汪俐杉， 湯化民， 陳寶， 李娜

隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及感染途徑的變化，肝膿腫的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)常不典型[1,2]。周?chē)阅懝芗?xì)胞癌是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管二級(jí)分支以下的肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，部分周?chē)阅懝芗?xì)胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)與肝膿腫類(lèi)似，容易誤診，是臨床及影像學(xué)診斷的難點(diǎn)[3,4]。以往研究認(rèn)為典型肝膿腫及周?chē)阅懝芗?xì)胞癌具有各自特征性表現(xiàn)，但不典型病例非常容易混淆及誤診，需要結(jié)合臨床綜合分析[5,6]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)莫迪司在二者的鑒別診斷中有臨床價(jià)值，而相關(guān)報(bào)道較少。因此，回顧性搜集經(jīng)病理證實(shí)的22例肝膿腫及21例周?chē)阅懝芗?xì)胞癌患者影像學(xué)資料，并行對(duì)比分析，以提高認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1.一般資料

搜集2015年7月-2018年10月經(jīng)病理證實(shí)的22例肝膿腫及21例周?chē)阅懝芗?xì)胞癌，其中17例為穿刺病理，26例為手術(shù)病理。22例肝膿腫患者，男16例，女6例，年齡22～63歲，中位年齡46.5歲。臨床表現(xiàn)上腹部不適、疼痛15例，發(fā)熱16例，黃疸8例，白細(xì)胞絕對(duì)值或百分比增加14例。21例周?chē)愿蝺?nèi)膽管細(xì)胞癌患者，男15例，女6例，年齡28～65歲，中位年齡51歲。臨床表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛8例，發(fā)熱7例，乏力3例，黃疸7例，白細(xì)胞絕對(duì)值或百分比增加6例。所有患者甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)均為陰性，無(wú)乙肝、肝硬化病史。

病理納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意，并符合倫理道德規(guī)范；②患者臨床、影像及病理資料完整，且均行莫迪司MRI平掃和增強(qiáng)掃描；③患者均為首次就診，首次診斷及治療。

2.檢查方法

MRI采用Philips 1.5T檢查儀，患者仰臥，腳先進(jìn)；常規(guī)平掃序列采用T1-TFE-IP-FB TRA、T2W-SPIR-RT TRA、T2W-TSE TRA、T2WI-SPIR-RT COR、層厚6～7 mm；MRI多期增強(qiáng)掃描采用莫迪司(釓貝葡胺注射液，Gadobenate dimeglumine injection,Gd-BOPTA)，生產(chǎn)廠家為博萊科公司，15 mL/支，肘靜脈團(tuán)注，劑量0.025 mmol/kg，注射流率1.0～1.5 mL/s，注射完畢以20 mL生理鹽水沖洗；注射對(duì)比劑后25～30 s行動(dòng)脈掃描，60 s行門(mén)靜脈期掃描，3 min行平衡期掃描，20 min行肝膽期掃描，TR 5.20 ms，TE 2.3 ms，視野40 cm×30 cm。

3.研究方法

影像學(xué)評(píng)價(jià)：影像學(xué)圖像評(píng)價(jià)由2位資深主治醫(yī)師(聘主治醫(yī)師5年以上)單獨(dú)完整，若意見(jiàn)不一致，請(qǐng)教腹組副主任診斷醫(yī)師確定。

評(píng)價(jià)內(nèi)容：病灶形態(tài)、均勻性、邊緣、強(qiáng)化模式、DWI及肝膽期強(qiáng)化特點(diǎn)、伴隨征象(鄰近膽管擴(kuò)張、膽管結(jié)石、異常灌注及肝包膜回縮)、淋巴結(jié)及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

病理學(xué)方法：所有病例均由穿刺或手術(shù)病理(HE染色)確定，其中17例為穿刺病理，26例為手術(shù)病理。對(duì)于HE染色無(wú)法確定的類(lèi)型，病理科討論或決定進(jìn)一步免疫組化。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理分析采用SPSS 17.0，對(duì)于2組病灶形態(tài)、均勻性、邊緣、強(qiáng)化模式、DWI及肝膽期強(qiáng)化特點(diǎn)、伴隨征象以計(jì)數(shù)資料表示，采用行×列表的χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

周?chē)阅懝芗?xì)胞癌與肝膿腫在病灶形態(tài)、信號(hào)均勻性、邊緣方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組病灶增強(qiáng)掃描多為漸進(jìn)性強(qiáng)化，且DWI呈高信號(hào)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組病灶伴隨征象(臨近膽管擴(kuò)張、膽管結(jié)石、異常灌注及肝包膜回縮)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肝膽期，周?chē)阅懝芗?xì)胞癌外周部呈相對(duì)低信號(hào)18例(18/21)，肝膿腫外周部均呈高信號(hào)(22/22)，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1、2，圖1、2)。

