陳榆龍 鄒青云 紀樹亮

【摘 要】 目的：系統(tǒng)評價溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及安全性。方法：電子檢索 PubMed、Cochrane library、Embase、CNKI、VIP、萬方和 CBM，檢索時間限定為2016～2017年，檢出所有溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有關(guān)文獻，由2名研究員獨立嚴格地進行納入研究的質(zhì)量評價和資料提取，用 Stata 12.0 軟件進行 Meta分析。采用敏感性檢驗或 Egger 檢驗進行發(fā)表偏倚的檢驗。結(jié)果：共納入 18個RCT包括 1943例患者。Meta分析結(jié)果顯示：1個療程后膝關(guān)節(jié)評分（WMD=-0.86，95%CI[BF][-1.03，-0.68][BFQ]），兩個療程后膝關(guān)節(jié)評分（WMD=3.90，95%Cl[BF][-4.24，-3.57][BFQ]），WOMAC量表評分（WMD=-0.67，95%Cl[BF][-1.27，-0.07][BFQ]）、VAS 評分（WMD=-2.20，95%CI[BF][-3.34，-1.06][BFQ]）等均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療組優(yōu)于對照組。結(jié)論：溫針灸能顯著提高總有療效，改善1個療程后膝關(guān)節(jié)評分，兩個療程后膝關(guān)節(jié)評分，WOMAC量表評分，VAS量表評分，值得在臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】 溫針灸;膝骨關(guān)節(jié)炎;Meta分析

【中圖分類號】R684.3 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）1-0045-06

Abstract：Objective? To systematically review the efficacy and safety of Warm-needle Moxibustion for knee osteoarthritis. Methods? Such databases as PubMed， Cochrane library， Embase， CNKI， VIP， Wanfang data and CBM were searched so as to collect literatures about Warm-needle Moxibustion in the treatment of knee osteoarthritis from 2016 to 2017.Two researchers screened literatures independently according to the inclusion and exclusion criteria， and evaluated the methodological quality of included studies. We carried out meta-analysis by using Stata 12.0 version. The publication bias were utilized to evaluate by Egger test and Sensitity test.Result? Totally 18 RCT including 1943 cases were included eventually. The analysis reveals that the curative effect of Warm-needle Moxibustion in the Knee score after one course of treatment（WMD=-0.86，95%CI[BF][-1.03，-0.68][BFQ]）， the Kneescore after two course of treatment（WMD=3.90，95%Cl[BF][-4.24，-3.57][BFQ]）， WOMAC score（WMD=-0.67，95%CI[BF][-1.27，-0.07][BFQ]）， VAS score （WMD=-2.20，95%CI[BF][-3.34，-1.06][BFQ]）were better than that of the control group. Conclusion Warm-needle Moxibustion can increase efficacy in the treatment of knee osteoarthritis， and improve the Knee score after one course of treatment，? the Knee score after two course of treatment，? WOMAC score， and VAS score， which is worthy to be clinically promoted.

