米守湖 何俊娥 胡宗苗 滕云升

[摘要]指甲具有美觀、保護指端及抓握精細物品等功能，但甲床質(zhì)地較脆容易受損。近年來，隨著人們生活水平的提高、審美意識的增強，諸多的甲床損傷患者要求修復(fù)，以保證手外形美觀，因此甲床損傷的修復(fù)越來越受到關(guān)注。傳統(tǒng)的甲床損傷修復(fù)方法為縫合線縫合，凡士林紗布覆蓋，無菌敷料包扎，術(shù)后甲床愈合常不平整，新生長的甲板常有縱嵴、粗糙，甚至甲板畸形，若甲床缺損面積較大時，需行殘端修整術(shù)，嚴重影響手的外觀和功能。目前，臨床上有多種新型甲床損傷修復(fù)材料，如縫合線替代物醫(yī)用膠，甲床替代物皮耐克、創(chuàng)必復(fù)以及甲板替代物輸液管、家鵝羽軸根等，能夠良好地修復(fù)甲床恢復(fù)手部外觀和功能。本文就甲床損傷修復(fù)的新型材料做一綜述。

[關(guān)鍵詞]甲床損傷;皮瓣;甲床移植;新型材料

[中圖分類號]R758.72? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）06-0171-03

Abstract： The nail has the functions of beautiful appearance， protection of fingertips，and grasping of fine objects. The texture of the nail bed is brittle and easily damaged.In recent years， with the improvement of people's living standards and the enhancement of aesthetic consciousness， many patients with nail bed injuries need to repair the nail bed to ensure the beautiful appearance of the hand. Therefore， the repair of nail bed damage has attracted more and more attention. The traditional methods of repairing nail bed injury are suture suture，Vaseline gauze covering and sterile dressing. The healing of the nail bed after operation is often uneven. The newly grown deck often has longitudinal ridge， rough， and even deck of deformity. If the area of the nail bed defect is large， stump repair is needed， which seriously affects the appearance and function of the hand.At present， there are many new types of nail bed repair materials in clinic， such as suture substitute medical glue， nail bed substitute skin Nike， Chuangbifu， deck substitute infusion tube， goose feather axle root and so on， which can restore the appearance and function of the hand. This paper reviewed the new materials for nail bed repair.

Key words： nail bed injury; skin flap; nail bed transplantation; new materials

手在社交活動中有著重要作用，是人的“第二張臉”，指甲是手指末梢的重要結(jié)構(gòu)，具有保護指尖軟組織和支持指端軟組織、強化指腹感覺等作用，并輔助完成捏、搔、彈、戳等特殊功能，在某些精細操作中必不可少，指甲的殘缺不僅影響功能而且影響心態(tài)[1]。甲床質(zhì)地較脆，在工作中極易受損，隨著人們生活水平的提高，指甲的完整及美觀逐漸引起患者的重視，甲損傷修復(fù)研究勢在必行。傳統(tǒng)的甲床損傷修復(fù)方法是甲床縫合后直接以凡士林紗布覆蓋、無菌敷料包扎，后期甲床愈合常不平整，新生的甲體粗糙、有縱嵴，甚至畸形等缺點，嚴重影響手指的美觀與功能。目前，臨床上有多種新型甲床損傷修復(fù)材料，如：縫合線替代物醫(yī)用膠，甲床替代物皮耐克、創(chuàng)必復(fù)，甲板替代物輸液管、家鵝羽軸根等能夠良好地修復(fù)甲床。怎樣選擇合適的修復(fù)方法，獲取最大的效果，是臨床醫(yī)生共同思考的問題。

