孫煜

(北京豐臺(tái)南苑醫(yī)院麻醉科，北京，100076)

痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)術(shù)后有可能造成尿潴留、大便困難等并發(fā)癥，甚至造成血壓上升、氣促、心率加快等諸多臨床表現(xiàn)，不僅不利于患者術(shù)后康復(fù)，甚至?xí)?dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生，因此，如何使患者安全平穩(wěn)的度過(guò)圍術(shù)期是比較棘手的問(wèn)題[1]。氫嗎啡酮是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，比嗎啡鎮(zhèn)痛效果好5～7倍，且水溶性強(qiáng)，對(duì)腎功能影響輕，藥物消除半衰期短。氫嗎啡酮為嗎啡衍生物，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛中發(fā)揮了重要作用，但關(guān)于其最佳使用劑量，臨床上一直有所爭(zhēng)議。本研究觀察不同氫嗎啡酮使用劑量的鎮(zhèn)痛效果，旨在為患者提供安全有效的鎮(zhèn)痛方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2017年12月在北京豐臺(tái)南苑醫(yī)院麻醉科接受PPH術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的患者73例作為研究對(duì)象，依據(jù)不同氫嗎啡酮使用劑量分成大劑量組[2 μg/(kg·h)](n=37)，以及小劑量組[1 μg/(kg·h)](n=36)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)患者麻醉分級(jí)為美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；2)無(wú)非甾體藥物過(guò)敏史；3)簽署知情同意書；4)無(wú)活動(dòng)性出血疾病及凝血功能異常[2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)阿片類藥物過(guò)敏或成癮；2)心、肺、肝、腎功能異常；3)胃腸道疑似梗阻者；4)存在酗酒及濫用藥物史者。大劑量組年齡33～72歲，平均年齡(53.43±2.68)歲，男女比17∶20；小劑量組年齡35～68歲，平均年齡(51.24±2.19)歲，男女比16∶20。2組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 研究方法 入選者均在手術(shù)結(jié)束30 min前使用氫嗎啡酮(宜昌人福藥業(yè)公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H03222012)：靜脈注射，負(fù)荷劑量0.2 mg/kg，待術(shù)畢，拔除氣管導(dǎo)管，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛裝置，單次自控給藥的劑量為0.5 mL，按照2 mL/h速度持續(xù)泵入，鎖定時(shí)間在擴(kuò)肛前。大劑量組氫嗎啡酮?jiǎng)┝繛? μg/(kg·h)，小劑量組為1 μg/(kg·h)。持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛48 h后的血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)進(jìn)行睡眠質(zhì)量測(cè)評(píng)，PSQI總分范圍0～21分，0分指睡眠質(zhì)量好，21分指睡眠質(zhì)量差，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 大劑量組在鎮(zhèn)痛48 h后MAP(85.33±3.15)mmHg顯著高于小劑量組(74.61±2.95)mmHg，(P<0.05)，HR(72.62±3.01)min/次顯著低于小劑量組(87.92±2.98)min/次，(P<0.05)，SpO2(98.30±0.87)%與小劑量組(98.12±0.59)%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

注:與小劑量組比較，*P<0.05；與治療前比較，△P<0.05

2.2 2組患者短期睡眠質(zhì)量比較 2組患者短期睡眠狀況比較發(fā)現(xiàn)大劑量組明顯優(yōu)于小劑量組(P<0.05)。

表2 2組患者短期睡眠質(zhì)量比較分)

