黃憶 吳曉紅 顧良其

作者單位:314000 浙江省嘉興市第二醫(yī)院特檢科心電圖室

患者女性，63歲。因“反復(fù)心悸20余年，再發(fā)加重1月”于2017-12-25入院。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)不等，呈突發(fā)突止，近1個(gè)月癥狀加重，發(fā)作時(shí)最長持續(xù)達(dá)1h，胸悶癥狀明顯，自訴有“瀕死”感，并伴暈厥1次。遂至我院就診，擬“室上性心動(dòng)過速”收住入院。入院體檢:心率88次/min，律齊，未聞及病理性雜音，呼吸18次/min，血壓95/59mmHg（1mmHg=0.133kPa）。常規(guī)心電圖（圖1）結(jié)果為:竇性心律，短PR間期（請結(jié)合臨床）；超聲心動(dòng)圖示:左心室舒張功能減退，二尖瓣輕度反流；胸部CT示:右肺小結(jié)節(jié)、左肺上葉下段少許纖維灶。血液常規(guī)、急診生化+心肌酶、B型腦鈉肽、肌鈣蛋白、心肌蛋白質(zhì)均未見明顯異常。臨床初步診斷:心律失常，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速考慮，為進(jìn)一步明確診斷入院后行食管心臟電生理檢查。

圖1 患者的心電圖

檢查中率先采用RS2期前程控刺激，刺激比例為6∶1，RS2間期從300ms開始負(fù)掃描（掃描步長為-10ms），當(dāng)RS2間期為140ms時(shí)P2波消失，實(shí)際PS2間期260ms，心房先于心室脫落，期間S2R2間期未見明顯延長（圖2）。

圖2 患者的食管心臟電生理檢查（RS2期前程控刺激中心房先于心室脫落，提示心房ERP＞房室結(jié)/希-浦系統(tǒng)ERP）

采用基礎(chǔ)周期為600ms的S1S2程控期前刺激，刺激比例為4∶1，從S1S2間期為380ms開始負(fù)掃描（掃描步長為-10ms），當(dāng)S1S2間期為290ms時(shí)見R2波脫落，S1S2間期為250ms時(shí)見P2波脫落，期間S2R2間期未見明顯延長（圖3）。

圖3 患者的食管心臟電生理檢查（基礎(chǔ)周期為600ms的S1S2程控期前刺激）

采用基礎(chǔ)周期為700ms的S1S2程控期前刺激，刺激比例為4∶1，從S1S2間期為400ms開始負(fù)掃描（掃描步長為-10ms），當(dāng)S1S2間期為320ms時(shí)S2R2間期突然延長，為200ms，S1S2間期為310ms時(shí)見R2波脫落。S1S2間期為240ms時(shí)仍未見P2波脫落（圖4）。比較600ms與700ms兩個(gè)期前刺激檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)700ms周期時(shí)R2波脫落早于600ms周期，根據(jù)希-浦系統(tǒng)不應(yīng)期與前周期呈正比，房室結(jié)不應(yīng)期與前周期呈反比的規(guī)律[1］，提示700ms周期R2波提前脫落與希-浦系統(tǒng)不應(yīng)期延長、并相對長于房室結(jié)ERP相關(guān)，考慮700ms周期時(shí)，S1S2為320ms時(shí)S2R2的延長為激動(dòng)在希氏束區(qū)的傳導(dǎo)延緩，但亦不排除James束進(jìn)入不應(yīng)期轉(zhuǎn)為經(jīng)正常房室結(jié)順傳引起S2R2間期突然延長。遂加做S1S2S3程控期前刺激。

采用基礎(chǔ)周期為600ms，S1S2周期為800ms的S1S2S3程控期前刺激，刺激比例為4∶1，從S2S3間期為400ms開始負(fù)掃描（掃描步長為-10ms），當(dāng)S2S3為300ms時(shí)R3波消失，S3R3未見明顯延長。S2S3間期為250ms時(shí)仍未見P3波脫落（圖5）。

