劉艷驕 高和 吉寶民

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理睡眠科，廣安門醫(yī)院南區(qū)睡眠中心，北京，100053； 2 空軍軍醫(yī)大學(xué)空軍醫(yī)學(xué)中心航空航天睡眠中心，北京，100142)

西藏自古以來就是中國的一部分，西藏各族人們是中華民族大家庭中的重要成員。古代的商人通過云貴高原與西藏進(jìn)行商貿(mào)往來，通過青藏線、川藏線、新藏線等與內(nèi)地進(jìn)行廣泛的交流，并與中央政府保持密切的聯(lián)系。通過無數(shù)人的前赴后繼，創(chuàng)造了很多階梯遞進(jìn)的進(jìn)藏線路，這為我們研究高原疾病和高原睡眠提供了寶貴的資料，也為后來的公路建設(shè)提供依據(jù)，為軍事行動提供參考。

1 階梯遞進(jìn)與非階梯遞進(jìn)的概述

1.1 階梯遞進(jìn)與階梯遞下 階梯遞進(jìn)就是按照一定的路線從低海拔向高海拔地區(qū)行進(jìn)，每行進(jìn)到一定海拔高度時就暫停行進(jìn)，適當(dāng)休息，然后再進(jìn)高海拔地區(qū)。與此相反，就是階梯遞下，從高海拔逐漸向低海拔地區(qū)前進(jìn)，中途經(jīng)過休整，到達(dá)目的地。

古代馬幫是靠騾馬開創(chuàng)的青藏線、滇藏線、川藏線、新藏線等路線。茶馬古道主要線路有三條：青藏線，滇藏線和川藏線，其中青藏線開始最早，早在唐朝就已經(jīng)開始發(fā)展了。

滇藏道起自云南西部洱海一帶產(chǎn)茶區(qū)，經(jīng)麗江(海拔2 400 m)、中甸(今天的香格里拉縣海拔3 280 m)、德欽(海拔3 400 m)、芒康(海拔4 317 m)、察雅(海拔3 158 m)至昌都(海拔2 900～6 180 m)，再由昌都通往衛(wèi)藏地區(qū)。

川藏道則以今四川雅安一帶產(chǎn)茶區(qū)為起點，首先進(jìn)入康定(海拔2 560 m)，自康定起，川藏道又分成南、北兩條支線，北線是從康定向北，經(jīng)道孚(海拔2 979 m，2 670～5 820 m)、爐霍(海拔3 250 m)、甘孜(海拔3 410 m)、德格(海拔4 325 m)、江達(dá)(海拔3 613 m)、抵達(dá)昌都(海拔3 240 m，即今川藏公路的北線)，再由昌都通往衛(wèi)藏地區(qū)。

茶馬古道的主要線路有以下兩條：一條是從云南的普洱茶原產(chǎn)地，今西雙版納(海拔800～1 300 m)、思茅(海拔376～3 306 m)等地出發(fā)經(jīng)大理(海拔2 052 m古城)、麗江(海拔2 400 m)、中甸香格里拉縣(海拔3 280 m)、德欽(海拔4 270 m)到西藏的邦達(dá)(海拔4 300 m)、察隅(海拔2 300 m)或昌都(海拔3 240 m)、洛隆(海拔3 633 m)、林芝(海拔4 100 m)、拉薩(海拔3 650 m)，再經(jīng)由江孜(海拔4 000 m)、亞東(海拔3 400 m)分別到緬甸、尼泊爾、印度；另一條是從四川的雅安出發(fā)，經(jīng)瀘定(海拔3 500 m)、康定(最高峰海拔4 900 m，埡口海拔4 298 m)、巴塘(海拔2 580～3 380 m)、昌都(海拔3 240 m)到拉薩(海拔3 650 m)，再到尼泊爾、印度。在兩條主線沿途，還有無數(shù)大大小小的支線蛛網(wǎng)般密布在這一地帶的各個角落，將滇、藏、川“大三角”區(qū)域息息相關(guān)地聯(lián)絡(luò)在一起[1]。

