張惠

[摘要]目的 比較主灶切開對口引流方法與切開掛線方法治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效。方法 臨床選擇2016年1月～2017年12月在我科住院的復(fù)雜性肛瘺患者46例，根據(jù)患者意愿和隨機(jī)對照法分成實(shí)驗(yàn)組（n=25）和對照組（n=21），實(shí)驗(yàn)組采用主灶切開對口引流方法治療，對照組采用切開掛線方法治療，比較兩組近期療效、愈合時間、疼痛時間、復(fù)發(fā)率及后遺癥的發(fā)生情況。結(jié)果兩組近期療效相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、疼痛時間、復(fù)發(fā)率、后遺癥的發(fā)生情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 主灶切開對口引流法與切開掛線法治療復(fù)雜性肛瘺的療效相近，其損傷小愈合快，并能保持肛管形態(tài)和肛門括約肌功能，減少復(fù)發(fā)和后遺癥的出現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞]復(fù)雜性肛瘺;主灶切開;對口引流;掛線

[中圖分類號]R657.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）02-204-04

復(fù)雜性肛瘺是指有2個或2個以上內(nèi)口或外口，有2條以上瘺管或有支管、盲管的肛瘺，是肛腸科常見疾病[1-2]。復(fù)雜性肛瘺的治療是結(jié)直腸外科或肛腸科疾病治療中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，其手術(shù)方法多而繁雜[3-7]。當(dāng)前，傳統(tǒng)治療方法仍無法避免損害肛門功能，并且有一定的復(fù)發(fā)率，不再過分強(qiáng)調(diào)治愈，而更加注重肛門功能、形態(tài)、精細(xì)感覺、生活質(zhì)量等已成為治療的共識[1]。掛線療法經(jīng)過不斷的改良和發(fā)展，是治療復(fù)雜性肛瘺的有力手段，但是仍然有不少患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或輕-中度肛門失禁[1，8]。主灶切開引流法為我國安阿玥教授率先采用的手術(shù)方法，適合于感染較大的馬蹄形膿腫或感染范圍較大的坐骨直腸窩膿腫[9-11]。為探討復(fù)雜性肛瘺手術(shù)方法的合理選擇這一問題，我科應(yīng)用主灶切開對口引流方法和傳統(tǒng)掛線方法分別治療復(fù)雜性肛瘺25例和21例，對比觀察兩組結(jié)果，發(fā)現(xiàn)主灶切開對口引流法較切開掛線法的療效更加滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月～2017年12月在我科住院治療的復(fù)雜性肛瘺患者46例，根據(jù)患者意愿和隨機(jī)對照法分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組25例，男18例，女7例，平均年齡（40.4±7.9）歲，采用主灶切開對口引流方法治療;對照組21例，男13例，女8例，平均年齡（38.9±8.0）歲，采用掛線方法治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1975年全國肛腸外科會議制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)雜性肛瘺是指有2個以上外口;有2個以上管道與內(nèi)口相連或并有支管空腔，其主管通過外括約肌深層以上;侵犯恥骨直腸肌或肛提肌以上者[6]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡在18歲以上，65歲以下，符合復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者本人同意該治療方式者，并簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心腦血管疾病、糖尿病、血液病以及其它嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及不適宜手術(shù)者，妊娠及哺乳期者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)組采用主灶切開對口引流方法進(jìn)行治療[11]。參考術(shù)前B超檢查定位，使用探針從肛瘺外口進(jìn)入，無阻力情況下探查了解瘺管走行和主管位置深淺，在對應(yīng)的肛緣作一梭形切口，長度由瘺管位置深淺決定，電刀切開切口內(nèi)皮膚及皮下組織，內(nèi)口方向鈍性分離，直至瘺管。左手食指進(jìn)入直腸，右手使用探針順瘺管探查，從內(nèi)口探出，將探針勾出肛門處，確定瘺管涉及的括約肌的范圍，用探針作為引導(dǎo)，電刀逐層切開探針勾起的組織并切除管壁。在肛瘺外口沿支管處做梭形切口，近端不超肛緣，切除切口內(nèi)增生的組織，擴(kuò)大外口，達(dá)到引流目的。搔刮支管管壁，使主管、支管相通連，將有卵圓孔的乳膠引流管置于支管內(nèi)并達(dá)主管切口，縫扎固定引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素5d，囑患者24h后排便，便后用雙氧水和碘伏通過引流管反復(fù)沖洗，沖除壞死組織及分泌物，3～7d后撤去引流管，改用油紗條代替引流。主、支管引流紗條的深度逐日遞減，直至痊愈。

1.2.2對照組采用切開掛線方法治療[2，12-13]。在肛瘺外口行放射狀切口，切口沿肛門外括約肌的外側(cè)向外延長，切口長度以瘺道深淺而定，達(dá)到充分引流為目的。內(nèi)口兩側(cè)黏膜用電刀切開，徹底清除感染壞死組織。沿瘺管穿過肛直肌環(huán)內(nèi)口的括約肌，使用無菌手套的橡皮筋行掛線，松緊適宜。若內(nèi)口在6點(diǎn)位，后側(cè)齒線處使用探針尋找內(nèi)口或可疑肛竇，與后側(cè)一起切開。用止血鉗使瘺道主管及支管分開，食指輕松出入為宜，刮匙清除壞死及肉芽組織，并用1cm寬的橡皮引流條懸掛，用油紗條填塞各管腔壓迫止血，棉紗加壓包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素5d，囑患者24h后排便，便后用0.1%高錳酸鉀水清洗，常規(guī)換藥直至痊愈。

1.3觀察指標(biāo)

