心力衰竭為各種原因引起的心臟器質(zhì)性或功能性疾病，導(dǎo)致心室充盈及(或)射血能力受損的一組綜合征[1]。目前心力衰竭的西醫(yī)藥物及非藥物治療方法眾多，但該病的再住院率和病死率并沒有顯著降低，這給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。西藥治療具有副反應(yīng)多、病人依從性差、藥物耐藥性等諸多問題，均不利于本病的防治。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，中醫(yī)藥在心力衰竭的預(yù)防和治療中起著越來越重要的作用，具體優(yōu)勢體現(xiàn)在副反應(yīng)小、療效顯著等。為進(jìn)一步系統(tǒng)評價(jià)益氣溫陽活血利水中藥治療慢性心力衰竭的臨床療效、為臨床防治慢性心力衰竭提供循證依據(jù)。故搜集有關(guān)臨床隨機(jī)觀察文獻(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 原始資料為已公開發(fā)表的文獻(xiàn)資料，試驗(yàn)研究類型為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)；研究對象為各種病因引起的慢性心力衰竭；干預(yù)措施：對照組給予常規(guī)抗心力衰竭西藥治療，如：利尿劑、醛固酮受體拮抗劑(MRA)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、洋地黃制劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物等；研究組在西藥治療的基礎(chǔ)上加用益氣溫陽活血利水中藥，治療時(shí)間≥4周，療程、劑量不限；療效判定：符合有關(guān)公認(rèn)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，以臨床有效和無效資料例數(shù)作為主要療效判定指標(biāo)；所選各文獻(xiàn)研究方法類似的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)和自身對照試驗(yàn)臨床研究；試驗(yàn)研究方向以藥物試驗(yàn)、動物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制研究、個(gè)案及經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、綜述、試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)等。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)指標(biāo)有左室舒張末期內(nèi)徑( LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF)、6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)、臨床綜合療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]，中醫(yī)臨床療效以美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級來判定。顯效： 心功能改善≥2級；有效： 心功能改善≥1級，無效： 心功能改善<1級或病情加重甚至死亡者?？傆行室燥@效及有效的總和統(tǒng)計(jì)。

1.4 檢索策略 以“益氣溫陽活血利水”“慢性心力衰竭”為主題詞，計(jì)算機(jī)檢索2008年—2018年，所有在中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed等數(shù)據(jù)庫發(fā)表的有關(guān)益氣溫陽活血利水中藥治療慢性心力衰竭的臨床療效文獻(xiàn)。經(jīng)閱讀及校驗(yàn)后，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)篩選 研究者依照納入標(biāo)準(zhǔn)檢索文獻(xiàn)，并閱讀文題及摘要，對符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文檢索及評價(jià)。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量 采用JADAD量表評分法[3]，對入選的文獻(xiàn)資料進(jìn)行質(zhì)量評分和資料獲取。計(jì)為1～2分為低質(zhì)量研究，計(jì)為3～5分為高質(zhì)量研究。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析運(yùn)用Review Manger 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用χ2檢驗(yàn)來評估各研究結(jié)果間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。若P>0.1，I2<50%則認(rèn)為多個(gè)同類型的研究具有同質(zhì)性，可選擇固定模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性，可選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；如若P<0.1且無法判斷來源，則不進(jìn)行Meta分析。潛在的發(fā)表偏倚性用漏斗圖分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略，初步檢索出100篇中文文獻(xiàn)和0篇英文文獻(xiàn)，通過進(jìn)一步閱讀摘要和全文，還剩下31篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入16篇文獻(xiàn)[4-19]，共計(jì)1 419例病人 。16篇文獻(xiàn)中RCT均提及“隨機(jī)分組”或“隨機(jī)”，其中3篇使用“隨機(jī)數(shù)字表法”，1篇文獻(xiàn)使用“雙盲法”，1篇文獻(xiàn)使用“單盲法”。16個(gè)RCT均未提及退出與失訪，有1個(gè)病例脫落。其中3篇文獻(xiàn)有藥物不良反應(yīng)描述。按JADAD量表評分，納入的 16 篇文獻(xiàn)中有2篇文獻(xiàn)評分在 3分以上，其余評分均為2分。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況 16篇RCT共納入1 419例病人 ，4～24周為治療療程，大多數(shù)療程為4周。16篇RCT對照組均運(yùn)用常規(guī)抗心力衰竭西藥治療，研究組在此基礎(chǔ)上加用益氣溫陽活血利水中藥。16篇RCT分別采用了左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑、心排血量、左室射血分?jǐn)?shù)B型利鈉肽(BNP)、6分鐘步行距離、臨床綜合療效等作為結(jié)局指標(biāo)。綜合考慮指標(biāo)的不同臨床意義，16篇RCT中，13篇[4-5， 8-10， 12-19]采用臨床綜合療效為評價(jià)，6篇[4-9]采用左室舒張末期內(nèi)徑為評價(jià)指標(biāo)，10篇[4-7， 9-10， 12-14， 16]采用左室射血分?jǐn)?shù)為評價(jià)指標(biāo)，5篇[9， 12， 14-16]采用6 min步行距離為評價(jià)指標(biāo)。