1? 甲床的結(jié)構(gòu)及血供

甲床是介于甲板與指骨之間的一種演化了的真皮組織，由較厚的育基質(zhì)和較薄的不育基質(zhì)組成。育基質(zhì)是甲板生長的基礎(chǔ)，位于甲根和甲半月下方;不育基質(zhì)是甲生長的軌道，位于甲體下方[2]。關(guān)于指甲來源有兩種學說，Zook的三元學說，認為甲基質(zhì)、甲床與近端甲皺襞均參與指甲生長;鈴木順夫的一元學說，認為指甲僅來源于甲基質(zhì)，甲床及甲皺襞不參與指甲的生長，僅提供甲的生長軌道。吳軍等[3]通過臨床研究證實鈴木順夫的一元學說正確，認為只要有完整的甲根存在，都有可能促使指甲生長。甲床的血供來自其四周且非常豐富[4]，甲弧影區(qū)甲床血管由并置的縱行排列的微動脈組成，其深層為靜脈網(wǎng)，甲弧影遠區(qū)微動網(wǎng)營養(yǎng)層有密集而規(guī)則排列的發(fā)夾樣毛細血管袢[5]，為新型材料修復(fù)甲床提供了血供保障。

2? 甲床損傷的分型

由于損傷程度及參考中心不同，臨床上有多種分型方法，為臨床修復(fù)提供依據(jù)。1995年，顧玉東[6]參照有無合并周圍組織損傷將甲床缺損分三型：Ⅰ型：單純甲床損傷;Ⅱ型：甲床合并甲周軟組織損傷;Ⅲ型：甲床合并甲周、指骨與指腹軟組織損傷，并給出了相對應(yīng)的治療原則，但未詳細介紹甲床損傷。楊曉東[7]按照甲床損傷程度將其分為三型：Ⅰ型：甲床無缺損;Ⅱ型：部分性甲床缺損;Ⅲ型：完全性甲床缺損，包括周圍軟組織部分缺損，合并末節(jié)指骨骨折等。其中Ⅰ、Ⅱ又分為多個亞型，ⅠA為甲下血腫，ⅠB為單純裂傷（包括甲根部裂傷），ⅠC為多發(fā)裂傷或甲床指骨分離;ⅡA為橫行缺損，以甲床近1/3為界線，界線以遠的缺損為ⅡAl，界線以近甲根與甲弧部缺損而遠端完整為ⅡA2;ⅡB為縱行缺損，將指甲縱行分成三等分，ⅡBl縱行缺損<1/3，ⅡB2縱行缺損>1/3;ⅡC不規(guī)則缺損，包括斜形、中心性、多創(chuàng)面等不規(guī)則缺損，較為詳細地對甲床損傷分類。兩類分型都有各自的特點，相互補充，為臨床修復(fù)提供理論支撐。

3? 甲床損傷修復(fù)的新型材料

甲床損傷若處理不當，不僅影響創(chuàng)面愈合，而且造成甲畸形，如：裂紋甲、鉤甲及嵌甲等，甲床的修復(fù)對恢復(fù)手指的功能及外觀有著十分重要的意義。臨床上出現(xiàn)諸多新型材料替代傳統(tǒng)的甲床修復(fù)材料（縫合線、油紗）。

