張宇，厲菁，張華，袁義強(qiáng)

慢性心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上常見的一種心律失常疾病，與房顫相關(guān)的多種心血管并發(fā)癥對患者的生活質(zhì)量和生命健康造成嚴(yán)重的威脅[1]。近幾年來，房顫患者的發(fā)病率逐漸升高，且患者的病死率以及充血性心力衰竭的人數(shù)呈現(xiàn)出上升趨勢。目前，射頻消融術(shù)已經(jīng)成為臨床上藥物難治性房顫患者的主要治療手段，研究表明，射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性房顫的成功率為40%～79%，治療持續(xù)性房顫的成功率約為21%～45%，但射頻消融術(shù)治療房顫患者后會(huì)有復(fù)發(fā)的可能性，并且導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的原因和機(jī)制在臨床研究中仍未有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[2]。本文則針對房顫類型、左心房前后徑及左房內(nèi)徑指數(shù)對慢性房顫患者術(shù)后的影響進(jìn)行探究，現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組回顧性分析鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科在2016年6月至2018年3月期間收治的110例慢性房顫患者，其中，男性62例，女性48例，年齡為32～72（60.2±2.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為30～75歲；通過心電圖或者動(dòng)態(tài)心電圖檢測到房顫現(xiàn)象；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）大于50%；左心房前后徑小于55 mm；在進(jìn)行射頻消融術(shù)前2 d未發(fā)現(xiàn)左心室血栓[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能亢進(jìn)；心肌梗死病史；伴有肝腎功能不全；不愿意接受研究[4]。根據(jù)3個(gè)月隨訪期間是否發(fā)生房顫復(fù)發(fā)，分為復(fù)發(fā)組（n=49）和未復(fù)發(fā)組（n=61）。

1.2 方法

1.2.1 射頻消融及藥物治療所有患者均在局部麻醉的情況下進(jìn)行射頻消融術(shù)，充分準(zhǔn)備好術(shù)前工作，包括消毒、鋪巾、麻醉等?；颊叱晒β樽砗蟛捎胹eldinger法在患者的左、右靜脈和左鎖骨位置進(jìn)行穿刺建立消融通路，并將10極、4極的標(biāo)測導(dǎo)管植入冠狀靜脈竇[5]。房間隔穿刺成功后接著運(yùn)用Swartz-SL1長鞘在左前斜45°的位置和右前斜30°的位置造影明確左右肺靜脈的切口，并通過Swartz-SL1長鞘將生理鹽水灌注在消融導(dǎo)管中，使其到達(dá)左心房，對左心房進(jìn)行三維結(jié)構(gòu)重建并沿著左心房壁肺靜脈切口約1 cm的位置以及側(cè)壁開口0.5 cm處設(shè)置環(huán)狀消融線，并沿著環(huán)狀消融線進(jìn)行逐點(diǎn)消融[6-8]。所有患者在術(shù)后均需服用華法令3個(gè)月以上，并要嚴(yán)格控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，使其比值為2～3，并且持續(xù)性房顫患者要服用可達(dá)龍或者ⅠC類抗心律藥物1個(gè)月以上[9]。1.2.2 病歷信息的收集收集患者性別、年齡、房顫病程、高血壓、冠心病、左心房前后徑、左房內(nèi)徑指數(shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、LVEF、左心房壓力、房顫類型、術(shù)中是否電復(fù)律、手術(shù)時(shí)間等一般臨床信息。

1.2.3 隨訪及復(fù)發(fā)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行來院復(fù)診，3個(gè)月后進(jìn)行電話詢問隨訪內(nèi)容包括患者的臨床癥狀、動(dòng)態(tài)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)心電圖。術(shù)后復(fù)發(fā)的評價(jià)方法：患者在手術(shù)后3個(gè)月期間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)大于30 s的房性心律失常現(xiàn)象。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用多因素Logistic回歸分析術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者的一般臨床信息比較中，左心房前后徑、左房內(nèi)徑指數(shù)（左房前后徑/體表面積）和房顫類型存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而性別、年齡、房顫病程、冠心病和高血壓病史、左心室舒張末期內(nèi)徑、LVEF、左心房壓力、術(shù)中電復(fù)律和手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 不同類型慢性房顫患者的一般臨床資料的比較陣發(fā)性房顫患者和持續(xù)性房顫患者在房顫病程、左心房前后徑、左房內(nèi)徑指數(shù)、LVEF以及左心房壓力和手術(shù)時(shí)間等因素上存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.05），而性別、年齡、冠心病和高血壓病史、左心室舒張末期內(nèi)徑以及術(shù)中電復(fù)律等因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表2 不同類型慢性房顫患者的一般臨床資料的比較

2.3 影響房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素回歸分析以是否復(fù)發(fā)為因變量，以性別、年齡、房顫病程、冠心病和高血壓病史、左心房前后徑、左房內(nèi)徑指數(shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、LVEF、左心房壓力、術(shù)中電復(fù)律、手術(shù)時(shí)間和房顫類型為自變量，剔除標(biāo)準(zhǔn)P＜0.10，行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，左心房前后徑、左房內(nèi)徑指數(shù)和持續(xù)性房顫是房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素（表3）。

