葉曉丹　莫燕虹　林姍姍

[摘要]目的 研究無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生聯(lián)合會(huì)陰阻滯麻醉對(duì)自然分娩的臨床價(jià)值，為產(chǎn)婦分娩的方式選取提供參考。方法 隨機(jī)選擇2017年6月～2018年6月我院接收的4803例產(chǎn)婦，按隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)的方式生產(chǎn)，于宮口開(kāi)全后平臥位，用常規(guī)的保護(hù)會(huì)陰方法接產(chǎn);觀察組采取無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生配合會(huì)陰阻滯麻醉的方法生產(chǎn)。比較兩組的產(chǎn)程、出血量、產(chǎn)婦會(huì)陰和新生兒的情況等，統(tǒng)計(jì)觀察組體位的選取種類。結(jié)果兩組第一產(chǎn)程和出血量相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組的第二產(chǎn)程明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組新生兒Apgar評(píng)分要優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組的會(huì)陰疼痛、會(huì)陰側(cè)切者比例較少，而會(huì)陰完整、I度撕裂者的比例較多，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組均無(wú)會(huì)陰III度撕裂傷，在會(huì)陰II度撕裂傷的比例上也相近（P>0.05）。觀察組采取半坐位1123例（46.8%），側(cè)臥位641例（26.7%），中途有體位更換480例（20.0%），站位31例（1.3%），蹲位127例（5.3%）。結(jié)論 對(duì)足月單胎行自然分娩的產(chǎn)婦，無(wú)保護(hù)的會(huì)陰接生聯(lián)合會(huì)陰阻滯麻醉可以減少分娩不適及產(chǎn)后出血，減少會(huì)陰損傷，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]分娩;無(wú)保護(hù);會(huì)陰;第二產(chǎn)程;會(huì)陰阻滯麻醉

[中圖分類號(hào)]R714.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2019）02-100-04

目前，我國(guó)產(chǎn)婦分娩的主要體位是半臥截石位。平臥位接生和仰臥位的分娩方式會(huì)影響到子宮的血供，增加第二產(chǎn)程的時(shí)間[1]。有研究認(rèn)為平臥位分娩容易引起胎兒的宮內(nèi)缺氧，影響到胎先露的下降，增加了難產(chǎn)以及會(huì)陰側(cè)切等風(fēng)險(xiǎn)[2]。會(huì)陰側(cè)切術(shù)這一助產(chǎn)手術(shù)是為了加快第二產(chǎn)程，從而防止產(chǎn)婦的會(huì)陰出現(xiàn)嚴(yán)重撕裂傷等。因而，盡量減少平臥位的接產(chǎn)，而采取非平臥體位的分娩方式，如半臥位、坐位、俯臥位以及蹲位等是提高分娩效果的有效途徑。會(huì)陰阻滯麻醉下的無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生則可方便胎位的旋轉(zhuǎn)、下降，提高順產(chǎn)率，減少新生兒因缺氧帶來(lái)的各種并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦則可減少其會(huì)陰疼痛、損傷等不適帶來(lái)的難產(chǎn)，減少會(huì)陰側(cè)切的概率[3]，本研究應(yīng)用該方法于產(chǎn)婦的自然分娩，取得了理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2017年6月～2018年6月分娩的4803例產(chǎn)婦，入選者均為初產(chǎn)婦，經(jīng)過(guò)超聲影像學(xué)檢查為單胎妊娠，排除有胎方位、胎心音異常，排除有經(jīng)陰道分娩的禁忌癥，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及其他高危因素者，產(chǎn)婦會(huì)陰部位無(wú)炎癥、瘢痕等可能影響會(huì)陰接生的情形。在與產(chǎn)婦和其家屬簽署了分娩的知情同意書(shū)后，按隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為觀察組與對(duì)照組，觀察組2402例，年齡20～28歲，平均（26.1±1.5）歲，孕37～42周，平均（37.98±1.20）周，對(duì)照組2401例，年齡21～29歲，平均（26.9±1.1）歲，孕37～42周，平均（39.26±1.27）周，兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)的生產(chǎn)方式，于產(chǎn)婦宮口開(kāi)全之后讓其平臥在產(chǎn)床上，采用傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰的方法對(duì)其接生。觀察組則應(yīng)用無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生配合會(huì)陰阻滯麻醉的方式生產(chǎn)，具體操作如下。待產(chǎn)婦子宮口開(kāi)全開(kāi)始行會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉。注射器抽取濃度2%的利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，H13022313）10mL，將其與生理鹽水10mL稀釋至20mL，以食指、中指進(jìn)陰道，觸到坐骨棘后取9號(hào)穿刺針，沿手指方向引導(dǎo)穿入，刺入距坐骨棘內(nèi)側(cè)約0.5cm的部位，確認(rèn)回抽無(wú)血，對(duì)其注射利多卡因5mL，一邊退針，一邊同時(shí)緩慢均勻地注射，余下的5mL利多卡因行會(huì)陰的局部浸潤(rùn)麻醉，應(yīng)用相同處理對(duì)側(cè)。采用的無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生大致操作為：產(chǎn)婦取非平臥位，待宮口開(kāi)全后變?yōu)榘肱P位。在胎頭撥露約2～3cm時(shí)，準(zhǔn)備接生，當(dāng)產(chǎn)婦的會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)注意減緩胎頭的娩出速率，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，引導(dǎo)其配合呼吸，將胎兒緩慢娩出。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄好產(chǎn)婦的產(chǎn)程用時(shí)、出血量，比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后的會(huì)陰狀況、體位選擇情況等。新生兒的Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用新生兒學(xué)》。產(chǎn)婦的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照五指疼痛評(píng)分法，以拇指代表無(wú)法忍受的疼痛，計(jì)5分;示指代表劇烈疼痛，計(jì)4分;中指代表明顯的疼痛，計(jì)3分;環(huán)指代表輕度疼痛，計(jì)2分;小指代表稍微的不適，計(jì)1分[4]。會(huì)陰撕裂的程度分為三度[5]，其中I度撕裂傷表現(xiàn)為產(chǎn)婦會(huì)陰部的表皮與陰道黏膜的輕微裂傷，但未傷及肌肉層;II度撕裂傷表現(xiàn)為撕裂傷已至?xí)幤つw、陰道黏膜的肌肉層和陰道后壁黏膜;III度撕裂傷較為嚴(yán)重，傷口向下擴(kuò)展，有肛門外括約肌的斷裂，更有陰道、肛門及直腸貫通，直腸外露等情形。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本臨床統(tǒng)計(jì)所獲得的數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS18.0的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組母嬰情況比較

兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而觀察組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組的新生兒平均體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組產(chǎn)婦的新生兒Apgar評(píng)分要優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 觀察組產(chǎn)婦體位的選擇情況

觀察組沒(méi)有行平臥位分娩的產(chǎn)婦，其中采取半坐體位者1123例（46.8%），取側(cè)臥位者641例自然分娩（26.7%），中途有體位更換者480例（20.0%），取站位者31例（1.3%），取蹲位者127例（5.3%）。

2.3 兩組產(chǎn)婦疼痛情況比較

觀察組產(chǎn)婦疼痛評(píng)分在1～2分的比例要顯著多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而在3分的比例為6.0%，要明顯少于對(duì)照組的19.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)無(wú)法忍受的疼痛;觀察組無(wú)4分者，而對(duì)照組有2.5%的產(chǎn)婦為劇烈疼痛者。因而觀察組產(chǎn)婦的疼痛情況要顯著輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰狀況比較

觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切的比例較低，而會(huì)陰完整者、I度撕裂的比例較高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未發(fā)生會(huì)陰的III度撕裂傷。兩組在會(huì)陰II度撕裂傷的發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

自然分娩的產(chǎn)婦在生產(chǎn)過(guò)程中，新生兒可以受到產(chǎn)道的擠壓，因而其肺部可以得到良好的發(fā)育[6]。產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)也較為迅速，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量較剖宮產(chǎn)者更好[7]。比較分析不同的分娩體位的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)產(chǎn)婦的自身實(shí)際，選擇合適的分娩方式十分重要。有研究認(rèn)為[8]，蹲位聯(lián)合半臥的體位更符合生理解剖，可以降低產(chǎn)婦的難產(chǎn)率，縮短第二產(chǎn)程[9]。孕晚期的女性骨盆傾斜在55～60°之間[10]，合適的體位可以幫助產(chǎn)軸、胎軸方向一致，提高胎兒在產(chǎn)道中的順應(yīng)性，降低分娩的阻力[11]。而仰臥位的分娩使骨盆可動(dòng)性受限制，重力的正性作用也減少了，最終延長(zhǎng)了產(chǎn)程[12]。

本研究中，觀察組的第二產(chǎn)程有了明顯的縮短，與之相符。產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)的體位也會(huì)影響到胎兒的血氧分壓和動(dòng)脈血壓[13]。取仰臥位者，其胎兒發(fā)生低血壓綜合征、血氧分壓下降的幾率上升，而取側(cè)臥位者[14]，這一情況可以好轉(zhuǎn)。平臥位分娩時(shí)，產(chǎn)婦的腰椎曲度增加，妊娠子宮壓迫下腔靜脈、髂動(dòng)脈，影響到腹主動(dòng)脈[15]，使得子宮血流變少，下腔靜脈回流受阻，回心血量降低[16]，增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究觀察組未出現(xiàn)新生兒窒息的情況，而對(duì)照組的2例經(jīng)處理平安出院。因而在正常生產(chǎn)中，需盡量避免平臥位。本研究中，產(chǎn)婦在胎頭撥露后體位轉(zhuǎn)變?yōu)榘肱P位，行無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生輔以會(huì)陰阻滯麻醉，可減少會(huì)陰損傷的程度。例如觀察組會(huì)陰I度撕裂的比例超過(guò)了60%，而對(duì)照組僅為40%左右，觀察組會(huì)陰完整的例數(shù)也比對(duì)照組高出數(shù)倍，且會(huì)陰側(cè)切、疼痛的比例均較少。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生可降低會(huì)陰的壓迫程度，聯(lián)合助產(chǎn)士的指導(dǎo)，使會(huì)陰周圍肌肉組織放松，達(dá)到降低分娩損傷的目的。剖宮產(chǎn)增加了產(chǎn)婦遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生聯(lián)合會(huì)陰阻滯麻醉用于自然分娩可使會(huì)陰肌肉松弛，減少分娩時(shí)的不適感，有利于會(huì)陰的充分?jǐn)U張，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰的保護(hù)，降低會(huì)陰II、III度裂傷發(fā)生率，減輕疼痛等，體現(xiàn)出分娩的人性化，值得臨床推廣應(yīng)用。

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