文/劉子國 梁付奎 徐月偉

病案是臨床對患者診療過程的一個重要依據(jù)，同時其對教學，醫(yī)療，司法鑒定等都具有重要的意義；同時近幾年每年的就診數(shù)量都在不斷增加，傳統(tǒng)的紙質(zhì)化病案歸檔管理費時費力，且容易出現(xiàn)差錯，已經(jīng)不能很好的滿足現(xiàn)代醫(yī)療的需求；隨著近幾年網(wǎng)絡(luò)化，信息化管理的不斷應(yīng)用，趨見成熟，通過電子無紙化病歷歸檔系統(tǒng)為病案的整個流程的質(zhì)量，準確性等多方面進行較好的控制，且大大降低人工成本，縮短工作時間。本文主要研究分析電子病歷無紙化歸檔系統(tǒng)的應(yīng)用價值，研究開展回顧性分析，篩選2016年3月份-2017年4月份未開展電子病歷無紙化歸檔系統(tǒng)期間，各科室醫(yī)師120名為調(diào)查對象，現(xiàn)將相關(guān)資料整理并作如下的報道。

1 資料、方法

1.1 基本資料

本次研究開展回顧性分析，篩選2016年3月份-2017年4月份未開展電子病歷無紙化歸檔系統(tǒng)期間，各科室醫(yī)師120名為調(diào)查對象，作為參照組；同時對2017年5月份-2018年4月份開展電子病歷無紙化歸檔系統(tǒng)期間，各科室醫(yī)師127名為調(diào)查對象，作為研究組，收集兩組研究對象相關(guān)資料比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

參照組采用傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷歸檔，步驟包括醫(yī)師對病案首頁的書寫，診療過程記錄，護工病案整理，病案歸檔等；研究組為開展電子病歷無紙化歸檔系統(tǒng)，采用，北京嘉和美康信息技術(shù)有限公司提供的電子歸檔系統(tǒng)軟件，患者就診依據(jù)條形碼進行辨識，醫(yī)師通過電腦將患者的診療過程等通過文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息進行存儲，并進行歸檔管理。

1.3 觀察范圍

表1：兩組滿意度評價比較

比較兩組對病歷歸檔方法的滿意度，采用調(diào)查問卷的形式，共包括5個方面，評分滿分為50分，45分及以上為滿意，35分-44分為一般，低于35分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次數(shù)據(jù)分析采用SPSS21.0軟件，計數(shù)資料采用百分比體現(xiàn)，使用X2檢驗；統(tǒng)計結(jié)果P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組滿意度評價比較

研究組護理滿意度評價達到100.00%，與參照組92.50%的滿意度評價比較有明顯差異，P<0.05，有統(tǒng)計學意義。見表1。

3 討論

醫(yī)院接診患者的流量大，流動性強，對患者的病案的管理是對診療過程，司法鑒定，教學應(yīng)用等具有重要的作用。傳統(tǒng)的病案管理從新愛用紙質(zhì)化，首先是病案的保存問題，其次醫(yī)護人員字跡潦草，歸檔工作整理等多方面不僅需要大量的人力物力，同時在各個環(huán)節(jié)中還存在各種問題。隨著近幾年我國網(wǎng)絡(luò)化的不斷發(fā)展，醫(yī)療與科技相互連接，相互融合，電子無紙化病歷的應(yīng)用正式一個體現(xiàn)；電子病歷無紙化歸檔系統(tǒng)是患者的病歷記錄電子化，通過該系統(tǒng)可以獲得患者完整的臨床資料和數(shù)據(jù)，同時還可以進行其他功能的幫助。電子病歷系統(tǒng)主要包括電子病歷（包括患者的診療記錄、用藥醫(yī)囑、生命體征變化記錄）、精益生產(chǎn)信息系統(tǒng)、PACS 系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)等。

傳統(tǒng)的病案歸檔工作，需要進行認為的手工登記，逐項整理，最后完善，真哥哥過程需要1到2各工作日，這也造成病案送至時間無法精確；同時紙質(zhì)的病案缺乏清晰的數(shù)據(jù)管理。電子無紙化病歷的應(yīng)用，醫(yī)師可以不需要書寫病歷，有效的增加與患者溝通的時間，利于醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展；同時也大大避免書寫錯誤，書寫潦草等，有錯誤也可以及時進行修改，大大避免人力物力的浪費；而歸檔系統(tǒng)的應(yīng)用更是做到同步歸檔，工作人員可將缺項病案項目填入模塊中并通知醫(yī)師完善，完善后工作人員可在系統(tǒng)中修改病案“子狀態(tài)”，進行歸檔率統(tǒng)計時系統(tǒng)自動抓取“缺項完善時間”作為新的歸檔時間；智能化歸檔系統(tǒng)日期等各項信息更加清晰，查找按照詞條，時間等都可以方便查找，使歸檔率更加精確。

本次研究對電子無紙化病歷歸檔系統(tǒng)的應(yīng)用價值主要體現(xiàn)在電子化結(jié)構(gòu)化對病例信息共享，對病歷管理的質(zhì)量大大提高；另一方面智能化的價值體現(xiàn)，醫(yī)生在診療過程中病歷操作簡單方便，可以在與患者交流溝通中對相關(guān)資料進行查找；電子無紙化病歷對醫(yī)生的書寫質(zhì)量可以更好的規(guī)范，實現(xiàn)三級控制檢查，可以提示醫(yī)生對各項的及時的填充，大大的降低在診治的過程中產(chǎn)生的醫(yī)療差錯；智能化電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)一模版錄入，對痕跡有保留作用，各項操作均會被記錄，保證病病歷的真實性，有效性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛是對患者及院方證據(jù)的有效提供，對醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展具有重要意義。

本次研究結(jié)果中主要對醫(yī)師在系統(tǒng)的應(yīng)用滿意度進行調(diào)查，結(jié)果顯示：研究組護理滿意度評價達到100.00%，與參照組92.50%的滿意度評價比較有明顯差異，P<0.05，有統(tǒng)計學意義。充分說明電子病歷無紙化歸檔系統(tǒng)的應(yīng)用效果好，對臨床病歷的管理具有積極有效的作用，提高醫(yī)師病歷歸檔的工作效率。但是在電子病歷的應(yīng)用過程中依然存在諸多問題，如病例真實性、安全性、法律效力等問題。所以在今后的電子病歷的應(yīng)用中仍應(yīng)及時糾正，應(yīng)用中應(yīng)不斷優(yōu)化，進一步提高應(yīng)用的方便化。

綜上所述，電子病歷無紙化歸檔系統(tǒng)具有節(jié)約成本，簡化操作流程，方便存儲，查閱，病歷的真實性法律效應(yīng)大大提高等優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。