馬子偉，韓 偉，楊衛(wèi)華，潘雪峰，陳 洪

0引言

近年來，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)已成為矯正近視的主要方式之一，特別是飛秒激光制瓣LASIK，具有良好的安全性、有效性、可預(yù)測性和穩(wěn)定性[1]，受到醫(yī)生的推崇和患者的肯定。然而，術(shù)后干眼是LASIK手術(shù)最常見的并發(fā)癥[2-3]，也是造成患者滿意度下降的主要原因。術(shù)后干眼的發(fā)生與很多因素有關(guān)，如角膜切口切斷了部分神經(jīng)，結(jié)膜杯狀細(xì)胞的損傷，藥物的影響等[4-5]。我們應(yīng)用Keratograph眼表綜合分析儀對飛秒激光制瓣與角膜刀制瓣LASIK術(shù)前、術(shù)后干眼參數(shù)進(jìn)行對比研究，評價兩組不同的制瓣方式是否有差異，為臨床進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)方式提供依據(jù)。

圖1Keratograph5M進(jìn)行干眼相關(guān)檢查A：淚河高度，可以觀察到淚河的連續(xù)狀態(tài)，精確測量，評估淚液分泌量；B：非侵入性淚膜破裂時間測定：左側(cè)圖是記錄的淚膜動態(tài)分布圖像，右側(cè)圖顯示的是淚膜分區(qū)域破裂的先后順序，紅色是最先破裂的地方，然后是橙色，接著是黃色，最后破裂的是綠色的區(qū)域，右下顯示NI-BUTf及NI-BUTave時間；C：瞼板腺照相：圖中顯示上下瞼板腺均有腺體缺失≤1/3，計(jì)總分2分；D：脂質(zhì)層觀察：脂質(zhì)層清晰，色彩豐富，結(jié)構(gòu)均勻，涂布均勻，為厚脂質(zhì)層；E：眼紅分析：運(yùn)用儀器自帶的R-scan軟件，計(jì)算瞼裂區(qū)充血血管與剩余結(jié)膜區(qū)域的百分比，并自動分級評分。

1對象和方法

1.1對象選取2017-06/11在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院眼科行雙眼LASIK手術(shù)矯正近視的患者60例120眼。根據(jù)受術(shù)者要求分兩組，分別是FS-LASIK組、傳統(tǒng)LASIK組，其中接受FS-LASIK手術(shù)30例60眼，其中男13例26眼，女17例34眼，年齡18～38(平均26.93±5.75)歲，等效球鏡度數(shù)-5.58±2.65D。傳統(tǒng)LASIK手術(shù)30例60眼，其中男14例28眼，女16例32眼，年齡18～42(平均27.00±7.18)歲，等效球鏡度數(shù)-5.97±2.11D。納入標(biāo)準(zhǔn)：有6mo完整隨訪記錄，年滿18周歲，硬性角膜接觸鏡配戴者停戴1mo以上，軟性角膜接觸鏡配戴者停戴2wk以上，2a內(nèi)屈光度穩(wěn)定(增長≤0.5D)，術(shù)前各項(xiàng)干眼參數(shù)檢查均正常，術(shù)前檢查除屈光不正外無其他眼部疾病，瞼板腺功能正常，無眼部外傷、手術(shù)史，無全身免疫性疾病，無眼部長期用藥史，非瘢痕體質(zhì)。兩組性別比例、年齡、等效球鏡度數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會論證和同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀。術(shù)前3d眼局部使用左氧氟沙星滴眼液(4次/d)，手術(shù)當(dāng)日生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，術(shù)前15min 4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉(5min 1次，共3次)，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，傳統(tǒng)LASIK組和飛秒組分別采用Moria M2自動微型角膜板層刀和鷹視飛秒激光制瓣，角膜瓣蒂均位于12∶00，傳統(tǒng)組角膜瓣直徑8.5mm，角膜瓣厚度90μm，飛秒組角膜瓣直徑8.0mm，設(shè)定瓣厚度100μm，瓣緣角度為90度，掀開角膜瓣后兩組均使用鷹視Allegretto準(zhǔn)分子激光切削基質(zhì)。

