藺建忠，紀(jì) 斌，何 龍，高 燕

(玉門市第一人民醫(yī)院，甘肅 玉門735211)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們工作壓力逐年增加，生活節(jié)奏不斷加快，腦卒中患者的發(fā)病率也呈每年遞增的趨勢(shì)，腦卒中的預(yù)防和治療也成為了臨床研究的重點(diǎn)[1]。腦卒中發(fā)病后時(shí)常伴隨重性抑郁障礙的發(fā)病，而且發(fā)病幾率相當(dāng)高，且預(yù)后差。相關(guān)研究[2]結(jié)果統(tǒng)計(jì)表明：重性抑郁障礙在腦卒中后發(fā)病率約為35%～50%。重性抑郁障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，患者主要表現(xiàn)為失眠、焦慮、抑郁等癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)自殺傾向[3]，因此腦卒中后重性抑郁障礙的診斷和治療就顯得十分重要。目前，國(guó)內(nèi)臨床治療重性抑郁障礙所用的主要是三環(huán)類抗抑郁藥物，由于藥物療效差且副作用大已經(jīng)被限制使用[4-5]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[6]顯示：柴胡疏肝散與推拿對(duì)于腦卒中后重性抑郁障礙均有較好的療效，且副作用較小。2017年6月—2017年12月，筆者采用柴胡疏肝散聯(lián)合推拿治療腦卒中后重性抑郁障礙50例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇玉門市第一人民醫(yī)院住院部收治的腦卒中后重性抑郁障礙患者100例，按1∶1的比例分為兩組。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者一般資料

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[7]的標(biāo)準(zhǔn)。以心境低落為主，并至少有下列之中的4項(xiàng)，即：①興趣下降，無(wú)愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；④自我評(píng)價(jià)過(guò)低，自責(zé)，或有內(nèi)疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺，自傷行為；⑦睡眠障礙，失眠，早醒或睡眠過(guò)多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨性欲減退。病程標(biāo)準(zhǔn)：①符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周；②可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]的標(biāo)準(zhǔn)。符合腦卒中的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)患者于中年以上起病，起病急劇，發(fā)病前存在誘因，且常有眩暈、肢體麻木等先兆癥狀。臨床表現(xiàn)為突然昏仆、偏癱、口舌斜歪、言語(yǔ)不暢是不語(yǔ)、偏身感覺(jué)異常，并可伴有頭痛、飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。符合郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床可見(jiàn)情緒低落、郁郁寡歡、欲尋短見(jiàn)等癥狀。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡35～80歲；②符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；③HAMD總分<8分。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①原發(fā)性精神障礙患者；②伴有肝、腎等臟器功能不全；③患者觀察過(guò)程中自愿退出或失去聯(lián)系者。

4 治療方法

兩組均給予推拿治療，具體方法包括基礎(chǔ)法、大震法和掌振法?；A(chǔ)法：囑患者裸背俯臥放松，將督脈屬的大椎穴至長(zhǎng)強(qiáng)穴為第一道線；督脈左右各旁開(kāi)1.5寸，起由大杼穴至白環(huán)腧穴分別為第二條線與第三條線，起由附分穴至秩邊穴分別為第四與第五條線；以撥、摩、啄、捏、拍 5種手法對(duì)患者進(jìn)行按摩，各種手法操作5遍，每次3 min，共約15 min。掌振法：由醫(yī)生使用右掌掌心對(duì)準(zhǔn)神闕穴按壓患者腹部的同時(shí)施以震動(dòng)，頻率150～200 次/min，按摩時(shí)間為6～10 min。大震法：由醫(yī)者雙手五指聚攏成凹形，按摩時(shí)先抬腕而后落指，指沿腰部五條線輕拍快移，每條線按摩3遍，最后在大椎穴和腰骶部位重拍各500次，頻率為60～80次/min，按摩時(shí)間為5～10 min。按摩治療每天進(jìn)行1次。

對(duì)照組在推拿的基礎(chǔ)上給予鹽酸舍曲林片(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980141，50 mg/片)，1片/d，口服。治療組在推拿的基礎(chǔ)上給予柴胡疏肝散治療，藥物組成：陳皮9 g，柴胡10 g，川芎6 g，香附10 g，枳殼5 g，生白芍10 g，炙甘草3 g。1劑/d,水煎，早晚分服。

兩組均治療21 d后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①按照參考文獻(xiàn)[9]的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評(píng)分，總分42分，評(píng)分越高說(shuō)明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。②按照參考文獻(xiàn)[10]標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)兩組患者治療前后漢密爾頓抑郁量表(HADM)和日常生活質(zhì)量改良(MBI)評(píng)分。HADM評(píng)分總分為28分，分?jǐn)?shù)隨著抑郁程度的增高而增高。MBI評(píng)分為0～100分，分?jǐn)?shù)隨著患者生活自理能力增高而增高。③采用Elisa法檢測(cè)血清5-羥色胺(5-Hydroxytryptamine，5-HT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)水平，試劑購(gòu)自美國(guó)Sigma公司，所有操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，所有指標(biāo)檢測(cè)3次后取平均值。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[10]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分降低≥90%，漢密爾頓抑郁量表評(píng)分<7 分。顯效：治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分降低評(píng)分>70%～89%，治療后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分為8～16分，抑郁臨床癥狀基本消失。有效：治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分降低50%～70%，治療后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分為17～24分，抑郁癥狀明顯有改善。無(wú)效：治療后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分降低<50%或者增加，抑郁臨床癥狀沒(méi)有明顯改善。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表2。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.61，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后NIHSS、HADM、MBI評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表3。

