鄧燕賢，李 浩，周智鵬*，苗 穎，金 銘，韋家俊

(1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，2.神經(jīng)內(nèi)科，廣西 桂林 541001)

頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤(blood blister-like aneurysms， BBA)好發(fā)于頸內(nèi)動脈非分叉處及床突上段前壁，臨床發(fā)病率低，僅占頸內(nèi)動脈的1.0%～6.2%[1]。研究[2]報道，BBA瘤壁僅有纖維組織及外膜覆蓋，屬于假性動脈瘤；因此，手術(shù)過程中出血量常較大且早期易復(fù)發(fā)。外科手術(shù)夾閉和介入血管腔內(nèi)治療是現(xiàn)階段國內(nèi)外治療BBA的重要手段。外科手術(shù)夾閉動脈瘤時，需去除動脈瘤下方動脈瘤壁，可能造成頸內(nèi)動脈狹窄，從而誘發(fā)缺血性并發(fā)癥[3]。除閉塞頸內(nèi)動脈的方法以外，包裹、夾閉、瘤頸縫合、孤立等外科治療在手術(shù)實施及術(shù)后恢復(fù)過程中均存在出血風(fēng)險[4]。國外已有研究[5]報道，采用支架集合彈簧圈行介入治療對BBA具有一定療效。本研究探討多支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈BBA的效果及其對血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月我院收治的31例頸內(nèi)動脈BBA患者，其中男18例，女13例，年齡32～72歲，平均(49.6±10.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①經(jīng)影像學(xué)檢查明確為蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖1A)，且頸內(nèi)動脈BBA為責(zé)任動脈瘤；②動脈瘤位于頸內(nèi)動脈床突上段前壁、前內(nèi)側(cè)壁或前外側(cè)壁，且動脈瘤內(nèi)無穿支血管；③動脈瘤最大徑<10 mm；④擬接受單側(cè)頸內(nèi)動脈BBA多支架輔助彈簧圈栓塞治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有高血壓、腦出血、腦梗死病史；②重大顱腦損傷，如外傷致硬膜下血腫等；③患有精神疾病、認(rèn)知功能障礙；④顱內(nèi)占位性病變患者；⑤服用成癮性藥物。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬知情、同意。

1.2 儀器與方法 采用Philips Xper FD20 DSA機引導(dǎo)多支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈BBA。術(shù)前2 h給予阿司匹林及氯吡格雷各300 g抗凝。術(shù)中以改良Seldinger法穿刺右股動脈并置入6F血管鞘；將6F導(dǎo)管送至患側(cè)頸內(nèi)動脈巖骨段，行腦血管造影后重建動脈瘤模型，并選取適當(dāng)角度測定瘤頸寬度及瘤高。持續(xù)靜脈滴注肝素鈉4 000 U(1 000～1 500 U/h)行全身肝素化。依據(jù)血管直徑選用LVIS支架(Becton Dickinson公司，LV-23型)及Solitaire支架(GE公司，SL-23型)，并以半釋放或后釋放方式釋放支架；支架系統(tǒng)到達載瘤動脈動脈瘤段后,固定支架并填入1枚3D彈簧圈(Becton Dickinson公司，TC-12型)不解脫。

術(shù)后6周內(nèi)患者每日口服阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg；其后長期服用阿司匹林每日100 mg。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 基于術(shù)后當(dāng)天DSA檢查結(jié)果，采用Raymand分級標(biāo)準(zhǔn)評價動脈瘤栓塞效果[7]：Ⅰ級為動脈瘤基本不顯影，Ⅱ級為動脈瘤頸處顯影，Ⅲ級為動脈瘤瘤體顯影。其中Ⅰ級和Ⅱ級認(rèn)為栓塞治療有效，可降低動脈瘤破裂風(fēng)險；Ⅲ級為治療無效。

