胡紅鋒，陳方志，郭綠云，廖述利，蔣蓓蕾，郭潔，李軍

（紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興 312030，1.消化科，2.放射介入科）

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是肝膽外科常見(jiàn)病癥，多是由肝外膽管不同部位的狹窄（或閉塞）引起。當(dāng)前該病在我國(guó)的發(fā)病率有明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)，研究有效、適合的治療技術(shù)有助于保護(hù)MOJ患者腸道功能[1-2]。外科手術(shù)是目前治療MOJ最有效的方式之一，通過(guò)膽道支架植入治療MOJ主要包括兩種途徑，即經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影途徑（ERCP）和經(jīng)皮肝膽管引流途徑（PTCD）[3-4]。不同文獻(xiàn)對(duì)該兩種方法療效的報(bào)道存在較大差別，探究、驗(yàn)證并分析兩種方法治療MOJ的具體療效，有助于為臨床實(shí)踐提供理論經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2018年6月期間紹興市中心醫(yī)院門(mén)診中118例符合要求的MOJ患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證實(shí)存在梗阻性黃疸；轉(zhuǎn)移或原發(fā)惡性腫瘤引起的膽道閉塞或狹窄；具有梗阻性黃疸典型臨床表現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝內(nèi)外膽管受壓或者占位情況；尿膽紅素升高，血清膽紅素指標(biāo)升高，尿膽原減少或者陰性；已失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)2次或多次治療者；住院期間死亡者；良性病變導(dǎo)致的梗阻性黃疸。根據(jù)治療方法的不同分為ERCP組和PTCD組，每組59例患者。兩組患者基本情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況

1.2 手術(shù)方法

（1）ERCP組：TJF-240十二指腸鏡和內(nèi)鏡采用日本Olympus公司JF-140R，常規(guī)作ERCP術(shù)前準(zhǔn)備。首先行經(jīng)乳頭膽管插管，然后注入適量76%泛影葡胺以1:1稀釋進(jìn)行膽管造影，了解膽管狹窄部位、長(zhǎng)度及程度。導(dǎo)絲越過(guò)狹窄段，選擇進(jìn)入引流范圍最廣、擴(kuò)張顯著的膽管內(nèi)。有時(shí)需對(duì)狹窄段用擴(kuò)張器擴(kuò)張，然后根據(jù)病情需要和實(shí)際情況，沿導(dǎo)絲送入形狀記憶鈦鎳合金醫(yī)用膽道支架，支架上下端以越過(guò)狹窄段各20 mm為最佳距離。低位梗阻者，支架下端以出乳頭4.5 mm左右為佳；高位梗阻者若累及二級(jí)膽管，可以將導(dǎo)絲分別插入左、右肝內(nèi)膽管內(nèi)，植入雙支架。行X線檢查再次確定支架引流部位以及金屬支架的擴(kuò)張情況。

（2）PTCD組：DSA下行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影，明確膽道梗阻部位、范圍，導(dǎo)絲越過(guò)膽管狹窄以后引人鞘管及活檢鉗，于阻塞處行鉗夾取部分活組織進(jìn)行病理學(xué)檢查備用。同時(shí)，依據(jù)阻塞范圍選擇適宜規(guī)格記憶鈦鎳合金醫(yī)用膽道支架，準(zhǔn)確定位、釋放。支架兩端超出梗阻部位20.5 mm以上；低位梗阻者，乳頭超出長(zhǎng)度不宜超過(guò)5 mm；高位梗阻且累計(jì)二級(jí)膽管者，分別經(jīng)導(dǎo)絲植入雙支架，呈T型或Y型放置支架。術(shù)后行常規(guī)性的感染預(yù)防和對(duì)癥處理，引流10～15 d，待患者癥狀改善后經(jīng)引流管造影復(fù)查，支架通暢者即拔管。每周監(jiān)測(cè)1次肝功能。

1.3 觀察指標(biāo)

患者入院初進(jìn)行基本情況（性別、疾病類(lèi)型、年齡、黃疸病程）的數(shù)據(jù)采集，治療前、治療后（術(shù)后1周）對(duì)其進(jìn)行臨床療效及各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的評(píng)定或檢測(cè)，主要包括以下幾部分內(nèi)容。

