4例（20%）;膿毒血癥1例（5%）;多器官功能不全1例（5%）;腎病綜合征1例（5%）;腎盂腎炎1例（5%）;急性腎炎1例（5%）。住院醫(yī)師首診10例（50%），誤診6例（30%）;主治醫(yī)師首診9例（45%），誤診5例（25%）;副主任醫(yī)師首診1例，無(wú)誤診。住院部：診斷：腺腺炎7例（35%）;膽絞痛1例（5%）;腹痛查因1例（5%）;流行性出血熱6例（30%）;發(fā)熱查因4例（20%）;腎功能衰竭1例（5%）。收住科室：感染科6例（30%），其中1例為內(nèi)分泌科以“糖尿病血糖控制不良”收住后轉(zhuǎn)科;消化內(nèi)科3例（15%）;肝膽外科1例（5%）;腎內(nèi)科3例（15%）;急診科7例（35%）。住院醫(yī)師首診14例（70%），誤診4例（20%）;主治醫(yī)師首診6例（30%），誤診4例（20%）。見(jiàn)表3。

2.8治療

所有病例均有“利巴韋林+糖皮質(zhì)激素+抗生素”用藥史。確診前使用抗生素時(shí)長(zhǎng)0～10 d，平均1.4 d;確診后使用抗生素時(shí)長(zhǎng)0～19 d，平均8.5 d。7例行血液凈化術(shù)，方式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）、連續(xù)性靜脈-靜脈透析濾過(guò)（CVVHDF）、血液灌流（HP）。2例行氣管插管并呼吸機(jī)支持。

2.9 預(yù)后

治愈16例（80%），死亡2例（10%），病危自動(dòng)出院2例（10%）。

2.10 死亡及自動(dòng)出院患者血尿淀粉酶血脂肪酶值表現(xiàn)

患者1：血淀粉酶567 U/L，血脂肪酶2041 U/L，死亡;患者2：血淀粉酶393 U/L，血脂肪酶1733 U/L，病危自動(dòng)出院;患者3：血淀粉酶286 U/L，血脂肪酶2165.4 U/L，病危自動(dòng)出院;患者4：血淀粉酶1330 U/L，血脂肪酶1698 U/L，死亡。

3 討論

3.1 流行性出血熱導(dǎo)致胰腺炎的機(jī)制

（1）病毒顆粒或特異性免疫復(fù)合物在胰腺組織沉積，導(dǎo)致胰腺細(xì)胞充血、水腫、出血、壞死，激活胰酶，導(dǎo)致胰腺自身消化;（2）漢坦病毒是一種泛嗜性病毒，對(duì)全身所有器官或組織均可造成損害，漢坦病毒誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答和各種細(xì)胞因子釋放，可引起胰腺的損傷;（3）血管損害導(dǎo)致通透性增高，血漿滲出，胰腺組織水腫;（4）患者嚴(yán)重惡心、嘔吐，使膽汁、十二指腸液反流進(jìn)入胰管，激活胰酶引起胰腺損害[7]。典型表現(xiàn)：文獻(xiàn)曾有剖腹探查病例，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)大量淡紅色黏稠膿性積液，奇臭，抽盡腹水后見(jiàn)胰腺?gòu)浡阅[脹，上覆有大量草綠色膿苔，剝?nèi)ツ撎笠?jiàn)胰腺表面多處滲血、出血，片狀皂樣壞死。胰腺周圍膿性組織與周圍臟器、腸管輕度粘連，確診為急性出血壞死[8]。

3.2 流行性出血熱的鑒別診斷

按照流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS278-2008）：流行病學(xué)史+臨床癥狀體征及理化檢查呈多器官受損表現(xiàn)+流行性出血熱抗體IgG/IgM（+）。流行性出血熱因病毒種類及宿主因素，器官受損不具均衡性，部分以某一器官受損為突出表現(xiàn)。易誤診為某一?？萍膊《`收誤治。但病情演變過(guò)程常出現(xiàn)與?？萍膊〔环牡胤?。確診依賴于詳細(xì)的臨床觀察及慎密的辨證思維。若以胰腺受損為突出表現(xiàn)，則容易忽視原發(fā)病的診斷，而誤診為單純性胰腺炎。如果把流行性出血熱的表現(xiàn)，按照專科思維進(jìn)行割裂，可以誤診入幾乎所有學(xué)科。但是若以全科思維進(jìn)行整合，即可用一元論完美地包容各種復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，輔以流行病學(xué)及特異的IgM或IgG檢查而確診。