術(shù)后對患者進行隨訪。分別于術(shù)后28天及術(shù)后3個月，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評價患者預(yù)后[8]：0級，癥狀完全消失；1級，癥狀輕微，不影響日常生活和工作；2級，輕度殘疾，無法完成日常工作，但無需他人照料日常生活；3級，中度殘疾，日常生活需要他人幫助，能獨立行走；4級，中重度殘疾，日常生活需要他人照料，不能獨立行走；5級，長期臥床、大小便失禁，完全需要他人看護；6級，死亡。將0～2級定義為預(yù)后良好，3～6級為預(yù)后不良。

分別于術(shù)前及術(shù)后1周留取患者空腹靜脈血，離心后分離血清、血漿；采用酶聯(lián)免疫法(enzyme linked immunosorbent assay， ELISA)檢測血漿內(nèi)皮素-1(endothelin-1， ET-1)、血管性假血友病因子(von Willebrand factor， vWF)及血清一氧化氮(nitric oxide， NO)水平，用以分析患者血管內(nèi)皮功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，術(shù)后不同時間患者血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

頸內(nèi)動脈BBA瘤頸寬度1.60～3.40 mm，平均(2.52±0.81)mm，瘤高1.20～3.00 mm，平均(2.07±0.68)mm；8例瘤壁或血管壁規(guī)則，23例不規(guī)則。蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt-Hess分級為Ⅱ級16例，Ⅲ級12例，Ⅳ級3例。

2.1 栓塞治療情況 對29例頸內(nèi)動脈BBA順利完成栓塞，技術(shù)成功率為93.55%(29/31)；另2例未栓塞成功，且均因動脈瘤破裂、出血于術(shù)后28天內(nèi)死亡。術(shù)中31例共使用66枚支架(LVIS支架34枚、Solitaire支架32枚)，平均每例使用支架(2.13±0.66)個；置入3D彈簧圈66個。順利完成BBA栓塞的29例患者中，Raymand分級為Ⅰ級22例，Ⅱ級7例(圖1)，栓塞治療有效率100%(29/29)。

順利完成BBA栓塞的29例患者的mRS分級見表1，術(shù)后28天及術(shù)后3個月預(yù)后良好率分別為68.97%(20/29)和75.86%(22/29)。

2.2 患者血管內(nèi)皮功能 31例術(shù)后1周ET-1、vWF均明顯高于術(shù)前(P均<0.05)，而血清NO水平較術(shù)前明顯降低(P<0.001)，見表2。

表1 頸內(nèi)動脈BBA多支架輔助彈簧圈栓塞治療后不同時間患者mRS分級(例，n=29)

表2 頸內(nèi)動脈BBA多支架輔助彈簧圈栓塞治療后不同時間患者血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s，n=31)

表2 頸內(nèi)動脈BBA多支架輔助彈簧圈栓塞治療后不同時間患者血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s，n=31)

時間點ET-1(pg/ml)vWF(ng/ml)NO(nmol/ml)術(shù)前518.38±22.911.66±0.2037.40±4.88術(shù)后1周550.32±28.571.86±0.2933.02±4.24t值-4.848-3.1613.796P值<0.0010.002<0.001

3 討論

頸內(nèi)動脈BBA多為小動脈瘤或微小動脈瘤，大多位于頸內(nèi)動脈床突上段前壁、前內(nèi)側(cè)壁或前外側(cè)壁，瘤壁薄而脆，基底較寬，瘤體多呈梭形。病理研究[9]發(fā)現(xiàn)，BBA多存在血管內(nèi)膜破損并覆蓋外膜及纖維組織，無炎性細(xì)胞浸潤，外膜覆有血塊，具有假性動脈瘤的典型特征。較之其他動脈瘤，BBA更易出血，患者多以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，需盡早給予臨床干預(yù)。

