俞鋮航 鄭彬

近年來，隨著人民生活水平日益提升，全球化經(jīng)濟體系進一步加強，我國出入境人口逐年增長，醫(yī)療水平大幅度提高，寄生蟲病流行趨勢與現(xiàn)狀已于過往有了區(qū)別[1]。寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)制修訂也應(yīng)當(dāng)根據(jù)其現(xiàn)狀進行合理安排計劃，只有了解疾控機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)對于寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)的需求，才可以針對需求組織機構(gòu)、團體制修訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。本次前期調(diào)研通過層次分析法和模糊綜合評判方法，將標(biāo)準(zhǔn)制定中的各種影響因素，按照其隸屬關(guān)系，進行層層分解，建立目標(biāo)層，確定總體評價目標(biāo)；準(zhǔn)則層，把所有影響因素按寄生蟲病技術(shù)對于現(xiàn)有醫(yī)療情況的重要性、緊迫性、現(xiàn)有條件分解成一級指標(biāo)體系；子準(zhǔn)則層，將一級指標(biāo)分解成二級指標(biāo)體系。

1 擬制定建立標(biāo)準(zhǔn)的寄生蟲病技術(shù)問卷制定及發(fā)放

1.1 擬制定建立標(biāo)準(zhǔn)的寄生蟲病技術(shù)

根據(jù)多次前期調(diào)研會議與專家訪談，確定擬制定建立標(biāo)準(zhǔn)的寄生蟲病技術(shù)共25個，詳見表1。

1.2 問卷發(fā)放

發(fā)放4個省（云南、四川、江西、浙江），其中包含本次試點工作3個省份（云南、四川、江西）以及在前期調(diào)研中多次考察的浙江省，每個省份選擇省會及東、西、南、北四個地級市（州）共5個市，在5個城市各選3個縣； 對省、市、縣CDC及具備檢測能力的1個醫(yī)院回收問卷，回收并整理問卷。預(yù)計回收168份問卷，實際回收127份問卷，即采納了127個疾控（血防）或者醫(yī)療機構(gòu)的機構(gòu)問卷。

表1 擬制定建立標(biāo)準(zhǔn)的寄生蟲病技術(shù)

圖1 擬優(yōu)先制定標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系

2 層次分析法

層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）由美國著名運籌學(xué)家T.L.Saaty于20世紀(jì)70年代中期提出。其是將研究事物有關(guān)的元素分解成目標(biāo)、準(zhǔn)則、方案等層次，在此基礎(chǔ)上進行定性和定量分析的決策方法[2]，并將這些因素按照它們之間的相互關(guān)聯(lián)、互相制約隸屬關(guān)系排成從高到低的若干層次，然后用主觀評分法（Saaty標(biāo)度）對各因素兩兩之間比較重要性打分，對各因素層層排序，最后對排序結(jié)果進行分析。由于標(biāo)準(zhǔn)制修訂主要通過問卷形式存在極大的主觀性，故本文采取層次分析法，可以將復(fù)雜關(guān)系的描述形成直觀可見數(shù)據(jù)從而進行選擇。AHP應(yīng)用范圍廣泛包括經(jīng)濟分析、項目規(guī)劃、行為科學(xué)和科研管理等許多領(lǐng)域的政策分析及研究。目前該方法也可用于衛(wèi)生政策抉擇方面。

2.1 構(gòu)造層次結(jié)構(gòu)模型

本次前期調(diào)研的主要目的是通過對未制定標(biāo)準(zhǔn)但是有需求、有可行性制標(biāo)的寄生蟲病技術(shù)進行實地調(diào)研、考察，對于寄生蟲相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)針對未有標(biāo)準(zhǔn)的寄生蟲病技術(shù)的科學(xué)性、合理性及可操作性調(diào)查，及時收集各有關(guān)單位專業(yè)人員在操作過程中遇到的問題，為下一步的制訂標(biāo)準(zhǔn)工作提出建議，明確提出2018年寄生蟲標(biāo)委會將制定的寄生蟲病3～4個技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，所以目標(biāo)層是擬優(yōu)先制定寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)。

