周勝年 馬冬春 陳兵

[摘要] 目的 探究與分析電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）治療肺小結(jié)節(jié)的惡性危險因素分析及對機體免疫功能的影響。方法 選取安徽省胸科醫(yī)院自2016年6月～2018年6月收治的80例肺小結(jié)節(jié)患者，均實施VATS切除治療，并獲得了明確的病理診斷，并對肺小結(jié)節(jié)的惡性危險因素進行分析，對于良性肺小結(jié)節(jié)及惡性肺小結(jié)節(jié)均采用VATS治療后，比較患者圍術(shù)期機體免疫功能的變化。 結(jié)果 將年齡、結(jié)節(jié)最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、空洞征、血管集束征、鈣化征因素納入到Logistic回歸分析中可得出，年齡、結(jié)節(jié)最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征可作為判斷肺小結(jié)節(jié)惡性的獨立相關(guān)因素（P < 0.05）。所有患者手術(shù)操作均順利，圍術(shù)期未見嚴重并發(fā)癥以及死亡病例；良性及惡性肺小結(jié)節(jié)手術(shù)前后的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及自然殺傷細胞水平均降低（P < 0.05）。 結(jié)論 患者的年齡、結(jié)節(jié)最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征可作為判斷惡性肺小結(jié)節(jié)的獨立因素，采用VATS對肺小結(jié)節(jié)進行治療，能夠抑制術(shù)后急性期炎性反應(yīng)，并不會對患者的免疫功能產(chǎn)生較強的抑制作用，安全性較高。

[關(guān)鍵詞] 電視胸腔鏡；肺小結(jié)節(jié)；惡性危險因素；機體免疫功能

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）05（a）-0091-04

Analysis of the risk factors for the treatment of pulmonary nodules by video-assisted thoracoscopic surgery and its effect on immune function

ZHOU Shengnian MA Dongchun CHEN Bing

Department of Thoracic Surgery， Anhui Provincial Chest Hospital， Anhui Province， Hefei 230022， China

[Abstract] Objective To explore and analyze the malignant risk factors of video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） for small pulmonary nodules and its effect on immune function. Methods Eighty patients with small pulmonary nodules admitted to Anhui Provincial Thoracic Hospital from June 2016 to June 2018 were treated with VATS， and definite pathological diagnosis was obtained. The malignant risk factors of small pulmonary nodules were analyzed. After VATS treatment for both benign and malignant pulmonary nodules， the changes of immune function in perioperative period were compared. Results Age， nodule maximum diameter， spiculation sign， lobulation sign， pleural traction sign， cavity sign， vascular cluster sign and calcification sign were included in the Logistic regression analysis. The results showed that age， nodule maximum diameter， spiculation sign， lobulation sign and pleural traction sign could be used as independent correlative factors to judge the malignancy of pulmonary nodules （P < 0.05）. All the patients were operated smoothly， and no serious complications or deaths were found during the perioperative period. The levels of CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ and natural killer cells decreased before and after operation for benign and malignant pulmonary nodules （P < 0.05）. Conclusion Age， maximum diameter of nodules， spiculation sign， lobulation sign and pleural traction are independent factors in the determination of malignant pulmonary nodules. VATS treatment of pulmonary nodules can inhibit the acute inflammatory response after operation， and does not have a strong inhibitory effect on the immune function of patients， with high safety.

[Key words] Video-assisted thoracoscopic； Pulmonary nodules； Malignant risk factors； Body immunologic function

肺小結(jié)節(jié)（small pulmonary nodule，SPN）主要是指一種位于肺實質(zhì)內(nèi)直徑在3 cm及以下的，并不具有典型影像學(xué)特征的孤立性以及結(jié)節(jié)性病變，在肺小結(jié)節(jié)存在的期間可能伴隨著肺不張或者是淋巴結(jié)腫大的情況發(fā)生，對患者的生命健康造成了諸多的影響[1-2]。近年來，隨著人們健康意識水平的不斷提高，諸多影像學(xué)技術(shù)包括多層螺旋CT以及PET-CT等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，臨床上關(guān)于肺小結(jié)節(jié)的檢出率呈現(xiàn)出逐漸升高的趨勢，應(yīng)盡早的對肺小結(jié)節(jié)的良惡性進行判斷，幫助完成更加準確的診療決策[3-4]。近年來，隨著電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）技術(shù)的廣泛應(yīng)用，該技術(shù)在肺小結(jié)節(jié)的診斷以及治療過程中發(fā)揮著突出的作用，并憑借著創(chuàng)傷小、出血量較少、術(shù)后疼痛輕等特點，被患者及臨床工作者所接受認可[5-6]。但手術(shù)治療本身為一種侵入性操作，會對患者的機體造成較大的創(chuàng)傷，甚至對患者免疫功能造成影響，不利于預(yù)后。因此，現(xiàn)安徽省胸科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）對此展開研究，旨在判斷VATS治療的安全性，結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2016年6月～2018年6月收治的80例肺小結(jié)節(jié)患者，其中男24例，女56例；年齡42～73歲，平均（59.23±10.53）歲；病程1～9年，平均（5.23±2.34）年。全部患者均在我院行病理檢查后確診，排除合并嚴重心腦肺血管疾病、肝腎功能障礙、腫瘤直徑≥5 cm、存在腫瘤遠端轉(zhuǎn)移、合并免疫性疾病、有開胸禁忌證的患者，所有納入患者均自愿簽署本研究知情同意書。