清代六世班禪進(jìn)京，時間是一年余，路線從西藏開始，途徑青海、寧夏、內(nèi)蒙古、熱河(河北承德)、終點北京。見圖1。

圖1 六世班禪朝覲進(jìn)京路線

乾隆四十四年(公元1779年)六月十七日，六世班禪從后藏扎什倫布寺起程，過雪山草地，歷酷暑寒，于乾隆四十五年(公元1780年)七月二十一日，六世班禪一行三百多人抵達(dá)承德，終于到了。這一刻，他走了一年多，行程兩萬里[2]。從行程看海拔高度的變化[3]。

1.2 非階梯遞進(jìn)與非階梯遞下 非階梯遞進(jìn)就是從低海拔快速進(jìn)入高海拔地區(qū)，而中途不經(jīng)過休整的行進(jìn)路線。古代也有非階梯遞進(jìn)或非階梯遞下的案例。如古代的烽火臺及邊疆的快報。有資料表明，非階梯遞進(jìn)是進(jìn)青藏高原導(dǎo)致人身損害的重要原因。

北魏時期，北魏對吐谷渾地區(qū)進(jìn)行大舉進(jìn)攻，并擊敗吐谷渾軍隊，但很快因高原反應(yīng)而撤退。

隋朝再次進(jìn)軍吐谷渾。隋大業(yè)五年，隋煬帝親率百官、嬪妃西巡青藏高原、河西走廊，途中遇險?！对涂たh圖志》：“大斗拔谷在(刪丹)縣南二百里，隋大業(yè)五年，隋煬帝躬率將士出西平道討吐谷渾，還此谷，會打霖雨，士卒凍餒，死者十六七”[4]。

圖2 隋朝與周邊地圖

唐代發(fā)生唐藩戰(zhàn)爭，薛仁貴帶領(lǐng)十萬大軍，急進(jìn)高原，在烏海城兵敗(朝注：烏海城在青?，敹嗫h內(nèi)海拔4 000 m)[4]。吐蕃王朝與唐朝戰(zhàn)爭中的海拔高度變化與戰(zhàn)爭的勝負(fù)。后唐朝有文成公主進(jìn)藏，矛盾方得以化解，戰(zhàn)爭停止。

1950年，中國人民解放軍進(jìn)軍西藏，某騎兵師先遣小分隊10人，在昆侖上由于進(jìn)行高原反應(yīng)犧牲2人[5]。

對于1962年的中印自衛(wèi)反擊戰(zhàn)，我們可以從《中國軍事醫(yī)學(xué)史》中的相關(guān)記載中了解高原反應(yīng)對作戰(zhàn)的影響?！斑@次自衛(wèi)反擊作戰(zhàn)，雖然作戰(zhàn)時間不長，因受高原寒區(qū)自然環(huán)境的影響，發(fā)生了較多的上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎和高原適應(yīng)不全癥以及凍傷，其中高原適應(yīng)不全對部隊的影響最大，東段作戰(zhàn)在121例減員中，高原適應(yīng)不全癥而減員的25名，占29.7%。西段作戰(zhàn)，因其作戰(zhàn)地勢比東段高，高原多發(fā)病也較東段發(fā)生多，僅高原適應(yīng)不全癥占因病減員的44.2%。

高原適應(yīng)不全癥主要發(fā)生在新進(jìn)入高原地區(qū)的人員中，特別是高原急行軍時發(fā)生最多。如第四師部隊2 500人，發(fā)生高原反應(yīng)871人，占部隊總數(shù)的34.3%。改師炮團(tuán)由海拔1 300 m，在30 h內(nèi)行至海拔5 000 m以上的天文點地區(qū)，90%以上發(fā)生高原反應(yīng)。凍傷也有較高的發(fā)生率，東西2個作戰(zhàn)地區(qū)均有發(fā)生。西段作戰(zhàn)區(qū)域新疆邊防部隊凍傷減員135名，占總減員的21.16%，個別部隊高達(dá)90%。東段作戰(zhàn)區(qū)域的西藏部隊則凍傷較少，占傷員數(shù)的4.2%。

