劉廣　鄧偉　勞景茂　余居殿　韋小波

摘要 目的：探討直腸癌患者實施腹腔鏡根治術中保留D enonvilliers筋膜對排尿及性功能的影響。方法：收治直腸癌患者120例，均行腹腔鏡下根治術，術中保留Denonvilliers筋膜為試驗組，未保留筋膜為對照組，各60例。對比兩組患者的療效，術后6周隨訪，觀察兩組患者的排尿恢復情況及性功能。結果：試驗組排尿功能障礙（11.67% vs38.33%）、勃起功能障礙（15.ooox， vs 41.67%）、射精功能障礙（16.67% vs 43.33%）的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡直腸癌根治術中保留D enonvilliers筋膜，能夠降低術后排尿和性功能障礙發(fā)生率，改善預后，提高生活質量，操作簡單、可行，值得臨床推廣應用。

關鍵詞 直腸癌根治術;D enonvilliers筋膜;排尿;性功能

直腸癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，轉移及復發(fā)率高，死亡率高，發(fā)病率逐年上升并有低齡化趨勢。臨床以手術治療為主，腹腔鏡下直腸癌根治術具有操作時間短、創(chuàng)口小、出血量少等優(yōu)點[1]，排尿及性功能障礙是術后常見的并發(fā)癥。目前臨床工作中腹腔鏡直腸癌根治術是否保留Denonvilliers筋膜，仍存在巨大爭議。本文對直腸癌男性患者實施腹腔鏡下根治術，同時保留Denonvil-liers筋膜，效果滿意，報告如下。

資料與方法

2016年1月-2018年2月收治接受腹腔鏡下直腸癌根治術患者120例，均經(jīng)內(nèi)鏡活檢或病理確診。年齡32 - 72歲，平均（51.26±6.71）歲;Ducks分期：A期37例，B期51例，C期32例;病程3d-2年，平均（1.22±0.45）年。入選標準[2]：心肺肝腎功能正常;水電解質平衡;無凝血功能障礙;無其他類型腫瘤;簽署知情同意書;術前膀胱括約肌收縮及勃起、射精功能正常。排除超低位直腸癌、腫瘤轉移、并發(fā)急性腸梗阻、穿孔等、合并其他嚴重疾病或精神類疾病者、尿失禁者。術中保留Denonvilliers筋膜60例為試驗組，未保留筋膜60例為對照組。兩組病例的年齡、腫瘤大小、Ducks分期、手術時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

方法：120例患者行全直腸系膜切除術（TME），實施氣管插管全身麻醉，由同一組醫(yī)師進行手術。取截石位，30°頭低位，骶尾部適量墊高。五孔操作法，行人工氣腹壓力，超聲刀由乙狀結腸右側腹膜切入，切開右側腹膜至返折處，切開乙狀結腸系膜，對腸系膜下動脈及靜脈進行分離，距腸系膜下動脈根部1.0cm處對血管進行結扎和切斷，切除淋巴結締組織，分離后腹膜的疏松結締組織，盡量保留，切開乙狀結腸，顯露左側腹膜，完整分開腸系膜與腹膜;游離直腸，銳性分離下腹神經(jīng)和骶前血管前方，切斷尾骨韌帶及側面腹膜，直達盆底[3]。①試驗組：分離Denonvilliers筋膜，由筋膜兩葉間疏松間隙內(nèi)向下剝離（即直腸前間隙），保證完整分離保留Denonvilliers筋膜，分離直腸前壁與精囊和前列腺直至盆底，對直腸系膜進行完整分離，分離過程中充分保護表面神經(jīng)叢，在腫瘤遠端切斷腸管，切除腸管，置入吻合器底釘座，吻合重建消化道，避免吻合后張力過大，對密閉性進行檢查，放置引流，關腹。②對照組：腫瘤接近或侵襲Denonvilliers筋膜，游離直腸前方，即前列腺后間隙，一并切除Denonvilliers筋膜。