采用基礎(chǔ)周期為600ms，S1S2周期為400ms的S1S2S3程控期前刺激，刺激比例為4∶1，從S2S3間期為400ms開始負(fù)掃描（掃描步長為-10ms），當(dāng)S2S3為290-270ms時(shí)S3R3間期呈文氏型延長，S2S3為260-220ms時(shí)S3R3間期繼續(xù)呈文氏型延長，當(dāng)S2S3為210ms時(shí)P3波先于R3波脫落，且P3波脫落前 S3R3為 210ms（圖 6）。比較 800/600ms、400/600ms兩個(gè)周期檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)400/600ms周期檢查中S3R3間期出現(xiàn)了文氏型延長，根據(jù)旁道“全或無”的特性[2］，初步排除James束可能性。400/600ms周期最后P3波先于R3波脫落，根據(jù)希-浦系統(tǒng)不應(yīng)期與前周期呈正比的規(guī)律，提示由于前周期的不斷縮短，希-浦系統(tǒng)不應(yīng)期亦有所縮短，使期前刺激順利通過房室結(jié)順傳心室，暴露房室結(jié)遞減傳導(dǎo)特性。但心房卻先于心室脫落，考慮心房ERP≥房室結(jié)ERP。遂縮短前周期加做S1S2S3S4程控期前刺激。

圖4 患者的食管心臟電生理檢查（基礎(chǔ)周期為700ms的S1S2程控期前刺激）

圖5 患者的食管心臟電生理檢查（基礎(chǔ)周期為600ms，S1S2周期為800ms的S1S2S3程控期前刺激）

采用基礎(chǔ)周期為400ms，S1S2周期為300ms，S2S3周期為300ms的S1S2S3S4程控期前刺激，刺激比例為4∶1，從S3S4間期為300ms開始負(fù)掃描（掃描步長為-10ms），當(dāng)S3S4間期為280ms時(shí)，S4R4間期出現(xiàn)跳躍性延長，S4R4間期 240ms，增量＞60ms，并誘發(fā)頻率為220次/min的窄QRS波群，部分伴2∶1順傳，食管導(dǎo)聯(lián)中RP’＜70ms，P’波位于QRS波群終末部。采用頻率為280次/min的超速刺激10次終止以上心動(dòng)過速（圖7-9）。S1S1等級遞增刺激，130～190次/min心房刺激頻率，房室始終保持1∶1順傳，且S1R1間期未見明顯延長（圖10）。食管電生理診斷為:房室結(jié)雙徑路，誘發(fā)慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，房室結(jié)加速傳導(dǎo)考慮。

圖6 患者的食管心臟電生理檢查（基礎(chǔ)周期為600ms，S1S2周期為400ms的S1S2S3程控期前刺激）

圖7 患者的食管心臟電生理檢查（S1S2周期為300ms，S2S3周期為300ms的S1S2S3S4程控期前刺激，誘發(fā)頻率為220次/min的慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速）