在戰(zhàn)況允許的情況下，采用階梯登高法，即從海拔2 000 m的地區(qū)開始，每進(jìn)入500～1 000 m的高度適當(dāng)休息。使人體逐漸適應(yīng)高原環(huán)境。加強(qiáng)巡診，及時發(fā)現(xiàn)患者，盡快做到早診斷、早治療。有的部隊規(guī)定，發(fā)現(xiàn)高山性缺氧、肺炎患者要及早送治。對高山性肺水腫患者，也要及早送到低海拔地區(qū)；給進(jìn)入高原的人適當(dāng)服用鎮(zhèn)靜劑，在戰(zhàn)役后方建制氧站，給特殊人員配發(fā)制氧器等，這些措施起到了較好的作用，保證了部隊的作戰(zhàn)行動”[6]。

以空運(yùn)方式進(jìn)入高原的人員，急性高原反應(yīng)(輕癥急性高原病)的發(fā)病率為48.45%。利用鐵路運(yùn)輸方式的人員發(fā)生高原反應(yīng)的概率小于空運(yùn)方式，且空運(yùn)方式多伴有上呼吸道病毒感染[7]。

2010年4月14日，青海玉樹發(fā)生里氏7.1級地震，趕往救援的內(nèi)地部隊、消防隊、專業(yè)救援隊大批出現(xiàn)嚴(yán)重的高原反應(yīng)，比列高達(dá)40%。反應(yīng)嚴(yán)重的廣東、山東救援隊不得不全員撤離青海，不僅是人，甚至救援犬也發(fā)生嚴(yán)重的高原反應(yīng)[8]。上述事實，均已經(jīng)說明，急進(jìn)高原對于人體健康和戰(zhàn)爭形勢均具有不利的影響。

2 階梯遞進(jìn)方法

古代有階梯遞進(jìn)高原成功的歷史經(jīng)驗，國內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)為，階梯遞進(jìn)的方法是克服高原反應(yīng)比較好的方法。但階梯遞進(jìn)高度的適宜速度文獻(xiàn)報道不一。

2.1 階梯遞進(jìn)的高度 邁克爾·沃德在《高山醫(yī)學(xué)》一書中說，人類能夠長期生活的最高高度是5 334 m，超過這一極限，就會出現(xiàn)大腦衰退。但在我國有人工作的地方是5374 m西藏的甘巴拉。根據(jù)邁克爾·沃德《高山醫(yī)學(xué)》中所描述的內(nèi)容及現(xiàn)代研究整理如下：

從平原到高原，首先出現(xiàn)的睡眠障礙是睡眠不安和多夢。夢境古怪或者離奇。

海拔3 658 m，步行登山的人很少發(fā)生高原反應(yīng)。但初入或急進(jìn)高原的人會出現(xiàn)高原反應(yīng)。

海拔4 573～5 486 m，一天內(nèi)上升610～914 m，在睡眠中可以出現(xiàn)潮式呼吸，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性的呼吸困難。