3 討論

近年來(lái)，嚴(yán)重痔瘡發(fā)病率逐年上漲，PPH術(shù)在臨床大量應(yīng)用，為減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早日康復(fù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛逐步受到重視。其中患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵在臨床的應(yīng)用已達(dá)十年之久，受到醫(yī)患人員廣泛好評(píng)。靜脈自控鎮(zhèn)痛是一種安全可靠、可維持良好血藥濃度、舒適度較高、操作便捷、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛方法[3-6]。目前有多種藥物可用于靜脈自控鎮(zhèn)痛，氫嗎啡酮即為其中之一，其是嗎啡的衍生物，藥理學(xué)作用是能夠通過(guò)情緒行為和痛覺傳導(dǎo)區(qū)，與相關(guān)區(qū)域的阿片受體結(jié)合，形成內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽，以此對(duì)P物質(zhì)的釋放產(chǎn)生阻滯作用，通過(guò)干擾痛覺沖動(dòng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。鹽酸氫嗎啡酮是國(guó)內(nèi)近期上市的半合成鴉片類鎮(zhèn)痛藥，為嗎啡衍生物，是μ-阿片受體激動(dòng)劑，其作用類似嗎啡，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度是嗎啡的5～10倍，不良反應(yīng)明顯少于嗎啡，起效快，持續(xù)時(shí)間較短，適用于圍術(shù)期中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛以及急慢性疼痛、腫瘤疼痛的治療和疼痛性干咳的鎮(zhèn)咳。可以有效改善患者睡眠情況。與嗎啡比較，它降低了嘔吐等不良反應(yīng)，脂溶性更強(qiáng)，因此鎮(zhèn)痛效果更好，的應(yīng)用范圍更為廣泛，幾乎適用于一切疼痛的緩解[7-9]。通過(guò)觀察本研究結(jié)果，大劑量組在鎮(zhèn)痛48 h后MAP(85.33±3.15)mmHg顯著高于小劑量組(74.61±2.95)mmHg，(P<0.05)，HR(72.62±3.01)min/次顯著低于小劑量組(87.92±2.98)min/次，(P<0.05)，SpO2(98.30±0.87)%與小劑量組(98.12±0.59)%無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。比較2組患者短期睡眠狀況發(fā)現(xiàn)大劑量組明顯優(yōu)于小劑量組(P<0.05)。但大劑量組氫嗎啡酮在維持患者HR、MAP方面取得更好療效，提示大劑量氫嗎啡酮對(duì)PPH術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果更好。并且大劑量組明顯改善了患者的睡眠狀況，對(duì)于PPH術(shù)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，可采取2 μg/(kg·h)的氫嗎啡酮給藥治療方案，在維持患者良好的HR、MAP方面有明顯效果。近年來(lái)，自控鎮(zhèn)痛(PCA)成為一種新型術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，自控鎮(zhèn)痛主要是自覺疼痛時(shí)，通過(guò)計(jì)算機(jī)控制微量泵按醫(yī)生設(shè)定藥物劑量進(jìn)行鎮(zhèn)痛，給藥途徑有很多，靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)較為常見。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)常用藥物有嗎啡、芬太尼或合用非甾體類抗炎藥等，因其給藥操作簡(jiǎn)單、起效快，適用于胸背以下區(qū)域疼痛治療，止痛效果好且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，臨床應(yīng)用及適應(yīng)證較廣泛，常被用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后選擇不同麻醉藥物及不同劑量均會(huì)影響身體健康，隨著年齡不斷增加，大腦對(duì)阿片類藥物敏感度越來(lái)越高，又因身體功能不斷衰退或其他疾病影響，對(duì)阿片類藥物代謝及清除率不斷降低，藥物作用時(shí)間增加。氫嗎啡酮作為嗎啡酮?dú)浠锸且环N新型的阿片類藥物，代謝產(chǎn)物為氫嗎啡酮-3-葡糖甘酸，并伴隨少量的6-羥基還原代謝產(chǎn)物，不增加不良反應(yīng)情況和肝臟代謝負(fù)擔(dān)。氫嗎啡酮起效時(shí)間約為15 min，手術(shù)麻醉時(shí)間可持續(xù)至術(shù)后2 h，當(dāng)麻醉效果減弱后氫嗎啡酮生效，小劑量與大劑量鎮(zhèn)痛效果相似，但氫嗎啡酮在體內(nèi)血藥濃度會(huì)隨給藥劑量增加而增多，進(jìn)而增加不良反應(yīng)發(fā)生，且大劑量氫嗎啡酮會(huì)出現(xiàn)明顯呼吸抑制現(xiàn)象[10-12]。

綜上所述，相比1 μg/(kg·h)的使用劑量，2 μg/(kg·h)氫嗎啡酮更適用于PPH術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，對(duì)維持患者穩(wěn)定的SpO2、HR、MAP有積極的臨床意義同時(shí)會(huì)明顯改善患者短期睡眠造成影響。