圖8 心動(dòng)過速誘發(fā)時(shí)部分導(dǎo)聯(lián)心電圖及食管心電圖

討論短PR間期綜合征的是心電圖描記中竇性心律時(shí)PR間期＜0.12s，但QRS波群正常，臨床上有陣發(fā)性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作使的一組綜合征，又稱LGL綜合征[2］。此例患者的常規(guī)心電圖中提示短PR間期。產(chǎn)生短PR間期的解剖生理基礎(chǔ):尚存在爭論，目前認(rèn)為的有3種:（1）或存在繞過房室結(jié)傳導(dǎo)的纖維，如James束；（2）房室結(jié)發(fā)育不全或解剖結(jié)構(gòu)小，或房室結(jié)內(nèi)存在一條異常快的通道，或房室結(jié)雙徑路概念中快徑路的極端表現(xiàn)；（3）交感神經(jīng)張力高[2］。此例患者在食管檢查400/600ms周期中S3R3間期出現(xiàn)了文氏型延長，排除James束可能性。對于短PR間期，電生理工作者提出了“房室結(jié)加速傳導(dǎo)”的概念，并將其歸為一種特殊的電生理現(xiàn)象，其電生理檢查表現(xiàn)為:（1）食管電生理檢查:S1S1遞增刺激時(shí)，S1S1起搏頻率≥200次/min時(shí)仍能保持1∶1的順傳，且S1R間期≤200ms[3］。（2）心腔內(nèi)電生理檢查:腔內(nèi)電生理檢查中，竇性節(jié)律時(shí)AH≤60ms，心房刺激頻率200次/min，房室仍保持1∶1傳導(dǎo)，且AH延長＜100ms[3］。該患者在S1S1等級遞增刺激時(shí)，130～190次/min心房刺激頻率，房室始終保持1∶1順傳，且S1R1間期均＜200ms。且在S1S2S3S4程控期前刺激時(shí)，S2R、S3R、S4R均未出現(xiàn)明顯延長，SR間期均＜0.20s。食管檢查后次日行心內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù)，腔內(nèi)電生理檢查中測得竇性節(jié)律時(shí)AH間期為42ms，明顯＜60ms（見圖11），證實(shí)房室結(jié)加速傳導(dǎo)，房室結(jié)雙徑路，誘發(fā)慢-快型房室結(jié)折返型心動(dòng)過速，并予以消融慢徑路（見圖12）。

圖9 患者的心電圖（280次/min定數(shù)10次刺激后，終止心動(dòng)過速）

圖10 患者的食管心臟電生理檢查（S1S1等級遞增刺激，130～190次/min心房刺激，房室始終保持1∶1順傳，S1R間期未見明顯延長）

圖11 患者的腔內(nèi)電生理圖（竇性心律時(shí)，AH間期42ms）

圖12 患者的食管心臟電生理檢查（腔內(nèi)S1S2刺激誘發(fā)慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速）

食管電生理檢查中當(dāng)希-浦系統(tǒng)不應(yīng)期、心房不應(yīng)期長于房室結(jié)不應(yīng)期時(shí)，R波或P波的提前脫落可能會(huì)掩蓋房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象，從而導(dǎo)致漏診、誤診。遇到類似情況應(yīng)根據(jù)希-浦系統(tǒng)不應(yīng)期、心房不應(yīng)期與前周期呈正比的規(guī)律，逐步縮短前周期，使心希-浦系統(tǒng)不應(yīng)期、心房不應(yīng)期短于房室結(jié)不應(yīng)期，從而暴露房室結(jié)特性。此外采用多個(gè)刺激方法、采用多個(gè)刺激周期，可提高食管電生理檢查中房室結(jié)雙徑路的發(fā)現(xiàn)率及確診率；對于存在房室結(jié)加速傳導(dǎo)的房室結(jié)雙徑路患者因其在200次/min時(shí)依然可能保持1∶1順傳，且PR無明顯延長，故不能套用文氏點(diǎn)、2∶1點(diǎn)降低及S1S1分級遞增刺激存在慢徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象等常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于考慮房室結(jié)加速傳導(dǎo)患者要注意與James旁道等相鑒別，旁道對刺激呈“全”或“無”的表現(xiàn)方式，傳導(dǎo)固定，不隨起搏頻率增加而延長，且SR間期一般＜160ms。房室結(jié)加速傳導(dǎo)伴房室結(jié)雙徑路患者，當(dāng)其發(fā)生慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速時(shí)，由于其傳導(dǎo)速度快，易引起極快心室率，并產(chǎn)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，引發(fā)心功能減退或衰竭。另外加速順傳的室上性沖動(dòng)易于落入心室易顫期，尤其當(dāng)心臟存在心肌供血不足或心肌電生理紊亂致心室易顫期延長時(shí)，可導(dǎo)致高危性心律失常發(fā)生，因此需要臨床高度重視。食管電生理檢查作為一種無創(chuàng)性電生理檢查，操作方法簡便，能及早、及時(shí)終止極快心動(dòng)過速，安全實(shí)用，可為此類患者提供有價(jià)值的無創(chuàng)性電生理指標(biāo)。