1.2 方法

全部患者均實施VATS切除治療，操作方法：在臨床醫(yī)生的幫助下，取健側(cè)臥位90°擺放患者的體位，給予雙腔支氣管內(nèi)插管，于健側(cè)給予單肺通氣處理[7]。術(shù)中常規(guī)建立單孔，置入胸腔鏡對胸腔情況進行探查，明確病變部位，對于術(shù)前已經(jīng)具有惡性腫瘤病理診斷者，直接給予肺葉切除或者是肺段切除治療，對于術(shù)前并無明確病理診斷者，首先要求使用粗針給予穿刺活檢或者包括病灶的肺楔形切除術(shù)治療，將術(shù)中的冰凍病理結(jié)果回報給患者之后，按照病灶的良惡性進行選擇及判斷，是否需要給予肺葉切除術(shù)或者是淋巴結(jié)清除術(shù)治療[8]。

1.3 觀察指標

對肺小結(jié)節(jié)的惡性危險因素進行分析，對于良性肺小結(jié)節(jié)及惡性肺小結(jié)節(jié)均采用VATS治療后，對比患者圍術(shù)期機體免疫功能的變化。危險因素觀察的指標包括了性別、年齡、癥狀、吸煙史、既往腫瘤史、腫瘤家族史、病變部位、結(jié)節(jié)最大徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、空洞征、血管集束征、鈣化征、邊界是否清楚等。免疫功能指標檢測方法為：分別在手術(shù)前以及手術(shù)后的第3天清晨抽取患者的空腹靜脈血3 mL，采用由美國BD公司生產(chǎn)的FACS Canto流式細胞儀對患者的淋巴細胞中的免疫功能細胞指標[9-10]進行檢測，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及自然殺傷（NK）細胞水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。對于肺小結(jié)節(jié)的惡性危險因素采用Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺小結(jié)節(jié)惡性因素的單因素分析

性別、癥狀、吸煙史、既往腫瘤史、腫瘤家族史、病變部位、邊界是否清楚因素在良性及惡性肺小結(jié)節(jié)患者中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。年齡、結(jié)節(jié)最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、空洞征、血管集束征、鈣化征因素在良性及惡性肺小結(jié)節(jié)患者中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 肺小結(jié)節(jié)惡性因素的多因素分析

將年齡、結(jié)節(jié)最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、空洞征、血管集束征、鈣化征因素納入到Logistic回歸分析中可得到，年齡、結(jié)節(jié)最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征可作為判斷肺小結(jié)節(jié)惡性的獨立相關(guān)危險因素（P < 0.05）。見表2。

2.3 手術(shù)相關(guān)指標

80例患者手術(shù)操作均順利，無中轉(zhuǎn)開胸治療患者，圍術(shù)期未見嚴重的并發(fā)癥以及死亡病例。手術(shù)時間為15～75 min，平均（55.46±4.52）min。術(shù)中出血量10～450 mL，平均（100.56±94.32）mL。術(shù)后入住ICU的時間為1～3 d，平均（2.84±0.41）d。術(shù)后胸腔閉式引流的時間2～10 d，平均（5.67±0.45）d。

2.4 良性及惡性肺小結(jié)節(jié)患者術(shù)前、術(shù)后3 d的免疫功能指標比較

良性及惡性肺小結(jié)節(jié)患者術(shù)前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細胞水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。良性及惡性肺小結(jié)節(jié)患者術(shù)后3 d與本組術(shù)前比較CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細胞水平均降低（P < 0.05），但良性及惡性肺小結(jié)節(jié)患者術(shù)后3 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細胞水比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