海拔4 877～57 910 m，疲勞明顯，高原潮式呼吸。

海拔6 096～6 796 m，明顯呼吸困難，心率加快。需要吸氧方能入睡。

海拔6 401～7 010 m，需要3 d的時間，大約609 m，平均每天200 m。

海拔6 706～7 925 m，疲勞，呼吸衰竭，大腦衰退。

海拔7 925～8 543 m，高原缺氧性幻覺(相當(dāng)于中醫(yī)的失魂證)。

海拔7 010～8 230 m，需要10 d的時間。疲勞，衰退，呼吸衰竭，腦水腫。

海拔8 534～8 839 m，帶氧氣狀態(tài)，需要3 h的時間，睡眠中需要吸氧4 h。

海拔8 000 m以上男性會出現(xiàn)遺精。

邁克爾·沃德建議每天爬升海拔高度為500 m。

中國西寧的海拔高度2 261 m，從西寧到青海湖3 260 m，海拔落差為999 m。開車需要4 h，步行需要一天的時間，方能適應(yīng)。

3 高原適應(yīng)(習(xí)服)與高海拔睡眠

3.1 高原適應(yīng)(習(xí)服) 低氧習(xí)服屬于生理適應(yīng)范疇,與通過遺傳而固定下來的生物學(xué)上的“適應(yīng)”有所不同。個體從低海拔常氧地區(qū)進(jìn)入高海拔低氧環(huán)境,機(jī)體為保護(hù)細(xì)胞免受損傷產(chǎn)生應(yīng)激生理反應(yīng),以適應(yīng)外部環(huán)境的變化,這種保護(hù)性生理反應(yīng)是為習(xí)服高原低氧、低氣壓、低溫的外部環(huán)境。能否習(xí)服這種環(huán)境取決于機(jī)體對低氧的耐受程度和空氣中氧含量的多寡、海拔高度(海拔越高越難習(xí)服)而確定習(xí)服的能否與時間的長短[9]。習(xí)服的個體差異明顯，一般來說，身體素質(zhì)較好的人，通過1～3 d的調(diào)整，就可以適應(yīng)高原環(huán)境。大多數(shù)人需要7～15 d的高原適應(yīng)，甚至一個月的時間。

一般來說，絕大多數(shù)人均能適應(yīng)高原環(huán)境，急性高原反應(yīng)將逐漸消失，但由于節(jié)律的原因，失眠癥狀依舊存在，形成特有的高山性失眠。調(diào)查分析高原低氧環(huán)境下移居軍人的睡眠狀況。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)，駐守在海拔4 523 m的150名軍人進(jìn)行問卷調(diào)查，對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該地區(qū)軍人的睡眠質(zhì)量較平原地區(qū)明顯下降;年齡和入藏時間對睡眠質(zhì)量有顯著影響;軍官的睡眠質(zhì)量較士兵差。高原低氧環(huán)境下，移居軍人睡眠質(zhì)量明顯下降，與年齡、入藏時間及工作性質(zhì)有密切關(guān)系，有必要采取一定的干預(yù)措施[10]。

既往研究部隊進(jìn)藏急性高原反應(yīng)和習(xí)服特點。在3個月低氧習(xí)服訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,對進(jìn)藏148人進(jìn)行高原反應(yīng)群體間卷調(diào)查。其中40人服茶多酚預(yù)防用藥。結(jié)果：1)2 800 m、4 700 m主要癥狀發(fā)生率和積分最高是頭痛、頭昏,3 600 m是失眠、頭痛。2)進(jìn)高原第10天(4 700 m)癥狀發(fā)生率、積分最高,第2天(2 800 m)次之,第19天與第46天(3 600 m)最低;進(jìn)高原第2天與第10天比較,積分增加。進(jìn)高原第2、10天分別與第19、46天比較,癥狀發(fā)生率、積分減少差異。3)進(jìn)藏第2、10天服茶多酚預(yù)防用藥者與未服者比較癥狀發(fā)生率積分減少。因此需要根據(jù)不同高度對不同癥狀進(jìn)行重點防護(hù)，進(jìn)高原第10天部隊基本適應(yīng),第19天完全適應(yīng)達(dá)到高原習(xí)服。茶多酚能降低高原反應(yīng),促進(jìn)高原習(xí)服[11]。

3.2 促高原習(xí)服的基本方法 加強(qiáng)高原生理心理健康教育,堅持低氧習(xí)服鍛煉,嚴(yán)格進(jìn)藏體檢。整體的預(yù)防用藥及初進(jìn)高原5～7 d的全面休整等均是降低高原反應(yīng)、促進(jìn)高原習(xí)服、做好高原衛(wèi)勤保障的關(guān)鍵[12]。

