韋健　黃冀　林強(qiáng)禎

[摘要]目的 對(duì)比研究專(zhuān)家型髓內(nèi)釘與脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定在微創(chuàng)治療脛骨中下段骨折中的臨床療效，找出一種治療脛骨中下段骨折操作簡(jiǎn)單、效果良好的術(shù)式。方法 選取我院收治的脛骨中下段骨折患者76例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為髓內(nèi)釘組和鎖定鋼板組，髓內(nèi)釘組（n=38例）采取專(zhuān)家型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，鎖定鋼板組（n=38例）采取脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，兩組均采用閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定，所有患者術(shù)后獲得11～13個(gè)月隨訪（平均11.5個(gè)月），比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果兩組均用止血帶阻斷患肢血流，兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），髓內(nèi)釘組術(shù)中C臂透視次數(shù)多于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于鎖定鋼板組，髓內(nèi)釘組的術(shù)后負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 脛骨遠(yuǎn)端骨折可選用專(zhuān)家型髓內(nèi)釘以及鎖定鋼板治療，均可獲得令人滿意的治療效果，醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況選擇。

[關(guān)鍵詞]脛骨中下段骨折;專(zhuān)家型髓內(nèi)釘;解剖鎖定鋼板內(nèi)固定

[中圖分類(lèi)號(hào)]R687.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2019）02-235-03

脛骨中下段骨折時(shí)常因外傷而發(fā)生，由于位置特殊，骨折愈合較為困難，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，屬于難治性骨折之一[1]，一般推薦采用手術(shù)治療，而手術(shù)治療需要選擇適宜于患者的內(nèi)固定材料，目前可用于脛骨中下段骨折的內(nèi)固定材料較多，髓內(nèi)釘和鎖定鋼板均是較為有效的內(nèi)固定材料[2]，探討兩者的有效性可供醫(yī)師參考，做出更有利于患者的選擇，本研究對(duì)專(zhuān)家型髓內(nèi)釘和脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板治療脛骨中下段骨折的臨床效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)患者愿意接受手術(shù)治療，年齡24～54歲，受傷前肢體活動(dòng)正常，單側(cè)脛骨中下段骨折，且未累及踝關(guān)節(jié)。

1.1.2病歷采集我院自2015年6月1日～2017年7月31日收治的脛骨中下段骨折患者76例，其中閉合性骨折46例，1度開(kāi)放性骨折30例，受傷至手術(shù)時(shí)間1～4d，平均2.5d。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，髓內(nèi)釘組38例，其中男24例，女14例，年齡24～52歲，平均（40.1±2.4）歲;骨折分型：A1型患者9例，A2型患者6例，A3型患者7例，C1型患者9例，C2型患者5例，C3型患者2例;鎖定鋼板組38例，其中男25例，女13例，年齡25～54歲，平均（39.7±2.7）歲;骨折分型：A1型患者5例，A2型患者7例，A3型患者10例，C1型患者12例，C2型患者3例，C3型患者1例;兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1髓內(nèi)釘組采取專(zhuān)家型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，在患肢大腿上段予止血帶阻斷下肢血流，在髕韌帶內(nèi)側(cè)做縱切口，長(zhǎng)約2～3cm，牽引髕韌帶直至外側(cè)，充分暴露脛骨平臺(tái)前側(cè)，在脛骨平臺(tái)前方用開(kāi)路器開(kāi)口，采取牽引閉合法復(fù)位骨折端后，插入導(dǎo)針，通過(guò)C臂X線機(jī)引導(dǎo)，注意導(dǎo)針插入深度及方向，并進(jìn)行擴(kuò)髓，植入適合的專(zhuān)家型髓內(nèi)釘（遠(yuǎn)骨折端可在冠狀位和矢狀位各打入2枚鎖釘共打入4枚鎖釘，近端可打入2～4枚鎖釘），由于脛骨遠(yuǎn)端髓腔較大，為避免置入主釘后骨折端成角畸形，可先在骨折遠(yuǎn)端靠近骨折處打入阻擋釘后再置入主釘。1.2.2鎖定鋼板組采取脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，在患肢大腿上段予止血帶阻斷下肢血流，先牽引復(fù)位骨折端、予克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。在C臂X線機(jī)的觀察下，復(fù)位滿意后在內(nèi)踝上方做切口（長(zhǎng)約3～4cm），分離至骨膜，插入骨膜剝離子沿著脛骨內(nèi)側(cè)骨膜外向近端剝離直達(dá)骨折近端，插入合適長(zhǎng)度脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖板，采取克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，在C臂X線機(jī)的觀察下，見(jiàn)骨折端復(fù)位滿意、鋼板位置良好后，在需要擰入螺釘?shù)匿摪蹇諏?duì)應(yīng)的皮膚予尖刀去約0.5cm小切口，分離至鋼板孔后擰入套筒并鉆孔，測(cè)深后擰入合適長(zhǎng)度螺釘，關(guān)閉切口。兩組均不置入引流管。所有患者術(shù)后獲得11～13個(gè)月隨訪（平均11.5個(gè)月）。