（1）肝功能指標(biāo)：ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酸酶）、ALB（白蛋白）、TBIL（總膽紅素）、DBIL（直接膽紅素）。取患者空腹?fàn)顟B(tài)下血液進(jìn)行ALT、ALB、TBIL的檢測(cè)，DBIL檢測(cè)方法為釩酸比色法。（2）炎癥指標(biāo)：TNF-α（腫瘤壞死因子）、NF-κB（核轉(zhuǎn)錄因子）含量。（3）并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、導(dǎo)管移位或堵塞等。（4）預(yù)后結(jié)局：記錄患者術(shù)后3個(gè)月存活率與死亡率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）描述，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用N（%）描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者肝功能指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后PTCD組的含量顯著低于ERCP組（P＜0.05）。兩組患者ALT、ALB、TBIL、DBIL水平較治療前均明顯下降（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組患者炎癥指標(biāo)含量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后PTCD組的含量顯著低于ERCP組（P＜0.05）。兩組TNF-α、NF-αB水平均較治療前明顯下降（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)引流途徑膽道金屬支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸后，術(shù)后并發(fā)癥主要包括膽漏、腹腔內(nèi)出血、導(dǎo)管移位或堵塞、膽道感染。ERCP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PTCD組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者預(yù)后結(jié)局比較

術(shù)后1個(gè)月，ERCP組死亡6例，PTCD組死亡4例，兩組存活率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[53（89.83%）vs55（93.22%），χ2=0.526，P=0.669]。術(shù)后3個(gè)月，ERCP組死亡19例，PTCD組死亡8例，兩組存活率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19（32.20%）vs8（13.56%），χ2=1.271，P＜0.05]。

表2 兩組患者治療前后肝功能及炎癥指標(biāo)比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

惡性梗阻性黃疸（MOJ）多發(fā)生于左右肝管的惡性腫瘤，也可以發(fā)生于匯合部位惡性腫瘤，是肝外膽囊癌的高致病因子。MOJ早期癥狀并不典型，部分患者就診時(shí)已處于疾病中晚期，導(dǎo)致手術(shù)難度極大、預(yù)后也相對(duì)較差[5]。對(duì)于尚存手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，及早采取合適方式進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，有助于及時(shí)改善患者黃疸癥狀，提升患者生命質(zhì)量。

本研究對(duì)兩組患者治療后的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，PTCD組ALT、ALB、TBIL、DBIL水平均低于ERCP組（P＜0.05），說(shuō)明PTCD組采取的治療方法對(duì)患者肝臟功能保護(hù)作用相對(duì)更好。MOJ治療的根本是及時(shí)、有效解除膽管梗阻，ERCP需要將十二指腸的腸鏡插入到降部，該操作會(huì)導(dǎo)致部分膽汁被引流至體外，從而導(dǎo)致消化功能的紊亂，甚至引發(fā)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等[6-7]。傳統(tǒng)的ERCP途徑需要外置引流袋，給患者生活造成了極大不便，也限制了其臨床應(yīng)用推廣。而PTCD膽道金屬支架置入術(shù)的發(fā)展很好了解決了這一問(wèn)題，相比ERCP，操作或治療時(shí)不用外置引流管和引流袋，且不影響患者正常生活，極大提高了患者的生活質(zhì)量，更容易被患者及其家屬接受[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，PTCD組TNF-α和NF-κB水平低少于ERCP組（P＜0.05），說(shuō)明術(shù)后患者機(jī)體炎癥狀態(tài)存在明顯差別。MOJ病情延續(xù)或發(fā)展，膽紅素將進(jìn)入血液，進(jìn)而可造成心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害，機(jī)體也會(huì)因此而誘發(fā)整體性的炎癥反應(yīng)。因此，兩種方法對(duì)肝膽道引流情況改善情況的差異將直接導(dǎo)致患者炎癥程度的差別，甚至影響到疾病的后期發(fā)展走向[10]。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，PTCD組腹腔內(nèi)出血、導(dǎo)管移位（或堵塞）顯著少于ERCP組，這是由于經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)途徑通過(guò)技術(shù)改進(jìn)增加了引流范圍，患者經(jīng)治療后被累及的IV型肝門(mén)部梗阻也可以得到較好改善，有助于控制各并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。

本研究顯示，PTCD組術(shù)后3個(gè)月存活率明顯高于ERCP組（P＜0.05），我們認(rèn)為其原因可能是肝門(mén)部膽管癌患者姑息治療過(guò)程中可能會(huì)采取化療等措施，化療藥物的進(jìn)展會(huì)提高肝門(mén)部膽管癌患者的預(yù)后，但是本研究尚未對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，患者治療后的生存質(zhì)量如何仍需進(jìn)一步探究。