表1 周?chē)阅懝芗?xì)胞癌及肝膿腫影像學(xué)比較

表2 周?chē)阅懝芗?xì)胞癌及肝膿腫伴隨征象分布

討 論

1.周?chē)阅懝芗?xì)胞癌的病理及影像學(xué)診斷

周?chē)阅懝芗?xì)胞癌是肝臟原發(fā)惡性腫瘤第二常見(jiàn)類(lèi)型；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽管細(xì)胞癌在國(guó)人發(fā)病相對(duì)較高，且近年來(lái)有不斷增加的趨勢(shì)，值得臨床及影像科醫(yī)師重視[7,8]。周?chē)阅懝芗?xì)胞癌一般無(wú)肝炎、肝硬化的病史，且AFP檢查為陰性，臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均缺乏特異性。本組資料患者也符合上述特點(diǎn)，這為臨床首次準(zhǔn)確診斷帶來(lái)非常大的困難。

圖1男，周?chē)阅懝芗?xì)胞癌患者，a～f為該患者近似同一層面的MRI軸面圖像。a) 病灶位于肝S8段，T2WI呈稍高信號(hào)，信號(hào)欠均勻，邊緣模糊； b) T1WI呈低信號(hào)，邊緣欠清； c) 患者莫迪司增強(qiáng)掃描圖像，示動(dòng)脈期病灶外周部明顯強(qiáng)化，病灶中央部分強(qiáng)化不明顯(箭)； d) 靜脈期病灶外周部強(qiáng)化未見(jiàn)明顯消退，病灶中央部明顯強(qiáng)化，并見(jiàn)膽管擴(kuò)張； e) 莫迪司肝膽期圖像示病灶外周部強(qiáng)化減低(箭)； f) DWI圖像示病灶彌散受限，呈高信號(hào)； g) 鏡下腫瘤組織形態(tài)結(jié)合免疫組化結(jié)果符合肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，未見(jiàn)明確的脈管及神經(jīng)侵犯(HE染色，×100)。

周?chē)阅懝芗?xì)胞癌病理以腺癌居多，鱗癌、腺鱗癌及粘液性癌相對(duì)少見(jiàn)。經(jīng)典的周?chē)阅懝芗?xì)胞癌癌灶內(nèi)以大量纖維間質(zhì)為背景，外周部腫瘤細(xì)胞相對(duì)密集，中央部腫瘤細(xì)胞相對(duì)稀疏；影像學(xué)表現(xiàn)，典型的周?chē)阅懝芗?xì)胞癌增強(qiáng)掃描時(shí)常表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，外周部強(qiáng)化持續(xù)強(qiáng)化且明顯[9]。但是，臨床實(shí)際工作中膽管細(xì)胞癌形態(tài)、密度/信號(hào)及強(qiáng)化方式差異很大，非常容易同肝臟其它占位性病變(如肝膿腫、單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤)混淆，極易誤診及漏診[10]。本組肝膿腫及周?chē)阅懝芗?xì)胞癌常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)幾乎無(wú)差異，病灶多表現(xiàn)為類(lèi)圓形、信號(hào)不均勻、邊緣模糊、延遲強(qiáng)化及DWI彌散受限等特點(diǎn)。對(duì)于此類(lèi)病灶，診斷經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足的醫(yī)師常常非常棘手。當(dāng)然，部分學(xué)者認(rèn)為通過(guò)觀察腫塊內(nèi)壁的光滑度、延遲分隔及多環(huán)狀強(qiáng)化等特點(diǎn)，能進(jìn)一步鑒別診斷[5,11]。但并非所有病灶都具有上述有意義的鑒別診斷征象，且觀察的標(biāo)準(zhǔn)主要依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

2.肝膿腫的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

典型肝膿腫患者臨床癥狀常以發(fā)熱為主，并伴外周血白細(xì)胞絕對(duì)值及比例的升高。近年來(lái)，由于抗生素不合理應(yīng)用及腫瘤、免疫系統(tǒng)低下相關(guān)疾病的增多，部分肝膿腫的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)不典型，如部分腫瘤患者也常常表現(xiàn)為低熱，難以同肝膿腫鑒別；部分患者化療后繼發(fā)肝膿腫，甚至無(wú)發(fā)熱癥狀。

