楊麗曄 崔友紅 張梅 費(fèi)華

【摘 要】 目的：探討聚丙烯補(bǔ)片聯(lián)合全盆底重建治療盆腔臟器脫垂治療效果及臨床價(jià)值。方法：將本院的 85例盆腔臟器脫垂患者行TiLOOP聚丙烯補(bǔ)片盆底修補(bǔ)網(wǎng)+全盆底重建術(shù)，比較術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月POP-Q各指示點(diǎn)（ Aa、Ba、Ap、Bp、C、D） 及 POP-Q分度。結(jié)果：術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月POP-Q各指示點(diǎn)（Aa、Ba、Ap、Bp、C、D）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)前及術(shù)后 POP-Q分度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：TiLOOP聚丙烯補(bǔ)片聯(lián)合全盆底重建治療中重度子宮脫垂，可以節(jié)約費(fèi)用，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，治療效果佳，復(fù)發(fā)率低，顯著提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 盆腔器官脫垂;全盆底重建術(shù);聚丙烯補(bǔ)片TiLOOP

[Abstract] Objective：To explore the clinical value and effect of pelvic organ prolapse treatment by polypropylene patch combining ?total pelvic floor reconstruction. Method： Eighty five Pelvic Organ Prolapse patients were treated in my hospital by TiLOOP polypropylene patch combining total Pelvic Floor Reconstruction. All indication points， which are Aa、Ba、Ap、Bp、C、D ， and ?POP-Q scale， of pre-operation POP-Q were compared with that of after 12 months post-operation POP-Q. Results： ?There is statistical difference between all indication points of Aa、Ba、Ap、Bp、C、D of pre-operation POP-Q and that of after 12 months postoperation POP-Q （P<0.05）， and between pre-operation POP-Q scale and post-operation POP-Q scale（P<0.05）.Conclusion： The treatment of TiLOOP polypropylene patch combining ?total pelvic floor reconstruction has the advantage of saving money、shortening operation time with little hemorrhage during operation and low recurrence rate. It can significantly improve the living quality of patients.

[Key words]Pelvic organ prolapse;Total pelvic floor reconstruction;TiLOOP polypropylene patch

盆腔臟器脫垂（POP）是一類由各種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱，造成盆腔器官下降移位引發(fā)器官的位置及功能異常。以外陰部塊物脫出為主要癥狀，伴或不伴有排尿、排便異常，嚴(yán)重影響老年婦女健康，影響患者的生活質(zhì)量。盆底重建外科成為一門新興的學(xué)科。傳統(tǒng)治療盆腔臟器脫垂的手術(shù)方式是陰式子宮切除和陰道前后壁修補(bǔ)，這種手術(shù)方式術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率。本院采用自行修剪的聚丙烯補(bǔ)片，聯(lián)合全盆底重建術(shù)，兼顧前、中、后盆腔缺陷，加固前、中、后盆腔的筋膜及韌帶，取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2017年1月本院收治的子宮脫垂和（或）陰道前后壁脫垂患者85例，其中30例伴有張力性尿失禁，患者年齡52～79歲，平均年齡62歲，產(chǎn)次1～7次，平均產(chǎn)次3.8次，盆腔重建組85例患者行TiLDOP聚丙烯補(bǔ)片+全盆底重建術(shù)。其中12人伴有糖尿病，16人伴有高血壓。手術(shù)補(bǔ)片材料為德國(guó)pfm公司的TiLOOP鈦涂層盆底修補(bǔ)網(wǎng)，大小為10cm×15cm，手術(shù)器械采用國(guó)產(chǎn)的陰道穿刺器，包括左、右閉孔-陰道穿刺器各1個(gè)、弧形陰道穿刺器1個(gè)。