1.3觀察指標(biāo)

臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效[3]，將優(yōu)秀率與良好率相加，計(jì)算優(yōu)良率。記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

髓內(nèi)釘組優(yōu)良率89.47%，鎖定鋼板組優(yōu)良率84.21%，兩組患者臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組手術(shù)治療效果比較

髓內(nèi)釘組患者術(shù)中透視次數(shù)多于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于鎖定鋼板組，負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥情況比較

髓內(nèi)釘并發(fā)癥率26.32%，鎖定鋼板組并發(fā)癥率23.68%，兩組患者并發(fā)癥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

脛骨下段骨折是常見(jiàn)骨折類(lèi)型，在大多數(shù)情況下，選擇手術(shù)治療，可早期活動(dòng)、功能鍛煉，避免相鄰關(guān)節(jié)僵硬。而手術(shù)效果取決于內(nèi)固定材料的選擇，可用于脛骨下段骨折治療的內(nèi)固定材料多種多樣，專(zhuān)家型髓內(nèi)釘和脛骨內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板均是新型的內(nèi)固定材料，兩者都可以微創(chuàng)置入，兩者對(duì)脛骨下段骨折的具體治療效果值得探討[4-7]。

鎖定鋼板穩(wěn)定性較好，設(shè)計(jì)合理，符合人體解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)鎖定螺釘和鋼板固定橋接角度進(jìn)行固定，無(wú)需對(duì)鋼板進(jìn)行塑形，手術(shù)時(shí)操作簡(jiǎn)單，僅需經(jīng)肌肉間和脛骨骨表面插入，對(duì)周?chē)M織影響也比較小，手術(shù)施展容易，手術(shù)時(shí)間也比較短，是一種較為理想的固定材料[8-12]。而髓內(nèi)釘是常用內(nèi)固定材料，固定脛骨中心軸，降低應(yīng)力遮擋，并且可促進(jìn)應(yīng)力傳導(dǎo)，防止骨折斷端移位旋轉(zhuǎn)，因脛骨遠(yuǎn)端髓腔變大，專(zhuān)家型髓內(nèi)釘可在兩個(gè)不同平面對(duì)骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行鎖定，相比于普通髓內(nèi)釘內(nèi)固定更加穩(wěn)定，而閉合復(fù)位骨折端更可減少手術(shù)創(chuàng)傷，和開(kāi)放復(fù)位骨折端相比，手術(shù)切口小，出血量少[13-15]。本研究結(jié)果中顯示，兩組術(shù)中指標(biāo)存在差異，解剖鋼板手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，但負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間稍長(zhǎng)，而兩組優(yōu)良率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以上結(jié)果說(shuō)明了兩者均可用于脛骨下段骨折的治療中，并且可獲得優(yōu)秀的治療效果，但手術(shù)指標(biāo)方面仍然存在細(xì)微差別，需要根據(jù)情況選擇。而并發(fā)癥的發(fā)生也是評(píng)價(jià)手術(shù)方法優(yōu)劣的重要指標(biāo)，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生受到多種因素的影響，本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但并不代表兩種術(shù)式具有相同的安全性，在目前的報(bào)道中，對(duì)兩種內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的觀察仍然較少，數(shù)據(jù)尚不足以說(shuō)明孰優(yōu)孰劣，期待更多的研究證實(shí)。

綜上所述，脛骨下段骨折需要適宜的治療方法應(yīng)對(duì)，內(nèi)固定材料的選擇對(duì)最終療效的影響較大。專(zhuān)家型髓內(nèi)釘和脛骨內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板均是治療脛骨下段骨折的有效選擇，兩者優(yōu)良率相當(dāng)，因術(shù)式不同，在手術(shù)指標(biāo)方面存在些許差別，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者情況進(jìn)行選擇。

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