外科手術(shù)是目前治療BBA的主要方法，包括開顱直接夾閉動脈瘤和動脈瘤孤立術(shù)等。介入血管腔內(nèi)治療也是常用治療方法，其中單純彈簧圈栓塞術(shù)及支架輔助下動脈瘤栓塞術(shù)均具有一定療效[8]；但單純彈簧圈栓塞BBA相對風(fēng)險較大，將彈簧圈推入動脈瘤過程中可能穿透瘤壁，進而誘使動脈瘤出血[10]。此外，BBA多為小寬頸動脈瘤，彈簧圈放置后常因無法較好地穩(wěn)定位置，致使栓塞效果較差，術(shù)后動脈瘤極易再出血或復(fù)發(fā)，使得單純彈簧圈栓塞治療BBA受到一定限制[11]。多支架輔助彈簧圈栓塞相對更適用于較小的寬頸動脈瘤，在支架輔助下栓塞更加充分，能夠有效解決單純彈簧圈栓塞時不能穩(wěn)定放置彈簧圈的問題。但有研究[12]報道，多支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)中彈簧圈亦有可能穿破動脈瘤，術(shù)中均需持續(xù)給予抗凝藥物，不可避免地影響患者的血管內(nèi)皮功能。本研究以此為著眼點，探討多支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈BBA的效果及其對患者血管內(nèi)皮功能的影響。

圖1 患者女，44歲，突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐12 h 入院后頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血(A)，DSA檢查可見頸內(nèi)動脈床突上段前壁BBA(B)，2天后接受患側(cè)BBA多支架輔助彈簧圈栓塞治療，術(shù)后當(dāng)日Raymand分級為Ⅱ級(C)

本組31例頸內(nèi)動脈BBA中，對29例成功實施多支架輔助彈簧圈栓塞治療，術(shù)后當(dāng)天Raymand分級為Ⅰ級22例、Ⅱ級7例；術(shù)后平均隨訪(8.92±1.84)個月；術(shù)后28天及術(shù)后3個月mRS分級顯示患者預(yù)后良好率分別為68.97%(20/29)和75.86%(22/29)，提示多支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈BBA具有一定效果。

在支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈BBA術(shù)中，對瘤頸的填塞應(yīng)盡量致密，以降低再次出血的可能性；在支架釋放過程中應(yīng)注意以動脈瘤頸為中心，層層疊加支架，最大限度地使支架與動脈瘤壁充分貼合。此外，采用支架輔助彈簧圈栓塞還有利于使瘤腔內(nèi)形成血栓，縮小載瘤動脈的管徑，并有利于促進血管內(nèi)膜增生，從而提高對BBA的療效。

多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞治療能夠改變動脈瘤血流動力學(xué)，進而降低血流對動脈瘤的沖擊力；支架對血管內(nèi)的彈簧圈具有保護作用，可避免其突入載動脈瘤，保證載動脈瘤的血流通暢。此外，多支架聯(lián)合彈簧圈栓塞還有利于降低血管急性閉塞、彈性回縮、術(shù)后血栓形成及發(fā)生血管再狹窄的風(fēng)險。但介入血管腔內(nèi)治療后多存在血管內(nèi)皮損傷。ET-1由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，在結(jié)合相關(guān)受體后具有調(diào)節(jié)血管收縮的作用；vWF由內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞合成，血管內(nèi)皮損傷后vWF可大量釋放入血；NO由血管內(nèi)皮合成并釋放，具有舒張血管平滑肌和抑制血小板凝聚的作用[13-14]。本組術(shù)后1周患者ET-1、vWF均明顯高于術(shù)前(P均<0.05)，而血清NO水平明顯低于術(shù)前(P<0.001)，提示多支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈BBA術(shù)后對患者血管內(nèi)皮功能具有一定影響。術(shù)中應(yīng)注意無菌操作并嚴(yán)格控制機械使用，以便盡可能降低對患者血管內(nèi)皮功能的損傷。

綜上所述,多支架輔助彈簧圈栓塞治療頸內(nèi)動脈BBA效果較為確切，但術(shù)后患者血管內(nèi)皮功能受到一定損害。