觀察指標：術后6周隨訪。（1）排尿功能：I級：自主排尿功能恢復正常;Ⅱ級：存在輕度障礙，殘余尿量≤50mL;Ⅲ級：中度障礙，殘余尿量> 50mL;Ⅳ級：重度障礙，存在尿失禁。（2）性功能：①勃起功能[4]：I級：勃起功能正常;Ⅱ級：勃起功能下降，硬度下降;Ⅲ級：勃起功能喪失。②射精功能：I級：射精功能正常，射精量正常;Ⅱ級：輕度障礙，出現(xiàn)逆行射精;Ⅲ級：無法射精。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS 16.0軟件，療效分析采用Kaplan-Meier法，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗和Fisher精確檢驗法;計數(shù)資料以%表示，采用x2檢驗;排尿及性功能的比較采用Log-rank檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。結果

排尿功能比較：試驗組排尿功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

性功能比較：試驗組的勃起功能障礙發(fā)生率射精功能障礙發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。 預后比較：隨訪3年，隨訪率100%，3年生存率兩組分別為76.67%。（46/60）和78.33% （47/60），差異無統(tǒng)計學意義（P>0.051。

討論

直腸癌手術能夠提高遠期生存率，但是創(chuàng)傷大，往往損傷部分神經(jīng)導致術后并發(fā)癥，直腸癌術后發(fā)生排尿功能障礙率高達70%，勃起功能障礙率25% -100%，射精障礙發(fā)生率59%[5，6]，嚴重影響患者術后的生活質量。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，現(xiàn)今的腔鏡下直腸癌根治術既能保證根治，又能最大限度地提高生活質量，腹腔鏡直腸癌根治術已經(jīng)成為標準術式[7]，能夠有效分離腹膜、淋巴結節(jié)，保護大部分神經(jīng)叢[8]，通過對相應筋膜的保護，可使患者術后排尿和性功能障礙的發(fā)生率獲得大幅降低[9]。

Denonvilliers筋膜位于直腸前方，是覆蓋在精囊腺和前列腺表面的一層結締組織，緊貼精囊和前列腺外緣，在此布滿了支配精囊腺和前列腺的神經(jīng)以及滋養(yǎng)小血管，有人認為Denonvilliers筋膜屬于直腸系膜，需要完整切除[10]，筆者認為應當將其歸結為神經(jīng)叢發(fā)育的延伸，其形成機制，融合筋膜、移行筋膜都有其合理性[11]，此筋膜張力誘導性筋膜，因為在胚胎成長至7周時會形成凹陷，第8周消失，第12 - 16周時，會形成新的間質組織的腹膜。直腸、腹腔、盆腔的結構密切，泌尿生殖器官的分支及下腹下叢發(fā)往精囊腺和前列腺的分支在Denonvilliers筋膜前外側，如切除Denonvilliers筋膜，則容易損傷神經(jīng)和血管，影響到后期血管供應，導致術中出血，極易損傷下腹下叢支配的神經(jīng)及血管，導致神經(jīng)損傷，影響部分神經(jīng)的連接[12]，引起術后排尿和性功能障礙，充分保留沒有受到癌病侵襲的筋膜是可行的。腹腔鏡下Denonvilliers筋膜為菲薄反光筋膜結構，一般在其上方1 cm處銳性分離腹膜，借助于腹腔鏡的術野放大效應，緊貼直腸系膜分離進入筋膜，沿其向下方兩側進一步分離，必須保證精囊腺及前列腺的解剖學完整，男性骨盆腔操作空間小，腹腔鏡操作精細，超聲刀的熱力損傷小，能保護細小的解剖結構，有利于保護血管及神經(jīng)。

本研究中，試驗組排尿功能障礙、勃起功能障礙、射精功能障礙的發(fā)生率低于對照組（P<0.05），試驗組保留了筋膜，即保留了副交感神經(jīng)功能，有助于保護排尿和射精功能，縮短住院時間，減輕治療費用，提高患者預后。兩組患者3年生存率差異無統(tǒng)計學意義，提示保留Denonvilliers筋膜能夠達到根治腫瘤的目的，對患者生存期并無影響。

綜上所述，直腸癌患者根治術中保留Denonvilliers筋膜，能夠保護盆腔自主神經(jīng)，降低排尿及性功能障礙發(fā)生率，改善預后，提高生活質量，操作簡單、可行，值得臨床推廣。

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