Keywords： Warm-needle Moxibustion; Knee Osteoarthritis; Meta-analysis

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變、關(guān)節(jié)間隙狹窄、滑膜炎癥增生以及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為主要病理變化，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、影響下蹲及日常生活為主要表現(xiàn)的常見疾病[1]。流行病學顯示：關(guān)節(jié)炎在全球發(fā)病率約為4%～13%，我國60歲以上發(fā)病率約為60%。骨關(guān)節(jié)炎與心血管疾病及癌癥被世界衛(wèi)生組織并稱為威脅健康的三大疾病[2]。本病遷延難愈，反復發(fā)作，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量，給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔[3]。該病目前仍沒有根治的方法，大多數(shù)采用階段性的對癥治療，最后結(jié)局為關(guān)節(jié)置換。行之有效的且能推遲手術(shù)時間的治療方案成為了臨床醫(yī)生亟待解決的難題。西藥的副作用大，費用高，患者開始尋求其他的有效治療方法。中醫(yī)外治法簡便廉驗，安全，副作用小，越來越為患者所接受[4]。溫針灸是最常用的中醫(yī)外治法之一。針刺可起到舒筋通絡(luò)、平衡陰陽作用，艾炷放置于針柄上，溫熱直達病處，溫經(jīng)通絡(luò)，不僅可以溫補陽氣，還促進針刺舒筋通絡(luò)之力，使之溫煦持久，共同起到扶正祛邪通絡(luò)的作用。研究表明，溫針灸可促進機體自身修復，激發(fā)人體自主調(diào)控功能，有實驗結(jié)果和臨床觀察均表明溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切[5]。然而，各臨床研究樣本量太小，存在發(fā)表偏倚，故參考價值有限。本研究采用系統(tǒng)評價的方法，評估溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效和安全性，為臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供可靠的循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 根據(jù)PICOS（Participants： 研究對象;Intervention：干預(yù)措施;Control：對照;Outcome：結(jié)局指標;Study design：研究類型）原則，納入符合以下標準的文獻：①研究對象基線為膝骨關(guān)節(jié)炎患者診斷標準明確，如1995年美國風濕病協(xié)會修訂的KOA診斷標準等，不限性別，年齡，病程;②干預(yù)措施：對照組單獨應(yīng)用針灸加艾灸，試驗組在此基礎(chǔ)上加用針刺治療等，均有明確的劑量和療程;③結(jié)局指標為總有效率[總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%]、1個療程后膝關(guān)節(jié)評分、兩個療程后膝關(guān)節(jié)評分、WOMAC量表評分、VAS 評分;④研究類型為隨機對照研究（RCTs），不論采取盲法與否，僅限中英文。排除標準包括：①非臨床研究文獻，如動物實驗，綜述，病例報道等;②重復發(fā)表的文獻;③文獻中數(shù)據(jù)不全、混亂的研究。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane library、Embase、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫和CBM。文獻檢索僅限于中英文，英文檢索詞為knee osteoarthriti和warm-needlingmoxibustion;中文檢索詞為：溫針灸AND 膝骨關(guān)節(jié)炎。檢索時間為自建庫到2018年7月6 日。

1.3 資料提取 按照PRISMA 流程圖，由2 位研究者根據(jù)納入排除標準獨立篩選文獻，并相互核對，有異議的文獻則與第3位研究人員協(xié)商討論解決。用事先設(shè)計的EXCEL資料提取表提取信息，內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息;②研究對象的基本情況;③試驗和對照組的方法（兩組的樣本量、療程及治療方法）;④結(jié)局指標;⑤文獻的質(zhì)量評價和研究方法學信息。

1.4 文獻評價 根據(jù)Cochrane Handbook 5.0.1 RCT 偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。評價納入文獻的隨機方法、分配是否隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性（包括干預(yù)前基線水平是否一致、有無退出/失訪的報道和理由、是否進行了ITT 意向分析）、選擇性報告研究結(jié)果（對死亡等安全性問題、陰性結(jié)果是否進行報道）和其他偏移來源（包括基線不平衡，試驗提前終止等），每項評價結(jié)果分為低風險、不清楚和高風險。針對每篇納入文獻，由2 位評價者獨立進行方法學質(zhì)量評價，如遇分歧，討論解決。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用Stata 14.0 軟件對納入研究進行Meta 分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢出相關(guān)文獻共746篇，中文數(shù)據(jù)庫744篇，英文數(shù)據(jù)庫2篇。其中CNKI：275篇，VIP：157篇，CBM：206篇，萬方：106篇，PubMed：2篇，Embase：0篇，The Cochrane Library：0 篇。剔除重復文獻469篇，閱讀題目和摘要初篩排除169篇，剩余106篇可能納入研究，下載全文復篩剔除80篇，最終納入定量合成Meta 分析的文獻19篇[3，7-21]，共1943例患者。

2.2 納入研究 試驗的基本特征納入19篇[6-24]合標準的RCT文獻，都是期刊論文，且都是中文文獻，發(fā)表時間為2006～2017年，所有病例均來自中國。共納入1943例樣本量，其中試驗組975例，對照組968例。患者年齡為42～72歲，對照組文獻采用針刺等進行治療。見表1。

2.3 結(jié)果分析

2.3.1 1個療程后膝關(guān)節(jié)評分 5項研究[6，8，10-11，24]（549例患者）報道了1個療程后膝關(guān)節(jié)評分，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.969，I2=0），采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進行Meta分析。結(jié)果，試驗組患者有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-0.86，95%CI[BF]（-1.03，-0.68），P<0.05]。[BFQ]如圖1所示。

