羅鳳娟 黃春梅 何華玲

[摘要]目的 應(yīng)用品管圈管理理念提升圍生期患者盆底肌鍛煉依從性，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)。方法 選取2017年1月～2018年2月在我院產(chǎn)科門診進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢的180例孕婦作為研究對象，將2017年1～6月的86例患者設(shè)為對照組，采用臨床常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式；將2017年7月～2018年2月收治的94例患者設(shè)為觀察組，圍繞提升產(chǎn)褥期盆底肌鍛煉依從性為課題，對品管圈活動開展前的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研、分析臨床中存在的問題，制訂相應(yīng)對策并落實。結(jié)果 觀察組患者的依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的剖宮產(chǎn)或選擇性剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組順產(chǎn)患者的第二產(chǎn)程時間短于對照組順產(chǎn)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組產(chǎn)后6周及3個月時的盆底各類肌纖維的肌力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 品管圈管理理念的實施可提高圍生期孕產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌鍛煉的效果，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

[關(guān)鍵詞]品管圈；盆底肌鍛煉；圍生期護(hù)理

[中圖分類號] R473.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（b）-0241-04

Application of quality control circle in improving pelvic floor muscle exercise during perinatal period of pregnant women

LUO Feng-juan1 HUANG Chun-mei2 HE Hua-ling1

1. Prenatal District， the Fourth People′s Hospital of Nanhai District of Foshan City in Guangdong Province， Foshan 528211， China； 2. Department of Propaganda， the Fourth People′s Hospital of Nanhai District of Foshan City in Guangdong Province， Foshan 528211， China

[Abstract] Objective To improve the compliance of perinatal patients with pelvic floor muscle exercise and to promote postpartum rehabilitation by applying the concept of quality control circle. Methods From January 2017 to February 2018， 180 pregnant women who underwent regular obstetric examinations in the obstetric clinic of our hospital were selected as the research objects. A total of 86 patients from January to June in 2017 were selected as the control group， and the clinical routine nursing intervention mode was adopted. A total of 94 patients from July 2017 to February 2018 were selected as the observation group. The study focused on improving the compliance of pelvic floor muscle exercise during puerperium and carried out according to the activity flow of quality control circle， including current situation investigation， analysis of clinical problems， formulation of countermeasures and implementation. Results The compliance of the observation group was higher than that of the control group， with significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the rate of cesarean section or selective cesarean section between the two groups （P>0.05）. The second stage of labor of the observation group was shorter than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The muscle strength scores of pelvic floor muscle fibers in the observation group at 6 weeks and 3 months after delivery were higher than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The implementation of quality control circle management concept can improve the effect of pelvic floor muscle exercise for pregnant women during perinatal period， and promote the continuous improvement of clinical nursing quality.

[Key words] Quality control circle； Pelvic floor muscle exercise； Perinatal nursing

臨床研究顯示，分娩和妊娠是導(dǎo)致盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）的重要危險因素[1]，圍生期開展盆底肌鍛煉（pelvic floor muscle training，PFMT）能夠有效降低PFD的發(fā)生率，然而目前大多數(shù)孕產(chǎn)婦缺乏對PFMT認(rèn)知，未能夠掌握PFMT的鍛煉的方法。亦有報道顯示，部分醫(yī)務(wù)工作者對PFMT的認(rèn)知不足，影響PFEM健康宣教的有效開展[2-3]。品管圈（quality control circle，QCC）是一種科學(xué)管理流程，通過具有相似或工作性質(zhì)互補的人員自然發(fā)動組織活動團(tuán)體，依靠科學(xué)管理、集思廣益的方式，并靈活應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)工具和QCC手法解決實際工作中存在的問題[4-6]。本研究通過將QCC理念應(yīng)用于解決影響孕產(chǎn)婦圍生期盆底肌鍛煉中的問題，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年2月在我院產(chǎn)科門診進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢的180例孕婦作為研究對象，并按照診療時間進(jìn)行分組，將2017年1～6月診療的86例患者設(shè)為對照組，將2017年7月～2018年2月治療的94例患者設(shè)為觀察組。研究期間對照組有4例、觀察組有3例因發(fā)生糖尿病高血壓、前置胎盤及糖尿病等因素退出本研究。最終保留對照組82例，觀察組91例。對照組中，年齡22～46歲，平均（31.76±5.02）歲；平均孕齡（28.06±3.43）周；文化程度：大專及以上38例，高中或中專29例，初中及以下15例。觀察組中，年齡22～44歲，平均（31.84±4.84）歲；平均孕齡（27.55±3.63）周；文化程度：大專及以上36例，高中或中專37例，初中及以下14例。兩組的年齡、孕期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕期處于16～32周階段；②閱讀、認(rèn)知、理解能力正常；③對本研究知情同意，并自愿參與本項目研究；④產(chǎn)前各項檢查提示正常；排除既往有分娩史及引產(chǎn)史的患者，排除多胎妊娠、尿失禁、盆腔手術(shù)史、盆腔臟器或陰道前后壁脫垂等患者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2方法