3.1 甲床縫合線替代物-醫(yī)用膠：甲床的縫合即使是微創(chuàng)的也會在一定程度上增加損傷，包括縫線的排異反應(yīng);縫合可加重滲出、增加感染幾率、誘發(fā)瘢痕增生及破壞基質(zhì)細胞，從而影響甲體的外形;愈合后縫線被組織包裹而又使拆線困難，時常造成二次損傷，可導(dǎo)致創(chuàng)面Ⅱ期瘢痕形成。李宏[8]等在文中介紹，甲床質(zhì)脆，縫合時易撕裂，易再次造成甲床損傷，對60例甲床缺損實施指甲原位縫合修復(fù)，術(shù)后有8例拆線后指甲相繼脫落，其中2例外力使指甲與甲床分離，3例有甲下積液，3例甲床瘢痕形成。醫(yī)用膠是1959年由美國Eastman Kcxiak公司出品，自誕生以來，已被廣泛地用于外科領(lǐng)域，其主要作用是替代縫合線[9]。常興華[10]等對96例患者（115指/趾）按甲床損傷程度進行分級，并隨機分成兩組。實驗組應(yīng)用醫(yī)用膠粘合法修復(fù)損傷甲床，對照組用傳統(tǒng)的縫合法修復(fù)，記錄手術(shù)時間及術(shù)后甲床創(chuàng)面愈合時間，觀察并分級評價甲床修復(fù)的效果。結(jié)果使用醫(yī)用膠甲床修復(fù)療效佳，術(shù)后局部滲血較少，甲床水腫發(fā)生率低，切口愈合快。Strauss等[11]在2-氰基丙烯酸辛酯粘合劑與直接縫線縫合修復(fù)甲床的對比研究中，認為兩組治療結(jié)果沒有差別，但粘合劑組比直接縫合組手術(shù)時間更少，減少醫(yī)務(wù)人員的工作時長。黃力斌等[12]運用醫(yī)用膠修復(fù)甲床破裂發(fā)現(xiàn)較傳統(tǒng)縫合療效更好，愈合時間更短，尤其是減少了患者換藥時的痛苦。張春龍等[13]認為小兒甲床破裂修復(fù)中，醫(yī)用膠更具有優(yōu)勢。醫(yī)用膠可以形成薄膜封閉創(chuàng)面，減少滲出，預(yù)防創(chuàng)面細菌感染，值得臨床推廣。

3.2 甲床替代物：最好的甲床缺損修復(fù)仍是甲床回植，若離斷甲床挫傷嚴重則應(yīng)用其他修復(fù)方法，目前臨床上有不同方法治療甲床缺損，較常用的有游離甲床移植、皮瓣修復(fù)、末節(jié)指骨短縮縫合等，以上方法可導(dǎo)致手指畸形、供區(qū)損害等，給傷者造成一定的心理障礙。對于楊曉東所述的Ⅱ型甲床缺損，臨床醫(yī)師應(yīng)用新型材料修復(fù)取得了相當滿意的效果。以下為甲床替代物的新型材料。

3.2.1 創(chuàng)必復(fù)聯(lián)合海膚康：創(chuàng)必復(fù)由膠原蛋白和成纖維細胞生長因子（FGF）組成，能促進毛細血管新生及細胞再生，促進創(chuàng)面的主動修復(fù)，縮短愈合時間。實驗證明[14]創(chuàng)必復(fù)海綿蛋白既有止血、促進愈合，又有防治創(chuàng)面感染的作用。海膚康指套為甲殼胺人工皮，從海洋生物甲殼中提取，其主要成分透明質(zhì)酸和甲殼胺均屬氨基葡萄糖聚糖，有較好的組織相容性，而且海膚康具有半透膜性能，既可防止細菌入侵，又有一定透氣和透濕功能，具有閉合性敷料作用。章偉祥等[15]2012年5月-2015年3月對30例Ⅱ型甲床缺損伴骨外露患者應(yīng)用生物材料（創(chuàng)必復(fù)聯(lián)合海膚康）外貼進行修復(fù)治療。結(jié)果30例指端缺損者傷口全部愈合，2例術(shù)后1周傷口少許分泌物滲出，經(jīng)再次清創(chuàng)及換藥后應(yīng)用創(chuàng)必復(fù)聯(lián)合海膚康外貼后治愈。該方法可直接覆蓋甲床缺損伴骨外露創(chuàng)面，保留手指長度，最大程度恢復(fù)指甲形態(tài)及功能，效果良好。

