劉天釗　謝君　王琦

[摘要] 目的 總結(jié)PDCA管理方法在提高臨床路徑入徑率中的作用。方法 持續(xù)監(jiān)控該院臨床路徑入徑率，并利用PDCA的方法對(duì)該院臨床路徑入徑率進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果 入徑率從2012年的29.69%提高到2017年的76.37%。結(jié)論 PDCA方法能有效提高該院的臨床路徑入徑率。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑;PDCA;入徑率

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）02（c）-0112-03

Continuous Improvement of Clinical Pathway Entry Rate Using PDCA

LIU Tian-zhao， XIE Jun， WANG Qi

Peking University Shenzhen Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518036 China

[Abstract] Objective To summarize the role of PDCA management methods in improving the pathological rate of clinical pathways. Methods The clinical path diameter of our hospital was continuously monitored， and the PDCA method was used to continuously improve the clinical path diameter of our hospital. Results The clinical path diameter of our hospital was effectively improved， and the entry rate increased from 29.69% in 2012 to 76.37% in 2017. Conclusion The PDCA method can effectively improve the clinical path diameter of our hospital.

[Key words] Clinical pathway; PDCA; Path rate

臨床路徑是針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，要求醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按照既定的標(biāo)準(zhǔn)完成診療活動(dòng)，從而規(guī)范診療行為，達(dá)到降低不合理醫(yī)療資源消耗的目的[1]。臨床路徑管理作為一種質(zhì)量管理模式，切實(shí)能夠規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療[2]。

2015年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委明確提出，至2017年底，三級(jí)醫(yī)院的臨床路徑入徑率不得低于50%[3]。該院2009年12月作為原衛(wèi)生部首批74家臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院之一，從2010年開(kāi)始開(kāi)展臨床路徑工作，在隨后的兩年，該院對(duì)7個(gè)專(zhuān)業(yè)14個(gè)病種進(jìn)行了臨床路徑管理試點(diǎn)工作，取得了一定的成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)。自2012年起，為了不斷提高該院臨床路徑管理質(zhì)量，該院質(zhì)控科按照PDCA的循環(huán)模式對(duì)全院臨床路徑實(shí)施了有效管理，有效提高了臨床路徑的入徑率。

1? 計(jì)劃階段（Plan）

1.1? 現(xiàn)狀分析

該院自2010年開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，2012年將臨床路徑管理由試點(diǎn)工作納入常規(guī)工作，開(kāi)發(fā)信息平臺(tái)，入徑率達(dá)到29.69%，但效果仍不理想，仍需尋找積極有效的途徑，改進(jìn)臨床路徑工作，提高入徑率。

1.2? 原因分析

運(yùn)用魚(yú)骨圖（圖1）的方法，從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面分析該院臨床路徑實(shí)施各個(gè)環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題，從而找出主要的影響因素。

1.2.1 人? 人的方面主要有以下幾方面的影響因素：院科兩級(jí)臨床路徑管理者監(jiān)督不到位;醫(yī)務(wù)人員對(duì)路徑認(rèn)識(shí)欠缺、不重視路徑工作的開(kāi)展;患者不理解路徑工作，不愿意按照路徑的方式來(lái)診療。臨床路徑工作的實(shí)施涉及到多個(gè)相關(guān)人員，如：路徑管理者（業(yè)務(wù)職能科室、科主任等）、路徑制定者（臨床科室路徑專(zhuān)干）和路徑實(shí)施者（臨床醫(yī)師等）。如何能有效地動(dòng)員所有人，是影響路徑工作的重要因素。

1.2.2 機(jī)? 臨床路徑的實(shí)施過(guò)程，是需要臨床醫(yī)務(wù)人員的全力配合，如果管床醫(yī)師對(duì)路徑的操作不熟練，直接會(huì)影響他們的積極性，導(dǎo)致他們不愿意實(shí)施臨床路徑，最終影響路徑工作的全面開(kāi)展。

1.2.3 料? 臨床路徑信息系統(tǒng)不完善會(huì)帶來(lái)諸多問(wèn)題，增加醫(yī)生工作量的同時(shí)，也給管理人員的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)帶來(lái)困難。醫(yī)務(wù)人員日常工作量增加了，自然對(duì)臨床路徑產(chǎn)生抵觸情緒，進(jìn)而影響路徑工作的開(kāi)展。

1.2.4 法? 該院雖然制定了一些臨床路徑管理制度，但缺乏對(duì)臨床路徑實(shí)施相關(guān)的質(zhì)量考核指標(biāo)和有效的獎(jiǎng)懲辦法。

1.2.5 環(huán)? 2012年，全國(guó)只有部分公立醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作，臨床路徑實(shí)施病種和入徑率差異明顯[4]，而且臨床醫(yī)師臨床路徑實(shí)施率和培訓(xùn)率不高[5]。很多醫(yī)院在一定程度上缺乏路徑工作管理經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院主動(dòng)開(kāi)展臨床路徑工作積極性不高。

從以上分析結(jié)果總結(jié)出影響臨床路徑入徑率的主要影響因素如下：①院科兩級(jí)臨床路徑管理者監(jiān)督不到位;②臨床路徑信息系統(tǒng)不完善;③臨床路徑實(shí)施相關(guān)獎(jiǎng)懲制度不明確、不完善;④醫(yī)務(wù)人員對(duì)路徑認(rèn)識(shí)欠缺、不重視路徑工作的開(kāi)展。