1.2 方法

1）麻醉方法：全部患者在全麻下進(jìn)行手術(shù)。

2）手術(shù)方法：膀胱間隙注射0.9%的氯化鈉溶液水墊，縱行切開陰道前壁，分離膀胱陰道間隙，向兩側(cè)分離陰道膀胱筋膜達(dá)坐骨降支，下端達(dá)坐骨棘水平。在陰蒂水平與腹股溝交叉處為淺帶穿刺點(diǎn)，行閉孔淺帶穿刺，自行裁剪補(bǔ)片如青蛙型，置入閉孔淺帶補(bǔ)片，選擇前路穿刺點(diǎn)旁開1cm，下方2cm處為中路穿刺點(diǎn)，兩側(cè)深帶置入達(dá)坐骨棘水平，拉平網(wǎng)片，固定上下端，縫合陰道前壁。于肛門旁開3cm向下3cm處切開皮膚為后路穿刺點(diǎn)，直腸間隙注釋注入0.9%的氯化鈉溶液水墊，縱行切開陰道后壁，分離直腸陰道間隙，修剪補(bǔ)片寬2cm長(zhǎng)條狀，穿過(guò)骶棘韌帶中段，由直腸前穿出，放置后路吊帶，分別固定2針于兩側(cè)陰道壁，再縫合陰道后壁黏膜。

30例伴有張力性尿失禁患者同時(shí)行經(jīng)閉孔無(wú)張力陰道吊帶術(shù)（transobturator tension-free vaginal tape，TVT-O）。

1.3 術(shù)后觀察

術(shù)后常規(guī)使用抗生素，觀察患者陰道出血、有無(wú)腰骶部疼痛等。術(shù)后留置尿管1d，3d拆線。術(shù)后陰道局部結(jié)合雌激素軟膏，做盆底肌肉鍛煉（Kegal運(yùn)動(dòng)）。

1.4 并發(fā)癥

1例患者出現(xiàn)網(wǎng)片暴露，所有患者均無(wú)直腸、膀胱損傷、血腫形成。

1.5 隨訪

初次隨訪時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月，以后每3個(gè)月門診隨訪1次。內(nèi)容包括：術(shù)后有無(wú)

不適、恢復(fù)性生活后有無(wú)異常不適，婦科檢查POP-Q分期，有無(wú)補(bǔ)片侵蝕、感染等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較用兩樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月 POP-Q 各指示點(diǎn)的數(shù)值

術(shù)前Aa的平均值1.9cm，術(shù)后Aa的平均值-2.7cm。術(shù)前Ba的平均值2.0cm，術(shù)后Ba的平均值-2.8cm。術(shù)前C的平均值2.1cm，術(shù)后C的平均值-7.1cm。術(shù)前Ap的平均值1.8cm，術(shù)后Ap的平均值-2.8cm。術(shù)前BP的平均值2.1cm，術(shù)后Bp的平均值-2.9cm。術(shù)前D的平均值2.2cm，術(shù)后D的平均值-6.7cm。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 術(shù)前及術(shù)后 POP-Q分度

3 討論

隨著對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)研究的深入及盆底功能障礙性疾病手術(shù)治療的飛躍，1990年P(guān)etros提出了著名的盆底整體理論，其核心及盆底功能障礙性疾病的發(fā)生是由于各種原因?qū)е屡枨黄鞴僦Y(jié)締組織韌帶損傷所致的解剖結(jié)構(gòu)改變，手術(shù)應(yīng)通過(guò)修復(fù)受損的韌帶完成解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)。整體理論在其發(fā)展過(guò)程中吸納了Delancey的三個(gè)水平理論[1]和吊床假說(shuō)[2-3]，建立了定位結(jié)締組織缺陷的三腔系統(tǒng)，將盆腔人為地分為前中后區(qū)。全盆腔重建術(shù)正是在這些理論基礎(chǔ)上發(fā)展的，盆底網(wǎng)片形成吊床，從前中后三個(gè)水平更加完美地修補(bǔ)盆底結(jié)締組織韌帶損傷及缺陷，恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能。傳統(tǒng)手術(shù)陰式全子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，沒(méi)有修補(bǔ)盆底結(jié)締組織韌帶損傷及缺陷，未做到解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。隨著醫(yī)用修復(fù)材料的發(fā)展和盆底重建術(shù)的較廣泛應(yīng)用，全盆底網(wǎng)片重建術(shù)治療子宮脫垂因其治療有效性、操作簡(jiǎn)單、復(fù)發(fā)率低得到患者較高的滿意度，但以Prolift為代表的全盆底網(wǎng)片費(fèi)用較昂貴，不能被基層醫(yī)院的廣大患者接受。德國(guó)pfm公司的TiLOOP盆底修補(bǔ)網(wǎng)是由聚丙烯單纖維絲和鈦化物涂層構(gòu)成[4]，柔軟而副反應(yīng)小，本院采用自行修剪的TiLOOP網(wǎng)片聯(lián)合全盆底重建治療中重度子宮脫垂，可節(jié)約費(fèi)用，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，治療效果佳，復(fù)發(fā)率低，顯著提高患者的生活質(zhì)量。