肝膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)與肝膿腫病因、感染途徑及膿腫形成時(shí)期相關(guān)。典型肝膿腫一般分為3層：最外層為肝細(xì)胞炎癥水腫帶、中間層為膿腫肉芽組織、最內(nèi)層為纖維組織膜，相對(duì)較薄[12]。影像學(xué)表現(xiàn)常常為外周部明顯強(qiáng)化，伴或不伴有病灶所在肝段的異常灌注，隨時(shí)間延遲病灶常較平掃時(shí)縮小，中央部分膿腔無(wú)強(qiáng)化?；仡櫺苑治霰窘M22例肝膿腫患者，16例可見(jiàn)上述征象。其余6例中4例呈延遲強(qiáng)化，外周部強(qiáng)化明顯，但是中央部無(wú)明顯壞死；2例形態(tài)不規(guī)則，呈團(tuán)片狀延遲強(qiáng)化，邊緣模糊。不同的肝膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)可能與膿腫形成時(shí)期不同有關(guān)。

圖2男，肝膿腫患者，a～d為該患者近似同一層面的MRI軸面圖像。a) 病灶位于肝右前葉，信號(hào)不均勻，部分邊緣模糊； b) 患者莫迪司增強(qiáng)掃描圖像示動(dòng)脈期病灶實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化； c) 靜脈期病灶實(shí)質(zhì)部分繼續(xù)強(qiáng)化，未見(jiàn)明顯減退； d) 莫迪司肝膽期圖像示病灶外周部持續(xù)強(qiáng)化； e) 鏡下見(jiàn)壞死、退變淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，未見(jiàn)確切腫瘤細(xì)胞，考慮肝膿腫(HE染色，×100)。

3.莫迪司在周?chē)阅懝芗?xì)胞癌及肝膿腫鑒別診斷中的應(yīng)用

由于周?chē)阅懝芗?xì)胞癌與不典型肝膿腫臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)多有相似之處，常規(guī)影像學(xué)診斷鑒別相對(duì)困難。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用莫迪司對(duì)二者進(jìn)行增強(qiáng)掃描后，肝膽期周?chē)阅懝芗?xì)胞癌外周部強(qiáng)化減低，而肝膿腫外周部呈持續(xù)強(qiáng)化，具有重要的診斷價(jià)值。

本組22例肝膿腫患者中，肝膽期全部病灶外周部均持續(xù)強(qiáng)化。其可能的原因是肝膿腫外周部主要有肝細(xì)胞炎性水腫帶及肉芽組織構(gòu)成，上述2層結(jié)構(gòu)均包含一定程度的正常肝細(xì)胞及其附屬結(jié)構(gòu)。因此，在莫迪司肝膽期，對(duì)比劑由細(xì)胞攝取并經(jīng)膽道排泄過(guò)程中，肝膿腫外周部仍然具有一定的正常肝細(xì)胞功能，表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)化。而膽管細(xì)胞癌是惡性腫瘤，病灶主要由癌細(xì)胞及纖維間質(zhì)不同比例構(gòu)成，正常肝細(xì)胞及附屬結(jié)構(gòu)遭到破壞；肝膽期無(wú)肝細(xì)胞攝取及膽道排泄，呈明顯低信號(hào)。

4.本文的創(chuàng)新及不足

周?chē)阅懝芗?xì)胞癌及不典型肝膿腫的鑒別診斷一直是影像診斷的難點(diǎn)。隨著二者發(fā)病率不斷增加及影像技術(shù)的發(fā)展，對(duì)其檢出不斷增加，有必要在新的影像學(xué)檢查技術(shù)條件下對(duì)二者影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)、鑒別，以提高影像學(xué)認(rèn)識(shí)。本研究通過(guò)應(yīng)用莫迪司對(duì)常規(guī)影像學(xué)檢查鑒別困難的周?chē)阅懝芗?xì)胞癌及不典型肝膿腫進(jìn)行對(duì)比研究，并發(fā)現(xiàn)特征的不同點(diǎn)，具有較大的臨床意義，這是本文的主要?jiǎng)?chuàng)新之處。

本文不足在于病例較少，這主要由于莫迪司價(jià)格相對(duì)較昂貴，臨床應(yīng)用較局限所致。也由于上述原因，周?chē)阅懝芗?xì)胞癌與單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、肝癌的鑒別診斷，本文未將其納入研究。這也是以后研究重點(diǎn)。另外，肝膿腫及周?chē)阅懝芗?xì)胞癌分期不同，影像學(xué)表現(xiàn)也有所差異，是否各個(gè)時(shí)期的影像學(xué)表現(xiàn)都有上述差異，需要進(jìn)一步搜集病例進(jìn)行證實(shí)。

總之，周?chē)阅懝芗?xì)胞癌及不典型肝膿腫在莫迪司肝膽期影像學(xué)表現(xiàn)是有差異的。肝膽期，周?chē)阅懝芗?xì)胞癌外周部強(qiáng)化減低，而肝膿腫外周部呈持續(xù)強(qiáng)化，具有重要的診斷價(jià)值。熟悉莫迪司肝膽期周?chē)阅懝芗?xì)胞癌及肝膿腫影像學(xué)表現(xiàn)，有利于減少誤診及漏診。