2? 實(shí)施階段（Do）

針對(duì)以上主要影響因素，實(shí)施了以下多種整改措施：①建立三級(jí)醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開(kāi)展臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理和督導(dǎo)。醫(yī)院成立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組及指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，主要負(fù)責(zé)制定臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)該院臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評(píng)估，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題。臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員。主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施、臨床路徑實(shí)施過(guò)程的效果評(píng)價(jià)和分析，實(shí)施小組設(shè)立路徑管理員，負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報(bào)和日常工作的聯(lián)絡(luò)。院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組及指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每月組織相關(guān)人員進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，定期考核入徑人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、檢查項(xiàng)目所占比率、治療有效率、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、病人滿(mǎn)意度、臨床工作人員滿(mǎn)意率等指標(biāo)，進(jìn)行路徑管理效果評(píng)價(jià);定期對(duì)藥品進(jìn)行重新篩選，降低藥品費(fèi)用;定期對(duì)臨床路徑管理效果進(jìn)行通報(bào)。同時(shí)，引導(dǎo)臨床科室結(jié)合病歷質(zhì)控來(lái)加強(qiáng)路徑管理，因?yàn)榛诓v質(zhì)控的臨床路徑管理效果高于傳統(tǒng)臨床路徑管理[6]。臨床路徑考評(píng)結(jié)果納入科室績(jī)效及年終考核，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨床路徑管理工作順利開(kāi)展。

②質(zhì)控科組織信息科與臨床醫(yī)護(hù)人員多次溝通討論，不斷推進(jìn)臨床路徑信息系統(tǒng)建設(shè)，使之與HIS系統(tǒng)完全對(duì)接，從而有效降低了醫(yī)務(wù)人員工作量、提高了工作效率。完善的信息系統(tǒng)能很好地支持臨床路徑的制定、實(shí)施和管理[7]。信息系統(tǒng)能將執(zhí)行臨床路徑和醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑完全統(tǒng)一起來(lái)，同時(shí)路徑管理人員也可隨時(shí)通過(guò)信息系統(tǒng)獲得前端數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，從而有效提高全院路徑工作的開(kāi)展效率。

③臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組組織制定臨床路徑工作的質(zhì)量考核指標(biāo)和獎(jiǎng)懲辦法。督促臨床科室每月5號(hào)前將上個(gè)月實(shí)施情況的書(shū)面材料匯報(bào)給路徑評(píng)價(jià)指導(dǎo)小組，信息科、院感科和病案統(tǒng)計(jì)科每月對(duì)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析后報(bào)給路徑評(píng)價(jià)指導(dǎo)小組。根據(jù)質(zhì)控科考核結(jié)果，對(duì)符合臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)的病例給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，對(duì)于符合臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)的病例有超過(guò)40%未納入臨床路徑管理的，按照醫(yī)院綜合目標(biāo)管理辦法扣罰科室當(dāng)月績(jī)效。臨床路徑工作的開(kāi)展情況進(jìn)一步與科室季度、年度績(jī)效掛鉤。這一系列措施的落實(shí)，有效調(diào)動(dòng)了臨床科室開(kāi)展臨床路徑工作的積極性。

④質(zhì)控科組織對(duì)各專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使醫(yī)、護(hù)、藥、劑及其他各科室人員明確各自職責(zé)，宣傳臨床路徑實(shí)施的意義，培訓(xùn)臨床路徑管理知識(shí)，提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑工作重要性的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院臨床路徑實(shí)施推廣和培訓(xùn)能推動(dòng)臨床醫(yī)師臨床路徑應(yīng)用和正向效果評(píng)價(jià)[8]。通過(guò)多種形式的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)臨床路徑是基于循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，臨床路徑的作用是通過(guò)規(guī)范診療行為來(lái)提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全、降低醫(yī)療成本和提高醫(yī)療效率和效益[9]。

3? 檢查階段（Check）

該院從2010年開(kāi)始每季度、每年度對(duì)臨床科室路徑病種、路徑數(shù)量和路徑入徑率進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)控和分析（表1），2012年全院臨床路徑入徑率僅為29.69%，通過(guò)PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)，從2012—2017年，路徑入徑率一直保持穩(wěn)步上升趨勢(shì)，至2017年全院臨床路徑入徑率達(dá)到76.37%，結(jié)果表明改進(jìn)措施持續(xù)有效。

4? 處理階段（Action）

該院通過(guò)PDCA的方法，持續(xù)有效地改進(jìn)了全院的臨床路徑入徑率，并將一系列的改進(jìn)措施規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和制度化，以保證路徑工作持續(xù)穩(wěn)定地開(kāi)展。

5? 討論

臨床路徑是國(guó)家推行的提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)代醫(yī)院管理學(xué)工具，其目的包括合理利用醫(yī)療資源、規(guī)范診療流程、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的成本結(jié)構(gòu)、在適宜的情形下匹配DRGs分組并控制住院總費(fèi)用。該院通過(guò)運(yùn)用PDCA管理工具，從2012年至今，在人員培訓(xùn)、信息建設(shè)、規(guī)則制定、激勵(lì)機(jī)制、多學(xué)科協(xié)作等方面進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，有效推進(jìn)了臨床路徑管理工作。全院的臨床路徑入徑率從2012年的29.69%穩(wěn)步提高到2017年的76.37%。但該院臨床路徑工作仍然存在一些問(wèn)題，如各科室開(kāi)展不均衡、部分病種選擇不當(dāng)、表單執(zhí)行情況有待提高，這也是該院臨床路徑管理工作下一個(gè)階段的重點(diǎn)，有待進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)。

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