為確保擬優(yōu)先制定寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)的合理性及科學(xué)性，本文將指標(biāo)體系的準(zhǔn)則層分為重要性、緊迫性及可行性三個方面，三個方面向下分出多個子指標(biāo)以判斷該寄生蟲病技術(shù)在實際應(yīng)用中的情況。

2.1.1 重要性 二級指標(biāo)包括機構(gòu)管轄范圍內(nèi)是否流行區(qū)和檢測方法使用頻次。

2.1.2 緊迫性 二級指標(biāo)包括工作中對標(biāo)準(zhǔn)需求程度和是否參照發(fā)布目錄進行操作。

2.1.3 可行性 二級目錄包括技術(shù)成熟程度、檢測人員掌握程度以及相關(guān)檢測設(shè)備配備情況。

擬優(yōu)先制定標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系如圖1所示。

2.2 確定判斷矩陣各元素含義

判斷矩陣表示層次結(jié)構(gòu)模型中，針對上一層次某因素來說，對本層次有關(guān)元素之間相對重要性的進行比較。為了使各元素之間進行兩兩比較得到量化的判斷矩陣，參照有關(guān)科學(xué)的研究成果，引入下列的標(biāo)度指標(biāo)及含義（表2）。

表2 元素的含義

2.3 權(quán)重計算及一致性檢測

求判斷矩陣的最大特征根 λmax及對應(yīng)的特征向量，把特征向量標(biāo)準(zhǔn)化后得到權(quán)重向量 W=（W1，W2，···Wn）。

表3 三級指標(biāo)權(quán)重數(shù)值

其中，RI為平均一致性指標(biāo)值，對于n=1，2，3…，9，RI的值如表4所示。經(jīng)計算，以上CR（一致性比例）均＜0.1，符合一致性評價。

3 模糊綜合評判

模糊綜合評判[4]（FCE）是對受到多個因素影響的問題做出全面評價的一種多因素決策方法，其將模糊集理論引入決策問題，形成模糊決策，然后進行多目標(biāo)綜合評價，以解決評價問題中存在的模糊性，特別是對于定性信息較多的問題。

3.1 確定評價指標(biāo)集和評價集

確定一級指標(biāo)集 B=（B1，B2，B3，B4），和二級指標(biāo)集C=（C1，C2，C3…，C7），詳細(xì)見圖1，并確定評價集 V={V1，V2，V3，V4}={非常重要，很重要，重要，有影響}。

3.2 確定評價指標(biāo)的權(quán)重向量

根據(jù)表2，可知C=（C1，C2，C3…，C7）=（0.1485，0.1485，0.2698，0.2698，0.0545，0.0545，0.0545），根據(jù)權(quán)重計算可以得知制定標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先順序主要影響因素是工作中對標(biāo)準(zhǔn)需求程度和是否參照發(fā)布目錄進行操作。

3.3 單因素模糊綜合評價

確定模糊評價矩陣 R=（rij），為對應(yīng)一級指標(biāo)B1的模糊評價矩陣，i=1，2，3，其元素通過模糊統(tǒng)計方法確定，Rkj=mkj/K，其中 K 為機構(gòu)數(shù)，mkj為第K個指標(biāo)評價為V1的次數(shù)。本文共征求 127個機構(gòu)意見，由于計算信息過于龐大，僅列入最終的Bi數(shù)值，詳見表5。

得出結(jié)論，共有11個擬制定建立標(biāo)準(zhǔn)的寄生蟲病技術(shù)的B值大于2，根據(jù)評價集合V的賦值屬于重要，詳見表6。

4 結(jié)果

由模糊綜合評判法得知權(quán)重越高，該寄生蟲病技術(shù)形成標(biāo)準(zhǔn)越急需，經(jīng)過三級綜合評判從，結(jié)果可看，有11個擬制定建立標(biāo)準(zhǔn)的寄生蟲病技術(shù)屬于重要的寄生蟲病技術(shù)，但在2017年寄生蟲病標(biāo)委會的制標(biāo)過程中，有6個已經(jīng)完成制標(biāo)，分別是人體瘧原蟲形態(tài)鑒定（排序第1）、 糞便中鉤蟲蟲卵形態(tài)鑒定（排序第2）、糞便中常見寄生蟲蟲卵形態(tài)鑒定（排序第4）、糞便中血吸蟲蟲卵鑒定（排序第5）、糞便溶組織內(nèi)阿米巴形態(tài)鑒定（排序第8）、糞便中藍氏賈第鞭毛蟲形態(tài)鑒定（排序第11），同時也驗證了2017年制定標(biāo)準(zhǔn)與社會需求基本一致[5]。

