祁昊

（河南省直屬機關(guān)第一門診部內(nèi)科，河南 鄭州 450003）

腎性高血壓（renal hypertension）主要是由于腎實質(zhì)性病變和腎動脈病變引起的血壓升高，是臨床上較常見的一種繼發(fā)性高血壓，也是導(dǎo)致終末期腎功能惡化的主要原因。治療中有效控制血壓并保護腎功能是治療的關(guān)鍵。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AECI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）是治療高血壓的兩類常用藥物，二者單獨應(yīng)用的療效欠佳。目前臨床提出ACEI和ARB聯(lián)合治療腎性高血壓療法，以增強療效。為觀察ACEI和ARB聯(lián)合治療腎性高血壓的臨床效果，本研究選取我院收治的168例腎性高血壓患者為研究對象，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年10月—2017年10月收治的168例腎性高血壓患者為研究對象，采取隨機數(shù)字表法分為ACEI組、ARB組及聯(lián)合治療組，各56例。ACEI組男29例，女27例；年齡29～79歲，平均年齡（54.37±6.48）歲；疾病類型：慢性腎小球腎炎22例，慢性間質(zhì)性腎炎7例，原發(fā)性腎病綜合征15例，糖尿病腎病9例，其他3例。ARB組男26例，女30例；年齡26～76歲，平均年齡（52.13±6.27）歲；疾病類型：慢性腎小球腎炎20例，慢性間質(zhì)性腎炎8例，原發(fā)性腎病綜合征14例，糖尿病腎病10例，其他4例。聯(lián)合治療組男25例，女31例；年齡27～78歲，平均年齡（53.26±6.51）歲；疾病類型：慢性腎小球腎炎21例，慢性間質(zhì)性腎炎9例，原發(fā)性腎病綜合征14例，糖尿病腎病8例，其他4例。三組性別、年齡等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合腎性高血壓的診斷標準；②24 h尿蛋白≥1.0 g，血清肌酐＜265 umol/L；③患者同意接受治療，自愿在治療知情書上簽字。排除標準：①患急重型、惡性高血壓及原發(fā)性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤等者；②雙側(cè)腎動脈狹窄者；③對ACEI和ARB藥物過敏者；④合并其他嚴重疾病者；⑤合并精神障礙患者[1]。

1.3 治療方法

所有患者停止服用其他降壓藥物2 d，禁煙禁酒，低鹽低脂飲食等腎保護措施。ACEI組給予福辛普利（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字：H19980197）治療，20 mg，qd，po；ARB組給予纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，國藥準字：H20040217）治療，160 mg，qd，po；聯(lián)合治療組給予福辛普利（10 mg，qd，po）和纈沙坦（80 mg，qd，po）治療。三組均連續(xù)治療8周[2]。

1.4 觀察指標

比較三組治療前后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平，24 h尿蛋白排泄量（24 hUPE），腎功能指標血肌酐（Scr）以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后血壓變化情況比較

經(jīng)過8周治療后，三組SBP、DBP水平均較治療前降低，且聯(lián)合組均低于ACEI組、ARB組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組治療前后血壓變化情況比較

2.2 三組治療前后24 h尿蛋白及Scr水平比較

治療后三組24 hUPE、Scr水平較治療前均降低，且聯(lián)合治療組均低于ACEI組及ARB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后24 h尿蛋白及Scr水平比較

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

ACEI組、ARB組及聯(lián)合治療組治療期間不良反應(yīng)化發(fā)生率分別為10.71%、7.14%、5.36%，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。咳嗽、惡心嘔吐、水腫程度對藥物的繼續(xù)使用并無影響。見表3。

表3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

腎性高血壓是常見的繼發(fā)性高血壓，在中老年人群中發(fā)病率逐漸升高，約占高血壓患者的5%～10%。該病發(fā)病機理為一方面腎臟疾病使得腎小球濾過率下降，水鈉潴留，機體血容量增多，心排血量增多，導(dǎo)致血壓升高[3]；另一方面各種腎臟疾病引起腎血流灌注不足，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)），血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）增多，興奮中樞和交感神經(jīng)，引起血管收縮，外周阻力增加，血壓升高[4]。隨著病情進展，腎實質(zhì)遭到破壞，腎髓質(zhì)細胞生成前列腺素A2（PGA2）、前列腺素E2（PGE2）等擴血管物質(zhì)減少，血管收縮，阻力增加，使高血壓進一步加重。腎臟疾病和高血壓互為致病因素，長期的高血壓也會加速腎小球硬化，最終造成腎功能惡化。因此有效控制血壓和保護腎功能是治療腎性高血壓的關(guān)鍵。ACEI類藥和ARB類藥是目前臨床上常用的降壓藥物，在治療腎性高血壓疾病時多單獨使用，但降壓效果并不理想?？紤]ACEI和ARB二者聯(lián)合應(yīng)用治療腎性高血壓[5]。

ACEI和ARB均是通過抑制RAAS系統(tǒng)活性來起到降壓作用，但二者作用機制并不相同。ACEI可抑制緩激肽的降解，保存緩激肽舒張血管降血壓的作用，但緩激肽降解減少，易導(dǎo)致咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)[6]。ACEI可減少尿蛋白的產(chǎn)生，對腎功能具有一定的保護作用。ACEI可抑制血管內(nèi)皮細胞血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，從而抑制AngⅠ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，阻止AngⅡ的生成，

AngⅡ具有縮血管，刺激醛固酮釋放增加血容量，升高血壓的作用。AngⅡ除了可以通過ACE途徑產(chǎn)生外，還可以通過糜蛋白、組織蛋白酶途徑等其他途徑產(chǎn)生。所以ACEI并不能完全阻斷AngⅡ的產(chǎn)生，且AngⅡ水平下降增加了血管緊張素Ⅰ型受體（AT1）受體的敏感性，使得治療效果并不明顯[7]。

ARB是血管緊張素受體拮抗藥，是在受體水平阻斷RAAS系統(tǒng)。該類藥物可阻滯，AT1受體，從而抑制AngⅡ收縮血管及刺激腎上腺釋放醛固酮的作用，降低血壓。且AT1受體受到阻滯，血漿中腎素反饋性升高，導(dǎo)致血量中AngⅡ濃度增高，可激活A(yù)T2受體，促使血管舒張，減輕心臟負擔[8]。與ACEI相比，ARB具有作用專一，阻斷更完全的特點。并且抑制了糜酶途徑，不抑制緩激肽的降解，不良反應(yīng)少且輕微。

因此從理論上講，ACEI與ARB聯(lián)合使用治療腎性高血壓可發(fā)揮協(xié)同作用，二者優(yōu)勢互補，可有效降壓且保護腎功能，可有效避免腎性高血壓患者間個體差異導(dǎo)致的療效不理想的情況。

本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合治療組血壓水平、24 hUPE、Scr水平明顯低于ACEI組、ARB組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療期間三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明ACEI藥物和ARB藥物聯(lián)合治療可有效降低腎性高血壓患者的血壓，保護患者腎功能，且安全有效。

綜上所述，ACEI與ARB聯(lián)合治療腎性高血壓的療效確切，可顯著控制患者血壓，保護腎功能，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。