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.3 兩組治療前后血清5-HT、IL-6及TNF-α水平對(duì)比

見(jiàn)表4。

表4兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前后血清5-HT、IL-6及TNF-α的表達(dá)水平對(duì)比

組 別例數(shù)時(shí)間5-HTIL-6TNF-α治療組50治療前11.4±2.358.6±12.335.3±6.6治療后18.7±3.5??##26.3±7.2??##10.1±3.2??##對(duì)照組50治療前12.2±2.156.1±10.233.7±6.4治療后14.3±2.5??35.4±8.7??15.8±3.8??

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

9 討 論

腦卒中后重性抑郁障礙屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，主要由于患者情志不舒、氣機(jī)不暢及臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致心血不足、疏泄失職、筋脈失養(yǎng)所致。郁病的主要病因是五志過(guò)極，性格內(nèi)向與體格虛弱及肝氣易結(jié)者是郁病發(fā)生的體質(zhì)基礎(chǔ)[11]。精神緊張與悲哀愁憂等情志刺激后均會(huì)使肝氣郁結(jié)，脾臟失調(diào)，心神受損后逐漸至氣血陰陽(yáng)失調(diào)而致郁病?！端貑?wèn)·六元正經(jīng)大論篇》曰：“木郁達(dá)之?！币虼擞糇C總的治療原則是疏通氣機(jī)。本研究所用的柴胡疏肝散出自《景岳全書(shū)》，屬于治療肝氣郁結(jié)的經(jīng)典方，中醫(yī)學(xué)常用其治療情志異常，主治肝氣郁結(jié)等證[12-13]。方中柴胡疏肝行氣解郁；川芎、香附具有行氣活血止痛的功效；陳皮、枳殼理氣和中；芍藥、甘草止痛緩急，調(diào)達(dá)肝氣，使氣血通暢。

腦卒中后重性抑郁障礙患者經(jīng)常煩躁易怒、失眠多夢(mèng)，影響患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。推拿具有祛邪扶正、平衡陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)臟腑氣血、促進(jìn)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用。柴胡疏肝散聯(lián)合推拿療法是一種兼顧內(nèi)外的治療方法，一方面從卒中后重性抑郁障礙的內(nèi)在病機(jī)出發(fā)，使用柴胡疏肝散來(lái)疏通氣機(jī)；另一方面使用推拿療法促進(jìn)機(jī)體外部運(yùn)動(dòng)功能，調(diào)節(jié)氣血，使患者抑郁心理得到改善，雙管齊下改善患者的神經(jīng)功能缺損狀況及抑郁狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示：在治療后21 d后，患者M(jìn)BI評(píng)分顯著增高，HADM與NIHSS評(píng)分顯著降低，說(shuō)明柴胡疏肝散聯(lián)合推拿治療后患者的病情得到了有效治療，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明聯(lián)合柴胡疏肝散的效果要優(yōu)于聯(lián)合西藥，且沒(méi)有藥物不良反應(yīng)。

已有研究證明：抑郁癥的發(fā)生與丘腦-垂體-腎上腺軸的功能失調(diào)有關(guān)，此區(qū)域功能失調(diào)后會(huì)導(dǎo)致5-HT的分泌水平異常，抑郁癥患者的外周血5-HT的表達(dá)水平偏低，而外周血的5-HT表達(dá)水平越低表明患者的抑郁程度越高[14]。炎癥因子IL-6及TNF-α的表達(dá)水平與皮質(zhì)醇信號(hào)通路有關(guān)，炎癥因子增高后誘導(dǎo)皮質(zhì)醇信號(hào)通路的炎癥因子血清釋放量增加，導(dǎo)致丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，因此若抑制炎癥因子IL-6及TNF-α的表達(dá)則有助于改善皮質(zhì)醇信號(hào)通路各相關(guān)因子的表達(dá)，從而改善患者的抑郁狀態(tài)[15-16]。本研究結(jié)果顯示：治療組給予柴胡疏肝散聯(lián)合推拿治療腦卒中后重性抑郁障礙可使IL-6及TNF-α表達(dá)水平明顯降低，5-HT表達(dá)水平升高，結(jié)果要優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明此聯(lián)合療法可調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇信號(hào)通路各相關(guān)因子的表達(dá)，改善患者的抑郁狀態(tài)。

綜上所述，柴胡疏肝散聯(lián)合推拿治療腦卒中后重性抑郁障礙安全有效，具有較好的臨床推廣運(yùn)用價(jià)值。