3.3 促進(jìn)高原習(xí)服的方法 “高原低氧環(huán)境對機(jī)體有很大影響,平原人進(jìn)入高原后,勞動能力明顯降低,部分人可發(fā)生急性或慢性高原病。但人體對高原環(huán)境也具有強(qiáng)大的習(xí)服適應(yīng)能力,在一定限度內(nèi)通過采取適當(dāng)?shù)拇胧┖褪侄?可以有效加快個體或群體的習(xí)服過程,促進(jìn)高原習(xí)服”。促習(xí)服的措施和手段主要有：1)階梯習(xí)服:沿著進(jìn)藏的線路，逐漸增加海拔高度，直到完成既定目標(biāo)，達(dá)到適應(yīng)，或逐漸適應(yīng)。劉清源[13]認(rèn)為“部隊階梯式開進(jìn)，使官兵逐步適應(yīng)缺氧環(huán)境加快習(xí)服進(jìn)程，降低高原反應(yīng)。衛(wèi)生人員加強(qiáng)巡診，及時發(fā)現(xiàn)心理異常人員跟進(jìn)心理干預(yù)”。我們的初步研究發(fā)現(xiàn)，階梯遞進(jìn)的進(jìn)藏的人員，耐缺氧的適應(yīng)能力比直飛的進(jìn)藏人員對高原的適應(yīng)能力更強(qiáng)些。

2)適應(yīng)性運(yùn)動鍛煉:研究表明，以柔性運(yùn)動為主，如太極拳、靜功。然后通過慢跑、爬山等活動增強(qiáng)體質(zhì)。通過憋氣、掌握腹式呼吸放松訓(xùn)練，增加個體對缺氧的耐受與習(xí)服。

3)缺氧預(yù)適應(yīng):可以進(jìn)行低壓氧倉的適應(yīng)性訓(xùn)練，使進(jìn)藏人員逐漸習(xí)慣青藏高原環(huán)境。當(dāng)然，這種方法對于應(yīng)急進(jìn)藏人員來說，很有必要。

4)高原富氧室:目前，進(jìn)藏旅游對內(nèi)地人群并無困難，絕大多數(shù)青藏高原的賓館或飯店均有彌散供氧系統(tǒng)。軍隊和地方管理部門要配備氧氣袋、氧氣瓶、分子篩制氧機(jī)等設(shè)備，完全可以滿足缺氧人員的需要。另一方面，通過加強(qiáng)巡診，及時發(fā)現(xiàn)不適人員，采取吸氧等措施，可以使患者缺氧狀態(tài)得到糾正。

5)藥物:西藥促習(xí)服并不盡理想，而且長時間使用會有不良反應(yīng)。“中藥促習(xí)服主要是根據(jù)中醫(yī)對高原病的認(rèn)識,認(rèn)為其證候因氣虛、血虛和傷陰所致,故采用補(bǔ)氣、活血、養(yǎng)陰的療法,以提高機(jī)體對低氧的耐力。這類藥包括紅景天、復(fù)方黨參、高原Ⅳ號、黃芪茯苓復(fù)方、異葉青蘭、唐古特青蘭、多花黃芪、冬蟲夏草、刺五加等”。我們認(rèn)為中成藥中的安腦丸、安宮牛黃丸對抗缺氧有一定的作用。

6)促習(xí)服因子:主要是多種維生素和復(fù)方丹參滴丸、唇膏等預(yù)防藥物，由衛(wèi)生人員督促服用，以增強(qiáng)進(jìn)藏人員機(jī)體抵抗力和對缺氧的耐受力。

7)營養(yǎng)和高原耐缺氧食品:“以藥食兩用原料枸杞子、銀杏葉、人參等為主要成分制成的耐缺氧食品添加劑,可顯著延長缺氧動物的存活時間，顯著降低進(jìn)駐高原部隊急性高原病的發(fā)病率，提高在高原的勞動能力,有利于促進(jìn)習(xí)服”。我們認(rèn)為適應(yīng)高原的飲食，如青稞面制作的飲食對人適應(yīng)高原有一定的幫助。