表4 平均隨機一致性指標(biāo)RI

表5 寄生蟲病技術(shù)項目bi值的統(tǒng)計

表6 重要的寄生蟲病技術(shù)排序

5 討論

寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過多年的發(fā)展，已經(jīng)形成了較為完善的體系，法定傳染病中的寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)和重要寄生蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)都已經(jīng)完善但由于各方面條件限制，仍然存在部分標(biāo)準(zhǔn)類別不全和標(biāo)準(zhǔn)制定不平衡等問題，存在以下問題。

5.1 標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展不均衡

2017年頒布的新版《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化法》[6]中明確標(biāo)準(zhǔn)包括國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)和團體標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。國家標(biāo)準(zhǔn)分為強制性標(biāo)準(zhǔn)和推薦性標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)均為推薦標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，已制訂發(fā)布的寄生蟲病相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)37個[7]，其中國家標(biāo)準(zhǔn)3個、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)34個，尚無地方標(biāo)準(zhǔn)、團體標(biāo)準(zhǔn)與企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。因此，應(yīng)適當(dāng)發(fā)展和制訂適量的團體標(biāo)準(zhǔn)及企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以協(xié)調(diào)發(fā)展各級、各類標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 標(biāo)準(zhǔn)類別有待增設(shè)完善

現(xiàn)有寄生蟲病專業(yè)領(lǐng)域[8]的標(biāo)準(zhǔn)制訂主要涉及寄生蟲病的控制和消除類[9]、診斷類、檢測類和監(jiān)測類等4種標(biāo)準(zhǔn)類型，基礎(chǔ)類、技術(shù)規(guī)范（指南）類標(biāo)準(zhǔn)較少，安全類標(biāo)準(zhǔn)還未涉及。建議加大對各類標(biāo)準(zhǔn)的制定，以進一步完善寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)體系。

5.3 監(jiān)測與檢測技術(shù)類標(biāo)準(zhǔn)有待加強

現(xiàn)已發(fā)布的相關(guān)寄生蟲病標(biāo)準(zhǔn)37個[5]，其中控制和消除類4個、診斷類21個、檢測技術(shù)類8個、監(jiān)測類1項[10]、基礎(chǔ)類1個[11]、技術(shù)規(guī)范（指南）類2個。已制訂和發(fā)布實施的標(biāo)準(zhǔn)多集中于在國內(nèi)流行范圍較廣、影響較為廣泛的寄生蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和常見寄生蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，占56.76%（21/37）。目前，嚴(yán)重危害人民群眾身體健康的多數(shù)法定傳染病及少部分常見寄生蟲病的控制和消除標(biāo)準(zhǔn)已制訂或在最后的審核階段，包括已經(jīng)發(fā)布的瘧疾、血吸蟲病、絲蟲病和土源性線蟲病的控制和消除標(biāo)準(zhǔn)等4個，占10.81%（4/37）。

對于規(guī)范各級機構(gòu)日常工作的檢測和監(jiān)測類標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布甚少，檢測技術(shù)類標(biāo)準(zhǔn)占21.62%（8/37）。已經(jīng)發(fā)布和正在制訂的檢測類標(biāo)準(zhǔn)僅包括了血吸蟲病、瘧疾、腸道和血液原蟲病的個別檢測標(biāo)準(zhǔn)，很多常見寄生蟲病的相關(guān)檢測標(biāo)準(zhǔn)沒有制訂或制訂不全面[12]，不能滿足實際工作需要，建議將本次前期調(diào)研的5項標(biāo)準(zhǔn)納入未來檢測類標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先制標(biāo)中。