大量資料顯示，肺小結(jié)節(jié)在實際的臨床工作中多被偶然發(fā)現(xiàn)，近年來，隨著人們對健康意識的以及診療方法的認識不斷提升，肺小結(jié)節(jié)的檢出率也隨之升高，通過常規(guī)X線等影像學(xué)篩查肺小結(jié)節(jié)的發(fā)病率約0.2%，在CT影像學(xué)檢查時可表現(xiàn)出不同程度的實性、混合性以及磨玻璃樣特征[11-12]。有報道指出，肺小結(jié)節(jié)的惡性比例通常在56%～80%，對患者的生命健康造成了非常大的影響。因此，對肺小結(jié)節(jié)惡性危險因素進行分析與判斷至關(guān)重要[13]。結(jié)合本研究結(jié)果，年齡、結(jié)節(jié)最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征可作為判斷肺小結(jié)節(jié)惡性的獨立相關(guān)因素。

本研究結(jié)果提示，隨著患者年齡的提高，肺小結(jié)節(jié)惡性發(fā)病率也越高，合并發(fā)生惡性腫瘤的概率也越高，呈現(xiàn)出了顯著的正相關(guān)性，因此，對于年齡較大的肺小結(jié)節(jié)患者需要引起足夠的重視，加強積極有效的外科治療以及隨訪[14]。另外，通過CT影像學(xué)特征對肺小結(jié)節(jié)進行良惡性判斷同樣具有較高的診斷依據(jù)，本研究結(jié)果提示，結(jié)節(jié)最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征可作為判斷肺小結(jié)節(jié)惡性的獨立危險因素。其中當(dāng)結(jié)節(jié)最大直徑呈現(xiàn)出異常增加的情況時，則需要判斷是否已經(jīng)發(fā)生了惡性腫瘤，但僅通過影像學(xué)檢查無法對病情給予準確的評估，需要采用非手術(shù)活檢以明確診斷，積極的對惡性病變給予判斷，同時配合有效的外科治療以達到治愈的面對[15-16]。另外，分葉征較多見于直徑較大的肺小結(jié)節(jié)，毛刺征比較多見于直徑較小的肺小結(jié)節(jié)，而在出現(xiàn)胸膜牽拉征時則可考慮患者的臟層胸膜已經(jīng)受到了腫瘤的侵襲[17-18]。因此，在出現(xiàn)上述影像學(xué)征象時需要對惡性肺小結(jié)節(jié)的判斷引起足夠的重視。VATS相比于傳統(tǒng)手術(shù)在治療肺小結(jié)節(jié)時具有減輕術(shù)后疼痛，保護肺部功能，縮短操作時間，減少出血量等優(yōu)勢。結(jié)合本次結(jié)果顯可見此種治療方法能夠使得患者受益，且安全性也得到了保障，與以往研究報道[19]基本一致。

但目前關(guān)于VATS治療肺小結(jié)節(jié)對免疫功能方面的影響也需要引起患者足夠的重視，T淋巴細胞作為機體免疫系統(tǒng)的一個重要的組成部分，在成熟的過程中可表現(xiàn)出不同的亞群，分別為CD4+淋巴細胞亞群以及CD8+淋巴細胞亞群，其中CD4+與CD8+細胞作用為輔助T細胞和細胞毒性T細胞，CD4+細胞在活化后能夠分泌細胞因子，促進CD8+細胞的活化以消滅病變靶細胞。另外，CD4+/CD8+在通常情況下能夠作為反映機體免疫功能狀態(tài)的一個重要的指標，其比值越小，則能夠說明機體免疫系統(tǒng)對于惡性細胞的免疫應(yīng)答能力越弱。本研究結(jié)果顯示，良性及惡性肺小結(jié)節(jié)術(shù)后與術(shù)前比較CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細胞水平均降低，但良性及惡性肺小結(jié)節(jié)患者術(shù)后上述指標水平比較并無明顯差異，分析可見，在采用VATS對肺小結(jié)節(jié)進行治療時，無論是良性結(jié)節(jié)還是惡性結(jié)節(jié)患者的免疫功能均受到了一定的抑制作用，但并未表現(xiàn)出明顯的差異[20]。

綜上所述，患者的年齡、結(jié)節(jié)最大直徑、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征可作為判斷惡性肺小結(jié)節(jié)的獨立因素，采用VATS對肺小結(jié)節(jié)進行治療，能夠抑制術(shù)后的急性期炎性反應(yīng)，并不會對患者的免疫功能的產(chǎn)生較強抑制作用，安全性較高。

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（收稿日期：2018-10-11 本文編輯：金 虹）