劉清源等[13]認(rèn)為“部隊后勤部門制訂適宜高原部隊的營養(yǎng)食譜，既能保證官兵的營養(yǎng)，又能減少因高原缺氧消化功能減弱而引起的胃腸不適”。地方旅店可以食用當(dāng)?shù)夭夭撕筒厮巵碚{(diào)節(jié)旅行者的腸胃功能。芫根具有調(diào)節(jié)胃腸功能的作用。

8)高原適應(yīng)教育:劉清源等[13]認(rèn)為“通過協(xié)調(diào)軍隊政工、訓(xùn)練、警務(wù)、衛(wèi)生等部門，制訂綜合干預(yù)措施，由各部門協(xié)調(diào)實施。政工部門針對高原環(huán)境氣候特點、大部隊進(jìn)軍高原注意事項等編寫教案，有針對性開展健康宣教，讓廣大官兵了解高原環(huán)境、氣候特點、高原反應(yīng)、高原疾病、進(jìn)入高原注意事項、應(yīng)對方式等，從而降低對高原的恐懼心理”。地方旅行社組織游客進(jìn)藏旅游也要開展高原旅游的衛(wèi)生學(xué)教育，確保進(jìn)藏人員的安全。我們認(rèn)為通過對進(jìn)藏人員的高原醫(yī)學(xué)教育，對于緩解高原反應(yīng)有很大的幫助，正想俗語所說：“心有多高，山有多高”。

既往研究發(fā)現(xiàn)，從全國各地召集來工程技術(shù)人員,在海拔2 200 m的青海西寧集結(jié)休整1～2 d,然后緩慢行進(jìn)到海拔2 900 m青海格爾木,進(jìn)行崗前培訓(xùn)、技能考核、高原健康知識講座，熟知高原環(huán)境、高原病預(yù)防知識(含自救、互救、急救處置等高原醫(yī)學(xué)常識),并口服西藏紅景天類預(yù)防保健品一周后緩慢進(jìn)入更高海拔地區(qū),即使在海拔5 200 m地區(qū)仍可從事體力勞動,一般情況下高原反應(yīng)輕微也能勝任每天4 h的體力勞動。在青藏鐵路建設(shè)中及青藏線上泵油站、運(yùn)輸站、網(wǎng)圍欄等建設(shè)中均已證實是行之有效的唯一快速習(xí)服高原的方法”[9]。

從戰(zhàn)爭的角度說，高原作戰(zhàn)更需要適應(yīng)性訓(xùn)練，這樣才能打勝仗。從平戰(zhàn)結(jié)合的來說，平時的訓(xùn)練可以幫助找出問題的所在，從而提出解決方案，則戰(zhàn)時減少減員。

3.3 不適合高海拔工作人員 長期的研究表明，下列人員不適應(yīng)進(jìn)入青藏高原：1)近期患有上呼吸道感染的人群以及患有慢性呼吸疾病的患者；2)嚴(yán)重的心臟器質(zhì)性疾病，如嚴(yán)重的心律失常，靜息心率大于100次/次、高血壓病2期以上患者；3)糖尿病未獲得控制，癔病、精神分裂癥、癲癇病患者；4)嚴(yán)重的肥胖病患者，一旦進(jìn)入高原則容易出現(xiàn)睡眠呼吸暫停；5)有高原疾病史，如高原肺水腫、高原細(xì)胞增多癥；6)老年人，尤其是患有慢性疾病和低海拔患病的人群；7)嬰幼兒，尤其是3歲以下的嬰幼兒。

