張佳樂，胡威威

（1衡水市第四人民醫(yī)院CT/MR室 河北 衡水 053000）（2哈勵遜國際和平醫(yī)院老年病一科 河北 衡水 053000）

1 病例介紹

患者，女，44歲，主因左膝部疼痛一年余前來就診。既往雙側股骨頭缺血性壞死，曾用激素治療。體格檢查：左下肢形態(tài)可，皮溫正常，無觸痛。

2 實驗室資料

WBC：15.34×109/L，RBC:3.5×1012/L，HGB：89g/L，血沉偏快，血尿酸：552umol/L，空腹血糖：5.8mmol/L。CT檢查如圖：左脛骨干骺端可見類橢圓形略高密度影，周邊伴有硬化緣，病變內(nèi)仍可見骺線及正常骨組織，病變關節(jié)面下可見囊變及點狀致密影，病變略有膨脹，邊緣清晰，病變范圍約2.9cm×3.0cm，脛骨內(nèi)側平臺略塌陷，周圍軟組織略增厚。

CT平掃：

MR檢查如圖：平掃示：左脛骨干骺端可見不規(guī)則弧線樣，地圖樣T1WI低T2壓脂高信號影，并可見片狀T2壓脂高信號影，累及脛骨內(nèi)側平臺，內(nèi)側平臺略塌陷，脛骨干骺端內(nèi)側骨質(zhì)突起，尖端背向關節(jié)方向，骨皮質(zhì)完整。増強后，左脛骨干骺端不規(guī)則病變呈輕度不均勻強化。

MR平掃：

MRI增強：

請分析病變性質(zhì)

穿刺前擬診斷：左脛骨干骺端病變伴周圍骨質(zhì)骨髓水腫，考慮梗死，建議結合臨床。

病理大體所見： 灰白色骨組織，直徑0.8cm。

病理診斷：（左膝部）死骨及變性骨組織，符合骨梗死診斷。（病理號：2019-269）

3 討論

骨梗死又稱骨髓梗死、骨缺血性壞死，指發(fā)生于骨干和干骺端的骨性壞死，由于骨髓腔內(nèi)骨組織細胞的缺血壞死所致。最常見于潛水運動員，故又稱為潛水減壓病。除此致本病以外，最常見的因素是大劑量應用激素及免疫抑制劑，另外大量酗酒、外傷、脂肪代謝紊亂以及接觸一些特除化學物質(zhì)（溴）均可導致。本病多發(fā)好發(fā)于30歲以后偶然發(fā)現(xiàn)。發(fā)病部位常見于長管狀骨干骺端（以股骨、脛骨和肱骨），可累及骨干（長度＞20cm）。單純骨骺梗死梗死罕見。典型者為雙側、對稱性發(fā)病，骨梗死臨床表現(xiàn)多無特異性癥狀，少數(shù)情況可有局部無明顯特征的疼痛。早期CT表現(xiàn)：骨質(zhì)無異常改變或僅出現(xiàn)局部骨質(zhì)疏松，邊緣可見硬化環(huán)。MRI表現(xiàn)：可見不規(guī)則地圖樣異常信號影，典型征象病變邊緣呈現(xiàn)“三環(huán)征”，由外向內(nèi)T1WI為低-高-低信號影，T2壓脂為高-低-高信號影。晚期：可見不規(guī)則斑片狀高密度鈣化（鵝卵石樣），位于外周部，骨骺梗死可見關節(jié)面從骨骺基底部延伸到關節(jié)面的楔形陰影，關節(jié)面可能塌陷。MRI：T1WI及T2WI均呈不規(guī)則混雜片狀低信號影，周圍可見線狀低信號單環(huán)征，增強后，病變可見環(huán)形不均勻強化。

本例為中年女性，左脛骨干骺端骨梗死伴周圍骨質(zhì)骨髓水腫，需與以下骨腫瘤相鑒別（1）急性骨髓炎：MRI主要表現(xiàn)骨髓腔內(nèi)可見局限性T1WI低T2WI高信號影，骨皮質(zhì)很少受累，周圍軟組織腫脹明顯，增強后，表現(xiàn)為較厚的不規(guī)則周邊強化，中央不強化。（2）內(nèi)生軟骨瘤：邊界清楚的斑點樣，逗號狀高密度鈣化。MRI顯示軟骨瘤多為低信號鈣化影，病變周圍反應帶MRI呈T1WI低T2WI、T2壓脂高信號影。（3）惡性骨腫瘤：骨梗死伴發(fā)骨肉瘤、血管肉瘤、惡性纖維組織細胞腫瘤等早期較難鑒別，局部出現(xiàn)軟組織腫塊時容易區(qū)分。（4）單純性骨髓水腫：MRI為T1WI低T2WI高信號影，與不典型早期骨梗死較難鑒別，但隨訪意義較大，單純性骨髓水腫在隨訪過程中可消失。