2.3 左室舒張末期內(nèi)徑 該指標(biāo)共納入6項(xiàng)[4-9]研究525例病人 ，提示各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.18，I2=34%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，益氣溫陽活血利水中藥組可減小左室舒張末內(nèi)經(jīng)[WED=2.55，95%CI(1.67，3.42)，P<0.000 01]，提示研究組在延緩心室重構(gòu)方面與對照組相比有顯著優(yōu)勢。詳見圖 1。

圖1 兩組左室舒張末期內(nèi)徑比較的森林圖

2.4 左室射血分?jǐn)?shù) 該指標(biāo)共納入10項(xiàng)[4-7，9-10，12-14，16]研究836例病人 ，提示各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.19，I2= 28% ) ，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，益氣溫陽活血利水中藥可增加左室射血分?jǐn)?shù)[WED=5.40，95%CI(4.55，6.24)，P<0.000 01 ]，提示研究組在改善心力衰竭病人左室射血分?jǐn)?shù)方面優(yōu)于對照組。詳見圖2。

圖2 兩組左室射血分?jǐn)?shù)比較的森林圖

2.5 6 min步行距離 該指標(biāo)共納入5項(xiàng)[9，12，14-16]研究394例病人 ，提示各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.77，I2= 0% ) ，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，益氣溫陽活血利水中藥組可增加6 min步行距離[WED = 12.75，95%CI(-1.19，26.68) ，P<0.000 01 ]，提示研究組在提高運(yùn)動耐量方面優(yōu)于對照組。詳見圖3。

圖3 兩組6 min步行距離比較的森林圖

2.6 臨床綜合療效 該指標(biāo)共納入13項(xiàng)[4-5，9-10，12-19]研究1 137例病人 ，提示各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.99，I2= 0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示，益氣溫陽活血利水中藥可改善病人臨床癥狀，提高臨床療效[RR=3.99，95%CI(2.84，5.61)，P<0.000 01]。詳見圖4。分析該指標(biāo)的漏斗圖，結(jié)果顯示左右不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚性。詳見圖5。

圖4 兩組臨床綜合療效比較的森林圖

圖5 兩組臨床綜合療效比較的漏斗圖

3 討 論

中醫(yī)學(xué)將慢性心力衰竭歸屬為“心衰病”范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛、陽虛、陰虛為本，飲停、血瘀為標(biāo)[20]，心氣、心陽虧虛是其病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯為其病理中心環(huán)節(jié)，血瘀、水飲乃標(biāo)實(shí)之候，治宜標(biāo)本兼治，故臨床上治療心衰病常以益氣溫陽活血利水為原則[21]。本研究對16項(xiàng)益氣溫陽活血利水中藥治療慢性心力衰竭的RCT進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：益氣溫陽活血利水藥中藥治療后可縮小心力衰竭病人左室舒張末內(nèi)徑，增加左室射血分?jǐn)?shù)，增加6 min步行距離，提高臨床綜合療效。提示基于常規(guī)抗心力衰竭西藥聯(lián)合益氣溫陽活血利水中藥治療慢性心力衰竭療效顯著。

綜上所述，益氣溫陽活血利水中藥較西藥常規(guī)治療慢性心力衰竭可進(jìn)一步提高臨床療效，對心功能的改善有一定的作用。將來研究中，需進(jìn)一步開展大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲的RCT研究以提高循證依據(jù)，以進(jìn)一步驗(yàn)證益氣溫陽活血利水中藥治療慢性心力衰竭的有效性。