張培紅 宋春紅

由于解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和細(xì)菌感染特性，口底多間隙感染通常起病急、病情進(jìn)展快，極易導(dǎo)致全身中毒重癥，頸、縱膈感染，從而危及生命［1］。頜面部感染后，可沿組織間隙向下擴(kuò)散，感染嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)如氣道梗阻、縱膈感染、心包炎、酮癥酸中毒等并發(fā)癥，對(duì)麻醉處理也是極大挑戰(zhàn)。氣道管理是急診口底多間隙感染麻醉和急救過(guò)程中的首要任務(wù)，也是最大難點(diǎn)。雖然纖維支氣管鏡的可塑性好，有折彎功能，但其視野小，而患者咽喉部腫脹、氣管偏移，在短時(shí)間內(nèi)尋找會(huì)厭、建立氣道的條件不是很理想。本研究旨在探討纖維支氣管鏡聯(lián)合可視喉鏡在急診口底間隙感染患者麻醉氣管插管中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 選擇2017年1月—2018年8月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院診斷為口底間隙感染的患者72例，男48例、女24例?；颊呔痹\入院，術(shù)前均行頜面部CT增強(qiáng)掃描。其中，牙源性52例，淋巴腺炎4例，腮腺源性2例，皮膚感染2例，腮裂囊腫1例，外傷性1例，頜骨囊腫2例，未知來(lái)源8例；合并縱膈感染34例，糖尿病29例，胸腔積液22例，肺炎12例，顱內(nèi)感染1例，皮膚缺損1例，酮癥酸中毒1例，心包炎1例。經(jīng)麻醉前氣道評(píng)估，結(jié)合頜面部CT增強(qiáng)掃描結(jié)果，感染間隙累及顳頜關(guān)節(jié)、下頜骨、舌下腺、咽旁、咽峽部、頸部和縱膈等致呼吸困難導(dǎo)致氣管插管困難，患者張口約1指，可視喉鏡不能暴露聲門(mén)。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅲ級(jí)。將72例患者隨機(jī)分成纖維支氣管鏡組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡組）和纖維支氣管鏡聯(lián)合可視喉鏡組（聯(lián)合組），每組36例，于全身麻醉下行頸部切開(kāi)引流術(shù)和間隙擴(kuò)張術(shù)。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均因口底間隙感染引起呼吸困難，需半臥位，入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率。面罩供氧，插管前10 min靜脈滴注右美托咪定0.1μg/kg，插管前1 min靜脈緩慢滴注芬太尼1.5μg/kg、咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，保留自主呼吸，選擇患者通氣較好的一側(cè)鼻腔滴入呋麻滴鼻液收縮鼻腔血管，同時(shí)采用利多卡因氣霧劑行局部鼻腔和口內(nèi)吸氣相表面麻醉。由兩名能夠熟練且規(guī)范操作可視喉鏡和纖維支氣管鏡的麻醉科醫(yī)師進(jìn)行氣管插管。氣管插管期間嚴(yán)密觀察患者的心電圖、血壓、SpO2、心率。在患者聲門(mén)吸氣相時(shí)插入氣管導(dǎo)管至一定深度。觀察呼氣末二氧化碳分壓（petCO2）波形無(wú)誤后予以丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.20～0.25 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后行機(jī)械通氣，術(shù)中以丙泊酚維持麻醉。1.2.2 插管方法 纖支鏡組患者取半臥位，操作者站在患者頭側(cè)，右手握纖維支氣管鏡的觀察和操作部，左手捏住纖維支氣管鏡插入部下1/3并緩慢推送，通過(guò)纖維支氣管鏡鏡頭尋找會(huì)厭體，發(fā)現(xiàn)患者無(wú)法暴露聲門(mén)。遂將纖維支氣管鏡插入部抵至氣管內(nèi)，辨認(rèn)氣管無(wú)誤后，將套在纖維支氣管鏡插入部的氣管導(dǎo)管置入氣管內(nèi)合適的深度以固定氣管導(dǎo)管。聯(lián)合組患者取半臥位，由兩名醫(yī)師完成操作。持纖維支氣管鏡的操作者站在患者頭側(cè)偏右，纖維支氣管鏡的插入方法同纖支鏡組；持可視喉鏡的操作者站在患者頭側(cè)，操作方法與普通喉鏡基本一致，左手持可視喉鏡，右手輕推枕部，并囑咐患者將頭稍向上抬，口腔略張開(kāi)至可放入可視喉鏡即可，沿舌體緩慢推送可視喉鏡，并通過(guò)可視喉鏡鏡頭觀察并找到會(huì)厭，發(fā)現(xiàn)該組患者同樣無(wú)法暴露聲門(mén)。此時(shí)，由持纖維支氣管鏡的操作者將纖維支氣管鏡插入部抵至?xí)掦w腹面，通過(guò)纖維支氣管鏡插入部的光源部上抬，直至暴露聲門(mén)將其抵至氣管內(nèi)，辨認(rèn)氣管無(wú)誤后，將套在纖維支氣管鏡插入部的氣管導(dǎo)管置入氣管內(nèi)合適的深度以固定氣管導(dǎo)管。兩組均以SpO2＜90%和未插入導(dǎo)管視為插管失敗。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的一次插管成功率和插管時(shí)間（纖支鏡組為從纖維支氣管鏡暴露會(huì)厭至氣管導(dǎo)管插入并退出纖維支氣管鏡的時(shí)間；聯(lián)合組為從可視喉鏡暴露會(huì)厭或部分會(huì)厭，由纖維支氣管鏡暴露聲門(mén)，至氣管導(dǎo)管插入并退出纖維支氣管鏡的時(shí)間；對(duì)于插管1次以上者應(yīng)減去其間面罩通氣的時(shí)間）。在誘導(dǎo)前、插管前、插管即刻和插管后3 min各時(shí)間點(diǎn)，記錄患者的心率、平均動(dòng)脈壓（MAP）、SpO2。記錄插管操作相關(guān)并發(fā)癥（如咽喉黏膜出血、牙齒松動(dòng)等，咽喉部疼痛不計(jì)在內(nèi)）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和插管情況比較 兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡、體重和身高的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。聯(lián)合組的插管時(shí)間顯著短于纖支鏡組（P＜0.05），一次插管成功率顯著高于纖支鏡組（P＜0.05），插管次數(shù)顯著少于纖支鏡組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料和氣管插管情況比較（N＝36）