1.2.2檢查方法術(shù)前和術(shù)后1wk，1、3、6mo進(jìn)行常規(guī)檢查和干眼相關(guān)檢查并完成眼表疾病指數(shù)(OSDI)問卷。每一位患者均進(jìn)行以下順序的觀察與評估：眼表疾病指數(shù)(OSDI)問卷、眼科常規(guī)檢查、Keratograph眼表綜合分析儀檢查(圖1)。常規(guī)檢查包括裸眼視力、驗(yàn)光、角膜透明度、角膜瓣情況。干眼相關(guān)檢查，由同一技師使用眼表綜合分析儀進(jìn)行包括淚河高度(tear meniscus hight，TMH)、非侵入性淚膜破裂時間(noninvasive tear film break-up time，NI-BUT)，包括首次非侵入性淚膜破裂時間(first noninvasive tear film break-up time，NI-BUTf)和平均非侵入性淚膜破裂時間(average noninvasive tear film break-up time，NI-BUTave)、瞼板腺評分、脂質(zhì)層評級、眼紅分析。

組別眼數(shù)術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo傳統(tǒng)組600.04±0.140.00±0.170.04±0.180.10±0.55飛秒組600.00±0.150.00±0.140.02±0.240.06±0.27 tP0.8780.3831.7720.6521.4020.1521.5780.120

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo傳統(tǒng)組600.21±0.080.15±0.050.17±0.060.20±0.100.22±0.09飛秒組600.22±0.090.16±0.030.15±0.080.23±0.070.21±0.08tP-0.0960.840-0.0990.8340.0650.9480.1130.7210.0880.921

1.2.3術(shù)后用藥兩組患者術(shù)后均給予妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次，持續(xù)1wk后改用1g/L氟米龍滴眼液每天4次，每周遞減1次，持續(xù)1mo。玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每天4次，持續(xù)1mo。

瞼板腺評分：0分：瞼板腺無缺失；1分：瞼板腺缺失≤1/3；2分：瞼板腺缺失>1/3且≤2/3；3分：瞼板腺缺失>2/3。記錄上、下眼瞼評分之和(0～6分)，分?jǐn)?shù)越高，表示瞼板腺越差。通過色彩豐富度和結(jié)構(gòu)清晰度將脂質(zhì)層厚度分為三個級別：1級、2級和3級，即薄、正常、厚。正常脂質(zhì)層特點(diǎn)：色彩豐富，脂質(zhì)層清晰；薄脂質(zhì)層的特點(diǎn)：色彩灰暗，脂質(zhì)層較為模糊；厚脂質(zhì)層的特點(diǎn)：色彩十分豐富，脂質(zhì)層高度清晰。

2結(jié)果

2.1視力及角膜情況術(shù)后1wk，1、3、6mo患者裸眼視力隨訪檢查結(jié)果見表1，兩組間各隨訪時間裸眼視力情況相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.506,P=0.378)，兩組術(shù)后不同隨訪時間裸眼視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后各個觀察時間點(diǎn)兩組角膜透明，角膜瓣位置良好。

2.2眼表疾病指數(shù)問卷評分兩組術(shù)前及術(shù)后各時間點(diǎn)眼表疾病指數(shù)(OSDI)評分見表2，傳統(tǒng)LASIK組與飛秒激光組之間OSDI評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=29.736,P<0.01)，兩組不同隨訪時間OSDI評分差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)前平均得分飛秒組為12.16±7.88分，傳統(tǒng)組為11.34±6.82分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.199，P=0.393)。術(shù)后1wk，飛秒組平均得分為20.13±5.76分，傳統(tǒng)組為26.87±7.46分，飛秒激光組與傳統(tǒng)組均顯著高于術(shù)前水平(t=-11.074、-8.974，均P<0.01)，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.352，P=0.013)。OSDI評分術(shù)后1mo兩組均恢復(fù)到術(shù)前水平(飛秒組：t=-1.822，P=0.073；傳統(tǒng)組：t=-1.253，P=0.066)。術(shù)后3、6mo兩組與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(飛秒組：t=-0.293，P=0.771；t=-0.135，P=0.893；傳統(tǒng)組：t=-0.369，P=0.796；t=-0.154，P=0.823)。

2.3 Keratograph干眼檢查結(jié)果比較

2.3.1淚河高度術(shù)前和術(shù)后各時間點(diǎn)淚河高度結(jié)果見表3，兩組之間淚河高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.974,P=0.103)，不同隨訪時間淚河高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組術(shù)前淚河高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1wk，1mo淚河高度均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(飛秒組：t=16.317、18.257，均P<0.01；傳統(tǒng)組：t=17.219、19.214，均P<0.01)，術(shù)后3、6mo逐漸恢復(fù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(飛秒組：t=-1.681，P=0.078；t=-1.537，P=0.098；傳統(tǒng)組：t=-1.732，P=0.069；t=-1.643，P=0.087)。