3.3急性胰腺炎的鑒別診斷

急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①與急性胰腺炎符合的腹痛;②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值;③CT、MRI和腹部超聲呈典型的影像學(xué)改變。臨床上符合以上3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷急性胰腺炎。胰腺炎最常見(jiàn)的誘因是膽結(jié)石、飲酒[5]。但部分達(dá)到胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，同時(shí)伴有頭痛、結(jié)膜充血、顏面潮紅、血小板低、尿蛋白陽(yáng)性、甚至多器官受損表現(xiàn)，有單純急性胰腺炎所不能解釋的疑惑。結(jié)合流行病學(xué)史可捕捉到流行性出血熱的蹤跡。診斷時(shí)應(yīng)注意：①具有這種癥狀或體征的常見(jiàn)病有哪些？ ②有什么重要的不能被忽略的疾病嗎？ ③有什么容易被遺漏的病因嗎？ ④患者是否患有潛在的常被掩蓋的疾??？ ⑤患者是不是有什么話還沒(méi)有說(shuō)[9]？

3.4流行性出血熱合并胰腺炎的鑒別診斷

須同時(shí)符合流行性出血熱及急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)?？紤]問(wèn)題得復(fù)雜些，尋找二者的確鑿證據(jù)，對(duì)可疑之處都得慎重鑒別摸排。

3.5胰腺炎時(shí)不可避免出現(xiàn)腹痛需要鑒別

急腹癥可分為內(nèi)科急腹癥和外科急腹癥。內(nèi)科急腹癥與外科急腹癥臨床表現(xiàn)很相似，臨床上容易混淆而造成誤診誤治。在治療上，內(nèi)科急腹癥主要采取內(nèi)科治療措施，其診斷要點(diǎn)如下：①引起腹痛的內(nèi)科疾病本身的固有癥狀和體征存在。②先發(fā)熱后腹痛。而外科急腹癥就往往是先腹痛后發(fā)熱。③腹痛程度一般較輕。④腹部較柔軟（少數(shù)亦有肌緊張），腹部觸診無(wú)明顯壓痛（偶有例外），無(wú)明顯腹膜刺激征。⑤特殊檢查（包括所有實(shí)驗(yàn)室檢查）有內(nèi)科疾病的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)[10]。流行性出血熱合并胰腺炎的腹痛特點(diǎn)：出血熱的腹痛多為鈍痛伴右下腹脹痛，壓痛輕微而彌漫，缺少嚴(yán)格定位性，反跳痛可有可無(wú)。部分患者首先到外科就診，檢查時(shí)醫(yī)生的注意力常常集中在腹部的癥狀及體征上，而忽視了病史及詳細(xì)的全身體格檢查，再加上患者有發(fā)熱、腹部壓痛、反跳痛，血白細(xì)胞增高，腹部透視出現(xiàn)液氣平等，容易誤診為外科急腹癥。流行性出血熱如合并腹腔內(nèi)出血、出現(xiàn)腹部移動(dòng)性濁音，腹穿抽出不凝血，更容易誤診[11]。

3.6血糖升高的原因

流行性出血熱伴發(fā)胰腺炎，累及胰腺上皮細(xì)胞、胰島β細(xì)胞，導(dǎo)致胰島素釋放不足;伴隨尿毒癥時(shí)毒性代謝產(chǎn)物（尿素、肌酸、肌苷、胍類等）拮抗胰島素作用，抑制葡萄糖攝取利用;抑制果糖激酶活化，使氧化磷酸化脫耦聯(lián);應(yīng)激狀態(tài)下，神經(jīng)遞質(zhì)使胰高血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等分泌增加，從而使血糖升高。故而可能被分流到內(nèi)分泌科[12]。

3.7把握特異檢測(cè)時(shí)機(jī)

流行性出血熱抗體Ig M在發(fā)熱3 d就可表現(xiàn)為陽(yáng)性，1周左右達(dá)高峰，平均陽(yáng)性率達(dá)90%以上[13]。單測(cè)IgG型抗體應(yīng)于1周后滴度上升4倍或以上有診斷價(jià)值。血清淀粉酶在急性胰腺炎起病后6～12 h 開(kāi)始升高，24 h達(dá)高峰，3～5 d逐漸降至正常。血清脂肪酶常在起病后 24～72 h 開(kāi)始上升，持續(xù) 7～10 d。尿淀粉酶在起病后12～14 h開(kāi)始升高，持續(xù)1～2周[14]。若不在上述酶學(xué)波動(dòng)時(shí)限內(nèi)或免疫功能低下，檢測(cè)可為陰性，易誤導(dǎo)診斷。所以有懷疑時(shí)可反復(fù)檢測(cè)，多聯(lián)同檢。