手術(shù)并發(fā)癥有直腸損傷、膀胱損傷、血腫、膿腫、補(bǔ)片侵蝕、新發(fā)壓力性尿失禁、膀胱陰道瘺等。常見膀胱、直腸的損傷，如術(shù)中不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)，可能引起膀胱陰道瘺及直腸陰道瘺的不良后果。通常與手術(shù)開展早期術(shù)者對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不準(zhǔn)確、手術(shù)技術(shù)欠熟練有關(guān)。當(dāng)手術(shù)技術(shù)熟練程度不斷提高，膀胱、直腸損傷的幾率將明顯下降。

網(wǎng)片侵蝕及暴露是使用合成網(wǎng)片的常見并發(fā)癥[5-6]，常常發(fā)生在術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)，其發(fā)生率為0.0%～29.7%[7]。本研究中有1例發(fā)生網(wǎng)片暴露。通常認(rèn)為侵蝕的發(fā)生與陰道黏膜的血運(yùn)、補(bǔ)片張力、感染有關(guān)。為了減少網(wǎng)片侵蝕及暴露的發(fā)生，術(shù)前、術(shù)后局部涂雌激素軟膏，可促進(jìn)陰道上皮生長(zhǎng)，增加陰道黏膜局部血供，促進(jìn)陰道切口愈合。術(shù)中分離陰道壁組織要全層，不能過(guò)薄，避免過(guò)多修剪陰道壁組織，使陰道壁處于無(wú)張力狀態(tài)，術(shù)后使用抗生素減少感染發(fā)生，也可降低網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生率。當(dāng)發(fā)生網(wǎng)片暴露時(shí)，需剪除暴露的網(wǎng)片，必要時(shí)需手術(shù)取出網(wǎng)片。

后路穿刺是全盆底重建術(shù)的難點(diǎn)及重點(diǎn)，因?yàn)楹舐反┐桃装l(fā)生直腸損傷、神經(jīng)損傷、網(wǎng)片暴露。因此對(duì)手術(shù)者的手術(shù)熟練程度要求較高，要求手術(shù)者精確掌握盆底解剖結(jié)構(gòu)，使該術(shù)式的廣泛開展受到限制[8]。后路穿刺的重點(diǎn)是觸摸骶棘韌帶定位，過(guò)骶棘韌帶的中點(diǎn)穿刺，在靠近骶骨骶棘韌帶的中內(nèi)側(cè)行骶棘韌帶固定術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，安全可靠。穿刺針進(jìn)針的位置、深淺、角度和方向非常重要，穿刺針穿刺過(guò)深、穿刺針內(nèi)偏、外偏和穿刺過(guò)淺分別有可能損傷直腸、陰部?jī)?nèi)血管神經(jīng)和肛血管神經(jīng)。國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者采用右側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)，因無(wú)需使用網(wǎng)片，費(fèi)用低受到患者的歡迎。其缺點(diǎn)是術(shù)后出現(xiàn)陰道向右側(cè)偏曲，影響術(shù)后性生活。

POP的病因可為單一因素， 也可為多種因素聯(lián)合作用而促成， 除常見的分娩損傷、腹內(nèi)壓增加、雌激素減少和衰老外， 遺傳和醫(yī)源性因素也是目前所知的重要的高危因素[9]。BMI 水平較高、陰道順產(chǎn)、絕經(jīng)、慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘是 POP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]，對(duì)于有上述危險(xiǎn)因素的中老年婦女應(yīng)早期診斷、早期預(yù)防，避免或減少 POP 的發(fā)生。對(duì)術(shù)后患者，指導(dǎo)患者術(shù)后做盆底肌肉鍛煉（Kegal運(yùn)動(dòng)），預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，TiLOOP聚丙烯補(bǔ)片聯(lián)合全盆底重建治療盆臟器脫垂可節(jié)約費(fèi)用，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，治療效果佳，復(fù)發(fā)率低，顯著提高患者的生活質(zhì)量，適合在臨床應(yīng)用。

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