對照組未實施QCC，采用臨床常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式，觀察組實施QCC，具體如下。

1.2.1 QCC組建 我院婦產(chǎn)科與門診護(hù)士實施一體化管理，共有15名臨床護(hù)士，其中10名（包括副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師4名、護(hù)師3名、護(hù)士2名）以自愿自發(fā)方式建立QCC小組，并確定以“天使圈”為小組名稱，圈徽設(shè)計方面，在“心”形旁邊添加天使翅膀樣形狀，象征團(tuán)隊成員團(tuán)結(jié)協(xié)作共同守護(hù)美好新生命的開始。由護(hù)理組長擔(dān)任圈長，護(hù)士長擔(dān)任QCC督導(dǎo)員。活動主題為“改進(jìn)臨床服務(wù)流程、提高PFMT的依從性、降低產(chǎn)后PFD的發(fā)生率”。QCC活動按PDCA的流程開展，其中P（plan）是明確活動主題、把握現(xiàn)狀、設(shè)定目標(biāo)、制訂活動方案；D（do）為具體實施與檢討；C（check）為確認(rèn)效果；A（action）為處置階段，包括流程標(biāo)準(zhǔn)化、檢討和改進(jìn)。

1.2.2調(diào)查影響孕產(chǎn)婦圍生期盆底肌鍛煉的因素 QCC活動干預(yù)前，對照組孕產(chǎn)婦采取《圍生期盆底肌鍛煉影響因素調(diào)查表》對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示僅18例患者全程能夠執(zhí)行PFMT，其執(zhí)行率為19.78%；在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上組織圈員對影響PFMT執(zhí)行率的因素進(jìn)行頭腦風(fēng)暴式討論，并采用魚骨圖進(jìn)行深入分析，將影響圍生期孕產(chǎn)婦完成PFMT的影響因素主要有3個方面（圖1）。

1.2.3臨床護(hù)理工作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案 經(jīng)過對QCC小組開展頭腦風(fēng)暴式討論，并依從“5W1H原則”進(jìn)行分析，包括“誰來做（WHO）”“何時做（WHEN）”“為什么做（WHY）”“在何處做（WHERE）”“怎么做（HOW）”[7]，并制訂如下方案。①加強對臨床護(hù)理人員的培訓(xùn)：通過案例教學(xué)的模式對所有臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，達(dá)到人人掌握PFMT技術(shù)，并且能夠?qū)υ挟a(chǎn)婦的PFMT開展情況進(jìn)行有效評估。②加強對孕產(chǎn)婦的培訓(xùn)：由1名護(hù)士對孕產(chǎn)婦進(jìn)行理論及實踐授課，具體內(nèi)容包括女性盆底肌群的解剖學(xué)知識、開展PFMT的必要性及實施方案、盆底功能障礙性疾病癥狀評估與應(yīng)對策略；采用互動式教學(xué)模式進(jìn)行授課，將PFMT的具體操作方法進(jìn)行講解，產(chǎn)婦取自由體位，盡量提起肛門、會陰及尿道；指導(dǎo)完成后要求所有護(hù)士進(jìn)行示范反饋，及時糾正做法錯誤的孕產(chǎn)婦，每次保持收縮5～10 s，并在間隔5～10 s后重復(fù)鍛煉，每次連續(xù)5 min，每天鍛煉3次。產(chǎn)后第2天開始按照產(chǎn)前的方法，并根據(jù)盆底康復(fù)情況確定鍛煉時間，并保持至產(chǎn)褥期結(jié)束。③完善圍生期PFMT管理流程：首先，將PFMT設(shè)定為產(chǎn)前階段的必備檢查項目，并對操作中存在的問題進(jìn)行及時糾正；其次，在產(chǎn)后第2天開始，將PFMT執(zhí)行情況設(shè)定為護(hù)士交接班的內(nèi)容之一，以促進(jìn)產(chǎn)后PFMT的有效開展；再次，將PFMT設(shè)定為產(chǎn)褥期常規(guī)的檢查項目，分別在出院后3 d內(nèi)及產(chǎn)后第14、28天進(jìn)行隨訪，除常規(guī)檢查項目外，將產(chǎn)后PFMT的執(zhí)行情況設(shè)為隨訪檢查項目。最后，針對孕婦和產(chǎn)婦可能存在的軀體不適、產(chǎn)后疲勞、會陰口腫脹、疼痛等情況，通過循序漸進(jìn)的支持指導(dǎo)和心理支持，以不疲勞、輕松為宜，持續(xù)提高產(chǎn)褥期婦女對盆底肌功能鍛煉的依從性。