3.2.2 皮耐克：人工真皮（皮耐克）是Yannas[16]在 1980年開發(fā)的一種膜狀人工皮，形狀為兩層式長方形，上層為硅膠膜，可防止細菌入侵及防止水分過度蒸發(fā)，下層為膠原蛋白海綿，膠原蛋白海綿免疫排斥反應(yīng)小，具有多孔三維結(jié)構(gòu)，能為創(chuàng)面愈合提供再生網(wǎng)狀支架，誘導(dǎo)真皮重建。曾林如等[17]對39例45指及8例8趾的甲床缺損甲根殘留病例采用人工真皮修復(fù)，術(shù)后指甲生長光滑、平坦，外形美觀，指端無疼痛及感覺過敏等癥狀。陶忠生[18]等應(yīng)用人工真皮治療全指甲撕脫大面積甲床缺損骨外露患者12例，均取得滿意效果，無需二次住院，相對其他手術(shù)方法簡單，技術(shù)要求低，住院時間短，住院費用不多，易于接受。人工真皮對甲育基質(zhì)保留的大面積甲床缺損修復(fù)有獨特的優(yōu)勢，操作簡單，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。

3.3 甲板替代物：傳統(tǒng)的甲床損傷縫合后直接用油紗布覆蓋無菌敷料包扎，未使用甲板替代物，甲床愈合常不平整，新生長的甲板常有縱嵴、粗糙、甲板和甲床分離，甚至甲板畸形，嚴重影響手的外觀和功能。替換甲板作為良好的生長模板，以誘導(dǎo)甲根生發(fā)細胞的生長，使指甲沿甲模板生長，維持甲體表面的平整及甲溝形狀，這是新甲良好生長的基礎(chǔ)。

3.3.1 輸液管：輸液管是臨床上常見的材料，應(yīng)用輸液管覆蓋壓迫甲床，使甲床在輸液管的保護下平整生長，避免了傳統(tǒng)方法換藥時因油紗直接包扎甲床創(chuàng)面粘連導(dǎo)致的疼痛，甚至撕脫。姚京輝等[19]應(yīng)用輸液管作為替代甲板修復(fù)甲床缺損11例，與原甲板覆蓋游離斷層甲床修復(fù)甲床缺損相比，治療結(jié)果基本相同，甲床生長平整無明顯畸形，獲得了預(yù)期療效，術(shù)后傷指形態(tài)、功能良好。牛洪華等[20]在原甲板丟失的情況下應(yīng)用輸液管作為甲板替代物覆蓋修復(fù)的甲床，術(shù)后取得了良好效果，甲床平整光滑，無1例鉤甲、甲刺及畸形。應(yīng)用輸液管壁作為替代甲板覆蓋修復(fù)后的甲床18例，平均術(shù)后隨訪5個月，術(shù)后甲體均平整，指端美觀，患者滿意。該替代物價格便宜、技術(shù)簡單，療效滿意，值得推廣。

3.3.2 家鵝羽軸根：家鵝羽軸根部位，質(zhì)地硬韌、有彈性，易加熱成型，簡單處理后表面光滑、半透明，與指（趾）甲性狀相似。孫迎放等[21]將家鵝正羽羽軸的根部處理制成替代甲板，用醫(yī)用膠將其黏合于甲床來治療甲床損傷，療效滿意，術(shù)后新甲板生長平整，無鉤甲、縱嵴。目前，甲板替代物還有原甲板、硅膠板、注射器管壁、塑料樹脂板，具有保護甲床、預(yù)防感染及新生甲體塑形等作用。筆者認為甲板替代物應(yīng)滿足以下特征：應(yīng)用安全、效果良好及價格低廉。

4? 小結(jié)

指甲有著美觀和諸多特定功能，甲床質(zhì)脆容易受損，如何及時正確地以較小的代價恢復(fù)良好的手部功能及外觀是至關(guān)重要的。盡管目前新型材料較多，但是對甲育基質(zhì)損壞及特殊患者（如糖尿病患者）創(chuàng)面的修復(fù)仍不完善，將是以后臨床工作者的努力方向。

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[收稿日期]2018-12-29

本文引用格式：米守湖，何俊娥，胡宗苗，等.新型材料在甲床損傷修復(fù)中的應(yīng)用進展[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（6）：171-173.