3.8 CT影像病變范圍廣而缺乏特異指向

流行性出血熱時(shí)CT表現(xiàn)，如胰、腎腫大影像模糊，周圍滲出積液或感染象、胸腹腔積液、腸壁水腫、肺炎等，范圍廣而缺乏特異指向。與其他檢查不易建立聯(lián)系、相互矛盾或不好解釋。如此多臟器受損表現(xiàn)需把流行性出血熱列入鑒別診斷。陳張敏等統(tǒng)計(jì)發(fā)生率超過(guò)50%的CT表現(xiàn)為：雙腎飽滿腫脹（60%）、腎周炎性改變（54%）、肺部感染（72%）、胸腔積液（56.7%）、肝臟密度減低（50%）、脾臟增大（68%）、腹腔積液（50%）[15]。

3.9流行病學(xué)史的缺位

流行性出血熱很多病例找不到明確的流行病學(xué)史，即無(wú)直接鼠類接觸史的人也患病。推測(cè)物流、人流的原因，間接接觸了鼠類污染物或其氣溶膠而致病，故不能一味強(qiáng)調(diào)與鼠類的直接接觸而致誤診。

3.10容易被忽略的關(guān)鍵詞

發(fā)熱、熱退后癥狀加重、“三痛”、“三紅”、蛋白尿，血小板低，異型淋巴細(xì)胞、腎功異常、多尿、多器官功能受損。若單獨(dú)以其中任何一項(xiàng)來(lái)確診流行性出血熱均顯證據(jù)不充分，但若干組合即可有明確的指向。符合越多，可能性越大。

3.11 不典型即是典型

該組流行性出血熱合并胰腺炎發(fā)病率不高，但危重型構(gòu)成比高達(dá)20%（4/20），死亡構(gòu)成比高達(dá)10%（2/20）。不能以淀粉酶及脂肪酶值低而忽視其不良預(yù)后。部分患者臨床表現(xiàn)不典型：呈間歇熱表現(xiàn)、甚至不發(fā)熱、三紅三痛少、五期經(jīng)過(guò)不全、理化檢查呈多器官受損表現(xiàn)而缺乏專業(yè)指向。但是從另一角度看，不典型就是典型，多器官受損即是流行性出血熱的典型表現(xiàn)，但不止流行性出血熱有多器官功能受損表現(xiàn)，需要特異性IgM/IgG輔助鑒別。

3.12血淀粉酶及脂肪酶相對(duì)低不代表病情輕

與膽源性胰腺炎相比較，流行性出血熱合并胰腺炎患者血淀粉酶相對(duì)低，但無(wú)顯著差異，可能與就診時(shí)間偏晚而淀粉酶水平已經(jīng)變遷至低谷有關(guān)。所以若就診時(shí)間偏晚，尿淀粉酶、血脂肪酶、腹部CT可能對(duì)診斷更為可靠。血脂肪酶相對(duì)低，且有顯著性差異，可能與流行性出血熱病毒彌漫性損傷肝膽胰，但未導(dǎo)致膽道胰管阻塞有關(guān)。血淀粉酶及脂肪酶相對(duì)低，并不代表病情輕，該組死亡及病危自動(dòng)出院者構(gòu)成比為20%，應(yīng)引起重視。推測(cè)原因：流行性出血熱可引起多器官功能受損;并發(fā)胰腺炎時(shí)，更易引起炎性因子級(jí)聯(lián)放大效應(yīng);若因使用激素治療及臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致繼發(fā)感染，更易導(dǎo)致多器官功能不全或衰竭，所以預(yù)后不良更嚴(yán)重。

3.13門診部及住院部醫(yī)師均涉及誤診

住院部誤診相對(duì)較低，可能與后期住院資料收集較前期門診更全有關(guān)。住院醫(yī)師及主治醫(yī)師均涉及誤診，說(shuō)明?？苹^強(qiáng)的綜合醫(yī)院，臨床一線醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)知不夠。

流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱，為流行性出血熱病毒感染所致，因病毒對(duì)器官的泛嗜性感染，常表現(xiàn)為多器官功能不全。但感染損傷并不均衡，部分病例以其中一個(gè)器官損害為主，易被誤診為某個(gè)?？萍膊《`治。其中合并胰腺炎者臨床少見(jiàn)，極易誤診，病情危重、治療難度大、死亡率高、預(yù)后差、糾紛隱患大。常因腹痛誤診收住肝膽外科、消化內(nèi)科。以血糖高而收住內(nèi)分泌科。因伴腎功異常收住腎內(nèi)科。因多器官受損收住急診或ICU。首診者無(wú)論年資高低均有誤診。該病適合全科思維及一元論解釋。對(duì)不能以胰腺炎解釋而多器官功能受損者，應(yīng)考慮流行性出血熱合并胰腺炎的可能。

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