采用Stata軟件對報道1個療程后膝關(guān)節(jié)評分的5個研究進行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)個別研究對總體研究效應(yīng)存在影響。通過 Begg 法并繪制漏斗圖對 Meta 分析中的偏倚進行檢測，結(jié)果顯示：Begg 法檢測結(jié)果 P=0.806，提示存在發(fā)表偏倚的可能性不大;Egger 法檢測結(jié)果 P=0.431，同樣提示存在發(fā)表? 偏倚的可能性不大。如圖2所示。

2.3.2 兩個療程后膝關(guān)節(jié)評分 共有7個研究納入分析[6，8，10-11，20，22，24]共1029例樣本量，研究間存在異質(zhì)性（I2=95.9%，P<0.001），采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析，結(jié)果顯示，SMD=-1.93，95%CI[BF][-2.72，-1.15]，[BFQ]P<0.001。敏感性分析可見剔除回衛(wèi)（WMD=3.90，95%CI[BF][-4.24，-3.57]）[BFQ]的研究時，異質(zhì)性消失，前后結(jié)果變化較大，但未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，可能原因是該研究對照組為玻璃酸鈉注射液（20mg/次，1 次/d），與大多數(shù)對照組相異。如圖3所示。

采用Stata軟件對報道WOMAC量表評分的5個研究進行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)個別研究對總體研究效應(yīng)存在影響，Stata應(yīng)用 12.0 統(tǒng)計軟件通過 Begg 法并繪制漏斗圖對 Meta 分析中的偏倚進行檢測，結(jié)果顯示：Begg 法檢測結(jié)果P=0.462，提示存在發(fā)表偏倚的可能性不大。如圖4所示;Egger 法檢測結(jié)果P=0.422，同樣提示存在發(fā)表偏倚的可能性不大。如圖5所示。

2.3.3 WOMAC量表評分總表 5項研究[14-15，17，21，23]（418例患者）報道了WOMAC量表評分，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P<0.001，I2=87.7%），采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進行Meta分析。結(jié)果，試驗組患者有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-0.67，95%CI[-1.27，-0.07]，P<0.05]。如圖6所示。

2.3.4 VAS評分 5項研究[9，13，15，18-19]（450例患者）報道了VAS評分，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P<0.001，I2=95.8%），采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進行Meta分析。結(jié)果，試驗組有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（WMD=-2.20，95%CI[BF][-3.34，-1.06][BFQ]，P<0.05）。如圖7所示。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)和軟骨面的繼發(fā)性骨質(zhì)增生改變?yōu)橹鞯穆?、進行性膝關(guān)節(jié)疾病， 臨床上以中老年人居多[25]。臨床上多表現(xiàn)為膝蓋紅腫熱痛，行動時膝蓋酸痛。溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的方法，有溫通經(jīng)脈、理氣活血之功，對膝骨關(guān)節(jié)炎此類疼痛有良好的治療效果，為臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎常用方式[26-27]。

3.1 總體Meta分析 效應(yīng)Mata分析顯示，溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的Meta分析顯示，溫針灸在膝骨關(guān)節(jié)炎治療的有效率方面對比其他治療方法有明顯的優(yōu)勢。

3.2 其他Meta分析 效應(yīng)與單純針刺治療以及其他治療方法相比，溫針灸在能夠改善1個療程后膝關(guān)節(jié)評分、兩個療程后膝關(guān)節(jié)評分、WOMAC量表評分、VAS 評分，且不良反應(yīng)較少，并且進一步分析異質(zhì)性，未存在異質(zhì)性。對此類研究進行敏感性分析，可發(fā)現(xiàn)能明顯影響結(jié)果的實驗。本研究納入文獻時間較久遠，患者病程分散，且難以進行統(tǒng)一的隨機分組以及盲法設(shè)計，對照組中針刺治療和其他療法的差異容易造成本研究的發(fā)表性偏倚。

綜上，溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效的文獻納入標準難以統(tǒng)一，治療效果未能令人滿意，希望今后的臨床研究能夠有更加嚴格的標準，為系統(tǒng)評價此類研究做鋪墊。

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（收稿日期：2018-11-19 編輯：陶希睿）