2.3.2非侵入性淚膜破裂時間術(shù)前和術(shù)后各時間點(diǎn)非侵入性淚膜破裂時間(包括NI-BUTf和NI-BUTave)，見表4、5，兩組NI-BUTf、NI-BUTave差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2945.178、1769.142,均P<0.01)，兩組不同隨訪時間NI-BUTf、NI-BUTave差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組術(shù)前NI-BUTf、NI-BUTave無明顯差異(t=1.178，P=0.087；t=1.235，P=0.091)。傳統(tǒng)組術(shù)后1wk，1、3moNI-BUTf、NI-BUTave均比術(shù)前縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(NI-BUTf：t=20.685，P<0.01；t=18.376，P<0.01；t=9.546，P=0.003；NI-BUTave：t=19.175，P<0.01；t=12.457，P<0.01；t=8.975，P=0.003)，但在手術(shù)后6mo NI-BUTf、NI-BUTave恢復(fù)至術(shù)前水平(t=-0.884，P=0.624；t=-0.598，P=0.552)。飛秒激光組術(shù)后1wk，1mo NI-BUTf、NI-BUTave均比術(shù)前縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(NI-BUTf：t=15.316、13.428，均P<0.01；NI-BUTave：t=14.376、11.258，均P<0.01)，但在手術(shù)后3mo恢復(fù)至術(shù)前水平(NI-BUTf：t=-0.925，P=0.302；NI-BUTave：t=-0.524，P=0.594)。術(shù)后3mo，飛秒激光組和傳統(tǒng)組NI-BUTf、NI-BUTave差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003、<0.01)，特別是飛秒激光治療組平均淚膜破裂時間明顯高于傳統(tǒng)組。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo術(shù)后6mo傳統(tǒng)組607.72±3.084.21±2.684.45±3.145.01±2.037.89±2.98飛秒組606.75±4.164.68±3.055.36±4.226.61±3.826.55±3.96tP1.1780.087-0.8760.328-1.0240.093-2.3760.0031.3760.076

2.3.3瞼板腺評分及脂質(zhì)層評級術(shù)前和術(shù)后各時間點(diǎn)瞼板腺評分見表6，兩組之間瞼板腺評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.432,P=0.297)，不同隨訪時間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前和術(shù)后各時間點(diǎn)脂質(zhì)層評級見表7，兩組之間脂質(zhì)層評級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.954,P=0.335)，但不同隨訪時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1wk, 1mo兩組脂質(zhì)層厚度均較術(shù)前變薄，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(飛秒組：t=-2.144，P=0.039；t=-2.457，P=0.020；傳統(tǒng)組：t=-2.053，P=0.041；t=-2.698，P=0.017)，3mo以后脂質(zhì)層厚度均恢復(fù)至術(shù)前水平，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.4眼紅分析術(shù)前和術(shù)后各時間點(diǎn)眼紅評分見表8，兩組之間眼紅分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.392,P=0.257)，不同隨訪時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1wk兩組眼紅指數(shù)均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.399，P=0.022；t=2.330，P=0.024)，余時間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

角膜屈光手術(shù)通過各種途徑引起淚液分泌異常和淚膜不穩(wěn)定，造成部分患者發(fā)生干眼，成為影響患者術(shù)后滿意度的主要因素[6]。目前臨床上有淚液分泌試驗(yàn)、熒光素淚膜破裂時間等，屬于侵入性檢查，需要使用熒光素鈉溶液，需要操作者主觀判斷，所以準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較差，而Keratograph眼表綜合分析儀是一種非侵入性的眼表綜合分析儀,利用角膜地形圖儀檢查原理，可快速、精確地計(jì)算并評價淚膜的穩(wěn)定性及淚液分泌功能，提供了包括淚河高度、淚膜破裂時間、眼紅分析、脂質(zhì)層觀察、瞼板腺照相的全面干眼檢查。目前已有相關(guān)研究顯示[7-8]，Keratograph眼表綜合分析儀在干眼診斷方面有較高的應(yīng)用價值，相比傳統(tǒng)的檢查方法,Keratograph的檢查更為舒適,檢查結(jié)果更為客觀,受檢者的依從性更好。我們在研究中也發(fā)現(xiàn)，使用Keratograph眼表綜合分析儀患者配合度好，舒適性高，重測信度好，滿意度高。