（1）近期療效（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈）[14];（2）復(fù)發(fā)情況;（3）創(chuàng)面愈合時間;（4）局部疼痛時間;（5）隨診1年的后遺癥發(fā)生情況（肛門潮濕、肛門部分失禁、肛門變形）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，

采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組近期療效比較

兩組的近期總體治愈率為86.96%，總體好轉(zhuǎn)率為8.70%。兩組間的近期療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后隨訪1年有4例復(fù)發(fā)，均發(fā)生在對照組，組內(nèi)復(fù)發(fā)率為19.05%，與實(shí)驗(yàn)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組疼痛和愈合時間比較

實(shí)驗(yàn)組的疼痛時間和愈合時間分別為：（9.56±1.64）d和（22.52±4.17）d，少于對照組所用時間（12.76±2.19）d、（25.52±3.98）d，組間比較其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組后遺癥發(fā)生情況比較

兩組共有16例（34.78%）發(fā)生后遺癥，肛門潮濕和肛門變形分別發(fā)生6例（13.04%），發(fā)生在實(shí)驗(yàn)組的各占1例（4.00%），而對照組則各占5例（23.81%）;肛門部分失禁共發(fā)生4例（8.70%），均在對照組（19.05%）;實(shí)驗(yàn)組發(fā)生后遺癥的情況（2例，8.00%）明顯低于對照組（14例，66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

復(fù)雜性肛瘺的治療是結(jié)直腸外科或肛腸科疾病治療中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，手術(shù)方法多而繁雜[3-7]。掛線療法經(jīng)過不斷的改良和發(fā)展，是治療復(fù)雜性肛瘺的有力手段，但是仍然有不少患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或輕-中度肛門失禁[1，8]。主灶切開引流法為我國安阿玥教授率先采用的手術(shù)方法，適合于感染較大的馬蹄形膿腫或感染范圍較大的坐骨直腸窩膿腫[9-11]。我科應(yīng)用主灶切開對口引流方法和傳統(tǒng)掛線方法分別治療復(fù)雜性肛瘺25例和21例，對比觀察兩組結(jié)果，發(fā)現(xiàn)主灶切開對口引流法較切開掛線法的療效更加滿意。目前臨床上認(rèn)為找到并切除內(nèi)口及附近的肛腺，是治愈肛瘺、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，但并非所有肛瘺患者都能找到內(nèi)口，尤其高位復(fù)雜性肛瘺。瘺管處理不當(dāng)和盲管的遺漏是導(dǎo)致肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，且在主、支管的盲管遺漏中，以支管的盲管遺漏為常見。不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，會因暴露不充分而遺留腐敗壞死組織和盲管。因皮膚的生長特性決定了外口常會過早縮小或閉合，從而使瘺管未得到充分引流就成假性愈合，此種因素亦占導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)因素的很高比例，而出現(xiàn)這種問題之后，即使再次撐開外口也很難獲得充分引流，須在術(shù)后換藥環(huán)節(jié)上引起重視，避免假性愈合的發(fā)生[9，15]。

切開掛線術(shù)具有操作簡便、肛門括約肌破壞小等特點(diǎn)，但因?yàn)榻M織在橡皮筋的長期緊扎下慢性斷開、壞死、纖維化直至愈合，其愈合時間往往較長，且患者疼痛較重，并伴有強(qiáng)烈的異物刺激感[16]。相對而言，主輔切開對口引流術(shù)避免過多損傷肛門括約肌，不致影響肛門功能，有助于生長，支管外口與主灶切口之間形成對口引流，有利于徹底清除壞死組織，同時又能減壓使支管切口加速生長，減少皮膚的損傷和對創(chuàng)面刺激從而減輕了術(shù)后疼痛，縮短療程[3，17]。切口深度主要由瘺管涉及括約肌范圍決定，而切口位置由瘺管走形決定[18-19]。主輔切口交通支應(yīng)在原瘺管管腔的基礎(chǔ)上擴(kuò)創(chuàng)而成，盡量剪開纖維化的間隔，破壞管壁組織，使其術(shù)后容易塌陷閉合，從而縮短愈合時間。

傳統(tǒng)的掛線法較一次直接切開在一定程度上減少了肛門失禁等后遺癥的發(fā)生，但其皮筋緊扎下的局部纖維化愈合使疤痕范圍大，疤痕溝深，破壞了局部原有形態(tài)仍會出現(xiàn)肛門變形，造成不同程度的氣、液失禁[4]。切開引流法根據(jù)肛周結(jié)締組織分布和皮膚紋理走向設(shè)計(jì)放射狀切口走行，減輕了對肛門括約肌的損傷，術(shù)后瘢痕最小，避免肛門畸形，盡可能保證肛門外形美觀對稱。選擇最接近內(nèi)口的肛緣行切口切開主灶，避免了對括約肌的斜形切斷，減輕了對肛門括約肌的損傷;在作梭形切口[20]的時候盡量遵循“內(nèi)小外大”原則，即越靠近肛門，切口就越淺越細(xì)，而向外延長則可適當(dāng)放寬加深，從而大大減少了術(shù)后肛門滲液和失禁等后遺癥的發(fā)生[17，21-22]。

主灶切開對口引流法與切開掛線法治療復(fù)雜性肛瘺的療效相近，在治療復(fù)雜肛瘺術(shù)式中操作簡便實(shí)用，恢復(fù)快且復(fù)發(fā)率低，減少了對肛門括約肌功能的損傷，保護(hù)了肛門形態(tài)和自制功能，并且患者痛苦小，對其造成的心理傷害小，值得借鑒推廣。

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