3 結(jié)論

房顫是一種伴隨心房機(jī)械功能失常且電活動(dòng)紊亂的心律失常疾病，是心律失常疾病中發(fā)病率最高的一種類型，且近幾年的患病率呈現(xiàn)上升趨勢，嚴(yán)重影響人類的生命健康[10]。目前，射頻消融術(shù)是治療難治性房顫的主要醫(yī)治手段，但是通過對行單次射頻消融術(shù)治療的患者隨訪得出，約有30%～45%的房顫患者會(huì)復(fù)發(fā)，甚至有20%～29%的患者需要進(jìn)行多次射頻消融術(shù)治療，并且大部分患者需要服用抗心律失常藥物才能使竇性心律維持在穩(wěn)定的狀態(tài)[11]。本文對慢性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行研究，旨在明確慢性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)原因，并采取針對性的優(yōu)化消融戰(zhàn)略，降低房顫患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

表3 影響房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

慢性房顫患者進(jìn)行單次射頻消融術(shù)后的成功率不盡人意，對于大多數(shù)慢性房顫患者來說，單次射頻消融術(shù)可起到緩解效果，但不能達(dá)到治愈的作用，然而多次射頻消融術(shù)雖然可以提高手術(shù)的成功率，但是由于反復(fù)的手術(shù)不僅會(huì)增加術(shù)中的并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率，還增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，反復(fù)手術(shù)治療并未得到廣大患者的認(rèn)可[12]。射頻消融術(shù)后導(dǎo)致房顫患者復(fù)發(fā)的機(jī)制可能與射頻的電流有關(guān)，在進(jìn)行射頻消融術(shù)時(shí)射頻的電流會(huì)使心房基質(zhì)發(fā)生一定的改變，電重構(gòu)過程成為影響房顫患者復(fù)發(fā)的機(jī)制[13]。在術(shù)后早期的房性心律失常中，造成患者復(fù)發(fā)的機(jī)制與射頻電流的刺激有關(guān)，它是機(jī)體對射頻刺激和電流損傷做出的一種延遲治療的短期反應(yīng)，在此時(shí)期患者的全身和局部位置會(huì)出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)，可促進(jìn)心房的重塑，并緊密聯(lián)系著房顫的發(fā)生，在早期心律失常時(shí)期出現(xiàn)以上現(xiàn)象并不代表手術(shù)的失敗[14]。在術(shù)后晚期的房性心律失常中，造成患者復(fù)發(fā)的機(jī)制主要是由于電重建導(dǎo)致，此時(shí)肺靜脈和左心房之間的電傳導(dǎo)會(huì)逐漸恢復(fù)，并且會(huì)出現(xiàn)大的折返環(huán)以及肺靜脈起源的房顫觸發(fā)灶[15]。

臨床方面對射頻消融術(shù)復(fù)發(fā)原因的研究中，年齡、性別、左心房前后徑、左房內(nèi)徑指數(shù)、高血壓等都是其研究的范圍，但是研究的結(jié)果并不一致。大多數(shù)研究者認(rèn)為房顫類型、左心房前后徑、左房內(nèi)徑指數(shù)等在射頻消融術(shù)復(fù)發(fā)的影響因素中存在一定的研究價(jià)值[16]。在本次研究中，通過對慢性房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的一般臨床資料比較，左心房前后徑、左房內(nèi)徑指數(shù)等方面存在明顯差異（P＜0.05），而在性別、年齡、房顫病程、冠心病和高血壓病史、左心室舒張末期內(nèi)徑等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）, 且通過對房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析可以得出，房顫類型、左心房前后徑以及左房內(nèi)徑指數(shù)均是導(dǎo)致慢性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。因此可以得出在較多的引發(fā)因素中，房顫類型、左心房前后徑以及左房內(nèi)徑指數(shù)可影響房顫患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率[17]。

為進(jìn)一步提高射頻消融術(shù)的成功率，有效降低慢性房顫患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率應(yīng)根據(jù)房顫與炎癥之間的關(guān)系制定優(yōu)化消融策略。通過臨床研究證明，射頻消融術(shù)后短期復(fù)發(fā)時(shí)若給予患者抗電重構(gòu)的藥物會(huì)使轉(zhuǎn)復(fù)得到有效控制，并且更容易被患者接受并認(rèn)可，但是遠(yuǎn)期治療效果并未得到充分的證明，需要進(jìn)一步探索[18]。優(yōu)化消融策略主要有以下措施：射頻消融術(shù)的目標(biāo)是肺靜脈的電隔離，可作為一線治療房顫患者的方法[19]；進(jìn)行射頻消融術(shù)圍手術(shù)期的患者要繼續(xù)服用抗凝藥物，使心律水平在正常的范圍；若患者進(jìn)行射頻消融術(shù)后6周內(nèi)復(fù)發(fā)，則需要在現(xiàn)有的控制節(jié)律的基礎(chǔ)上繼續(xù)觀察，不需要更改治療方案[20]。

綜上所述，房顫類型、左心房前后徑以及左房內(nèi)徑指數(shù)均是導(dǎo)致慢性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，為減少慢性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)率應(yīng)研究優(yōu)化消融策略，提高患者手術(shù)成功率。