LASIK手術(shù)是目前常用的角膜屈光手術(shù)，是通過角膜的切削來改變眼的屈光狀態(tài)，以達(dá)到矯治屈光不正的目的。傳統(tǒng)LASIK手術(shù)是利用角膜板層刀來制作厚度介于90～110μm角膜瓣，飛秒激光LASIK則是利用飛秒脈沖在角膜層間制作90～100μm角膜瓣，采用飛秒激光制作角膜瓣的LASIK手術(shù)目前已在全世界廣泛開展。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，飛秒LASIK術(shù)后干眼發(fā)病率為8%，板層刀做角膜瓣LASIK手術(shù)后干眼發(fā)病率為46%，也有一些研究指出[10]，飛秒激光在術(shù)中的安全程度，術(shù)后的視覺質(zhì)量及并發(fā)癥上與機(jī)械刀無明顯區(qū)別。我們的研究顯示，飛秒LASIK較傳統(tǒng)LASIK在干眼癥狀方面具有一定的優(yōu)勢，究其原因[11-12]可能有：(1)角膜瓣的直徑、厚度可以精確控制，邊緣整齊，減少了術(shù)后角膜瓣錯位的發(fā)生率，恢復(fù)更快；(2)術(shù)中游離瓣、鈕扣瓣等并發(fā)癥明顯減少，安全性好；(3)避免了因使用角膜板層刀可能導(dǎo)致的金屬碎屑?xì)埩舻葐栴}。

既往研究已顯示[13]，無論傳統(tǒng)LASIK手術(shù)還是飛秒激光LASIK手術(shù)，術(shù)后干眼的主要原因是大量神經(jīng)纖維在角膜瓣制作過程中被切斷，激光消融角膜基質(zhì)時也損傷了走行于基質(zhì)的神經(jīng)末梢，這使得角膜敏感性下降，反射性淚液分泌量下降，同時，反射性瞬目的頻率也減少，影響淚膜分布，增加淚液蒸發(fā)。徐婧等[14]對LASIK術(shù)后早期角膜瓣切緣處上皮下神經(jīng)修復(fù)速度的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3mo左右飛秒組的神經(jīng)再生速度評分優(yōu)于傳統(tǒng)LASIK組，同時飛秒組的淚膜破裂時間也高于傳統(tǒng)LASIK組，這與本研究的結(jié)果一致。另外，術(shù)中負(fù)壓吸引固定眼球，造成了球結(jié)膜杯狀細(xì)胞損傷以及術(shù)中、術(shù)后藥物的使用均會導(dǎo)致干眼[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，飛秒激光與傳統(tǒng)組在組間及組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后各時間點(diǎn)瞼板腺評分無明顯差別，這表明LASIK手術(shù)對瞼板腺無明顯不良影響。而術(shù)后1wk，1mo的脂質(zhì)層厚度較術(shù)前明顯變薄，我們分析，脂質(zhì)層厚度的減少可能與下列因素有關(guān)：(1)手術(shù)過程中損傷了上皮表面的微絨毛和微皺襞，改變了角膜的規(guī)則性，導(dǎo)致脂質(zhì)層分布不均和附著力降低；(2)LASIK手術(shù)切斷了角膜部分神經(jīng)纖維，使得角膜知覺減退，瞬目減少，瞼板腺排出脂質(zhì)減少。本研究中，術(shù)后兩組患者均獲得滿意視力，早期干眼、眼紅癥狀較術(shù)前明顯，隨著時間延長，癥狀逐漸減輕，術(shù)后1mo患者不適癥狀已基本消失，說明LASIK手術(shù)具有效果好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)。

綜上所述，無論飛秒激光制瓣LASIK還是傳統(tǒng)LASIK術(shù)都可影響淚膜的穩(wěn)定性，引起干眼癥狀，影響程度隨術(shù)后時間逐漸減弱，但飛秒制瓣能更快恢復(fù)至術(shù)前水平。Keratograph較傳統(tǒng)的干眼檢查更舒適，結(jié)果更客觀，對眼表功能的評估更加完善，在干眼診治和角膜屈光性手術(shù)等領(lǐng)域有很好的應(yīng)用前景。