2.2 插管前后心率、MAP、SpO2比較 聯(lián)合組插管即刻的心率和MAP均顯著低于纖支鏡組同時(shí)間點(diǎn)（P值均＜0.05），插管即刻的SpO2顯著高于纖支鏡組同時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者插管前后的心率、MAP、Sp O2比較（N＝36，±s）

表2 兩組患者插管前后的心率、MAP、Sp O2比較（N＝36，±s）

1 mm Hg＝0.133 kPa；與纖支鏡組同時(shí)間點(diǎn)比較：①P＜0.05

組別 時(shí)間點(diǎn) 心率（次/min）MAP（mm Hg）Sp O2（%）纖支鏡 誘導(dǎo)前114±11 88±7 95.0±1.3插管前 98±8 85±6 98.1±1.2插管即刻 124±11 92±9 92.1±1.5插管后3 min 90±9 62±8 98.9±1.1聯(lián)合 誘導(dǎo)前 115±14 83±6 96.1±1.2插管前 95±7 84±8 97.0±1.3插管即刻 104±8① 89±6① 97.8±1.1①插管后3 min 92±7 64±7 98.2±1.1

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 纖支鏡組插管期間發(fā)生咽喉黏膜出血10例，牙齒松動(dòng)0例；聯(lián)合組插管期間發(fā)生咽喉黏膜出血5例，牙齒松動(dòng)2例。聯(lián)合組患者插管期間咽喉黏膜出血的發(fā)生率（13.9%）顯著低于纖支鏡組（27.8%，P＜0.05）。

3 討 論

口底多間隙感染好發(fā)于中老年人，尤其是糖尿病患者和免疫力低下者［2］?？谇活M面和頭頸部存在分隔的筋膜，各筋膜間形成潛在間隙，其間含少量疏松結(jié)締組織，如有感染可能互相蔓延［3］?？诘锥嚅g隙感染一般起病急，發(fā)展快，混合細(xì)菌毒力強(qiáng)，極易通過(guò)間隙和疏松的結(jié)締組織擴(kuò)散，導(dǎo)致感染加重而危及患者生命，故需徹底清創(chuàng)，充分引流，有效沖洗，及時(shí)行頸部切開(kāi)引流和間隙擴(kuò)張術(shù)。本研究中的72例患者均急診入院，呼吸困難，半臥位入手術(shù)室，感染間隙累及顳頜關(guān)節(jié)、下頜骨、舌下腺、咽旁、咽峽部、頸部和縱膈等，患者面臨病情發(fā)展迅速、氣道梗阻、困難氣管插管和全身各器官功能衰竭等情況，麻醉科醫(yī)師需結(jié)合頜面部CT增強(qiáng)掃描結(jié)果，在較短時(shí)間內(nèi)確定感染分布和擴(kuò)散蔓延途徑，有效判斷感染與氣道結(jié)構(gòu)的關(guān)系，氣道有無(wú)受壓、偏移，以及聲門(mén)周?chē)M織腫脹的情況。困難氣管插管常伴有通氣困難和肺誤吸。若對(duì)困難插管患者進(jìn)行反復(fù)氣管插管，可能會(huì)導(dǎo)致面罩通氣困難，增加肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)［4］，從而增加插管難度，延誤搶救時(shí)機(jī)，故應(yīng)避免反復(fù)進(jìn)行氣管插管?chē)L試［5-6］。新型氣道工具（纖維支氣管鏡和可視喉鏡）的開(kāi)發(fā)，降低了困難氣道的發(fā)生率［7-8］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的插管時(shí)間顯著短于纖支鏡組，一次插管成功率顯著高于纖支鏡組，插管次數(shù)顯著少于纖支鏡組，插管期間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較纖支鏡組患者更穩(wěn)定，且咽喉黏膜出血的發(fā)生率顯著低于纖支鏡組。提示，纖維支氣管鏡聯(lián)合可視喉鏡可以避免由多次插管失敗引起的鼻腔、咽喉部出血，可以提高一次插管成功率，在短時(shí)間內(nèi)建立氣道，解除患者逐漸加重的呼吸困難，為搶救患者生命贏得寶貴時(shí)間。