1.3觀察指標(biāo)

①從入組至產(chǎn)后28 d的隨訪期間遵從PFMT的患者人數(shù)；②兩組孕產(chǎn)婦的各產(chǎn)程時間；③測量兩組孕產(chǎn)婦入組時、產(chǎn)后6周以及產(chǎn)后3個月的產(chǎn)力情況，采取手測肌力的方法[8]，將“淺Ⅰ”和“淺Ⅱ”分別設(shè)為淺層盆底肌Ⅰ類肌纖維及Ⅱ類肌纖維的肌力，“深Ⅰ”和“深Ⅱ”分別表示深層盆底?、耦惣阿蝾惣±w維的肌力。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采取SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，其中計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2校驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦進(jìn)行PFMT鍛煉依從性及順產(chǎn)率的比較

觀察組中，55例全程配合完成PFMT鍛煉，占67.1%；對照組有18例產(chǎn)婦配合完成PFMT鍛煉，占19.78%。觀察組的依從性明顯高于對照組（χ2=39.55，P<0.01）。觀察組順產(chǎn)者40例，占48.78%；對照組順產(chǎn)者35例，占38.46%。兩組的順產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.87，P>0.05）。

2.2兩組順產(chǎn)患者產(chǎn)程時間的比較

兩組患者的第一產(chǎn)程與第三產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組順產(chǎn)患者的第二產(chǎn)程時間短于對照組順產(chǎn)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3兩組患者各時間段盆底肌纖維收縮力的比較

兩組患者入組時的深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ和淺Ⅱ盆底肌纖維收縮力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組產(chǎn)后6周和3個月時的深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ和淺Ⅱ盆底肌纖維收縮力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

3.1圍生期進(jìn)行PFMT鍛煉的意義

為適應(yīng)陰道分娩的需要，孕婦的盆底肌組織在孕激素作用下及順產(chǎn)過程中對盆底肌和神經(jīng)的影響，會造成盆底組織結(jié)構(gòu)的永久性損傷[9]，這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①在孕期激素的影響下孕婦盆底肌的神經(jīng)和膠原纖維向下伸展擴(kuò)展，造成張力性松弛；②第二產(chǎn)程是分娩過程中損傷的主要階段，可誘發(fā)骨盆底神經(jīng)肌肉的損害和（或）恥骨宮頸筋膜撕裂損傷等，如神經(jīng)被壓迫與牽拉，筋膜拉長或斷裂等情況[10]；③分娩過程中，肛提肌可產(chǎn)生劇烈的牽拉和剪切力，直接破壞這些特殊組織和結(jié)構(gòu)，誘發(fā)陰道脫垂及真性尿失禁等并發(fā)癥。此外，第二產(chǎn)程延長、巨大胎兒或產(chǎn)鉗助產(chǎn)等因素將對盆底肌和神經(jīng)造成的機(jī)械壓迫和牽拉更為持久，其導(dǎo)致的損傷更為嚴(yán)重，若超出生理狀態(tài)的適應(yīng)范圍，可造成盆底肌組織的永久性損傷[11]。若患者未進(jìn)行及時的治療，在產(chǎn)后可并發(fā)子宮脫垂、尿道膀胱膨出、尿失禁等癥狀，并且隨著患者年齡的增長，其臨床癥狀隨著生理機(jī)制的下降而明顯加重，因此，亟待臨床給予早期的關(guān)注。通過PFMT鍛煉可有意識鍛煉盆底肌，增強盆底肌力和控尿能力[12-14]，然而由于多種因素的影響，對照組導(dǎo)致圍生期PFMT的執(zhí)行率僅為19.78%，對患者康復(fù)不利。

3.2 QCC管理方案可落實盆底肌鍛煉方案，改善臨床結(jié)局

QCC是一種科學(xué)的管理工具，區(qū)別于常規(guī)通過行政干預(yù)自上而下的方式進(jìn)行臨床質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，也與單純績效考核的方式提升臨床護(hù)理質(zhì)量不同，QCC活動過程更注重于臨床日常工作的“小改進(jìn)”，其開展過程具有自下而上、由點至面、從局部到整體的過程，核心優(yōu)勢是“自發(fā)組織”[15]。QCC這種自發(fā)組織的形式可有效增強醫(yī)護(hù)人員參與挖掘問題和解決問題的意識，并能夠通過頭腦風(fēng)暴、集體討論的方式制訂和研究解決方案[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者通過開展QCC管理方案，產(chǎn)后盆底肌力水平顯著提升，分析原因如下。①在產(chǎn)前對孕婦進(jìn)行PFMT相關(guān)知識培訓(xùn)，提升孕婦對PFMT重要性的認(rèn)知程度，以提升其PFMT鍛煉的依從性；②通過制訂標(biāo)準(zhǔn)化流程，并將盆底功能鍛煉情況設(shè)定為產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后隨訪的常規(guī)項目，敦促孕產(chǎn)婦按照要求完成盆底鍛煉任務(wù)；③通過成立PFMT宣教和質(zhì)控管理組，小組成員可在功能鍛煉各階段與孕產(chǎn)婦進(jìn)行及時反饋，及時處理存在的問題，引導(dǎo)患者自覺認(rèn)真開展PFMT鍛煉，提高孕產(chǎn)婦PFMT的執(zhí)行率。本研究結(jié)果顯示，通過QCC干預(yù)，觀察組孕產(chǎn)婦能夠系統(tǒng)接受PFMT，有利于患者盡早進(jìn)入第二產(chǎn)程，從而縮短總產(chǎn)程，這Salvesen等[17]的研究觀點一致；同時觀察組患者產(chǎn)后6周～3個月的深Ⅰ、淺Ⅰ、深Ⅱ、淺Ⅱ類肌力得分均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），提示在QCC管理模式下開展的PFMT鍛煉有助于產(chǎn)后盆底肌力的恢復(fù)，在臨床值得進(jìn)一步推廣。

3.3 QCC活動在開展中存在的問題及建議

在本研究階段，我院的QCC活動項目處于初級開展階段，通過本研究發(fā)現(xiàn)若保持QCC活動的順利開展，需注重如下問題。①優(yōu)質(zhì)工作氛圍的營造：QCC活動開展的本質(zhì)是臨床工作的改革和創(chuàng)意，需對臨床工作中“習(xí)以為?！钡哪Ｊ胶头椒ㄟM(jìn)行改革，在科室中需形成人人自愿參與的工作氛圍，形成全員參與的意識。②需要上級領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)同感：由于QCC活動源自基層，是臨床基層工作人員圍繞臨床存在的問題開展活動，而活動中所需要開展流程的改進(jìn)及變革需來自上級領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)同；③加大護(hù)士內(nèi)部的培訓(xùn)力度：本研究的順利開展首先需要保證護(hù)士的專業(yè)技能，即能夠正確識別、評估、引導(dǎo)PFMT項目的開展，以充實QCC技術(shù)力量；④上級組織部門加大對QCC活動的投入：上級組織部門可通過層面對QCC活動開展情況及活動成效進(jìn)行評審，并形成良好的培訓(xùn)制度和獎勵機(jī)制，以提升全員參與的積極性，形成良好的正性循環(huán)，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升[18]。

護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)首先需明確臨床護(hù)理工作現(xiàn)狀，并在客觀評估的基礎(chǔ)上通過團(tuán)隊協(xié)作參與的形式制訂臨床改進(jìn)計劃。本研究以解決圍生期進(jìn)行PFMT的影響因素為中心，通過對影響孕產(chǎn)婦執(zhí)行PFMT的流程、環(huán)節(jié)、服務(wù)和管理問題進(jìn)行改進(jìn)，并合理使用QCC管理手段，形成自下而上的參與持續(xù)質(zhì)量管理提升的氛圍，提高孕產(chǎn)婦執(zhí)行PFMT的依從性，進(jìn)而改善臨床結(jié)局，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2018-09-13 本文編輯：祁海文）