3.4 高原習(xí)服的遺傳學(xué) 研究認(rèn)為從生理學(xué)角度分析，在短期或長期處于高原缺氧環(huán)境下的人群，EPO(低氧適應(yīng)性指標(biāo))水平會明顯升高。高海拔人群對EPO水平有著較高的耐受性。在高原環(huán)境下高海拔人群與低海拔人群的血氧飽和度有很大的差異[14]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，在高原環(huán)境下，惡劣的環(huán)境氣候產(chǎn)生的過量的活性氧(ROS)所導(dǎo)致的肌肉退化和脂褐質(zhì)的積累在高原人群中卻非常少見。Gelfi等通過對高低海拔人群的肌肉組織的研究確定了7個具有顯著差異的調(diào)節(jié)蛋白，其中谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶Pl-L(GSTP-1)在藏族人群中明顯增高，并且在不同海拔居住的藏族人群中增高程度不同。磷酸變位酶、NADH-泛醌氧化還原酶、A2-烯脂酰輔酶A水合酶、肌紅蛋白在高海拔人群中具有明顯的上升改變。甘油醛-3-磷酸脫氫酶和乳酸脫氫酶略有下調(diào)。有文獻(xiàn)指出，藏區(qū)高海拔人群的NO(具有擴(kuò)張血管作用)水平比低海拔人群高2倍。

從遺傳學(xué)角度分析，近年來的研究顯示高海拔人群的適應(yīng)性改變具備遺傳學(xué)基礎(chǔ)，這些研究給我們提供了多個基因在高原人群中的特征，例如RPAS1、EGLN1、CABRA1、VAV3、PPARA、eNOS等，分別與肺通氣、缺氧誘導(dǎo)途徑、血管內(nèi)皮生成、血紅蛋白合成、線粒體的氧化呼吸鏈以及高原人群血液中NO的高濃度相關(guān)。其中EPAS1(缺氧誘導(dǎo)途徑相關(guān)基因)被指出在低海拔人群和高海拔人群中存在明顯差異。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在高海拔缺氧環(huán)境下，具備高血氧飽和度等位基因的人群具有較大的生育優(yōu)勢。在另一項研究中，研究者通過對珠蛋白cDNA測序，發(fā)現(xiàn)了2個基因變異，提示血紅蛋白的基因變異可能和較高的血氧飽和度有關(guān)。

3.5 習(xí)服的人群差異 年青人身體素質(zhì)好，易習(xí)服。來自海拔較高地區(qū)的人如黃土高原、云貴高原、青藏高原(青海段),帕米爾高原的出生者。這些地區(qū)的人到高海拔低氧環(huán)境,在習(xí)服高原的過程中反應(yīng)輕微或無明顯反應(yīng)。經(jīng)過階梯訓(xùn)練適應(yīng)進(jìn)入高海拔低氧地區(qū)反應(yīng)輕微。選擇進(jìn)入高原進(jìn)行經(jīng)濟(jì)建設(shè)、國防建設(shè)、邊防建設(shè)和攀登高山的建議應(yīng)從這些人群中選擇,其成功率高可避免浪費(fèi)與損失。而對于自身生理調(diào)節(jié)機(jī)制有缺陷和低氧耐受性不良者及過度肥胖者勸阻不宜進(jìn)入高原,因高原病死亡病例大部分發(fā)生在這類人中。

4 高原適應(yīng)與低海拔睡眠(脫習(xí)服)

4.1 高原脫適應(yīng) 平原人進(jìn)入高原生活一段時間后,機(jī)體在功能和結(jié)構(gòu)上會發(fā)生一系列改變以適應(yīng)其環(huán)境,當(dāng)他們再返回平原后,逐漸消除對高原低氧環(huán)境所獲得的適應(yīng)性而重新適應(yīng)平原環(huán)境的變化過程,被稱為高原脫適應(yīng)(De-adaptation to High Altitude)。

脫適應(yīng)亦包括世居高原人進(jìn)入平原后的改變。這種脫適應(yīng)反應(yīng)常出現(xiàn)疲倦、乏力、嗜睡、胸悶、頭昏、腹瀉等癥狀,就像喝醉了酒一樣,整日昏昏沉沉,故有人謂之“醉氧癥”。從高海拔到低海拔，人們普遍會產(chǎn)生醉氧現(xiàn)象。這種現(xiàn)象，一般經(jīng)過3～7 d，基本可以恢復(fù)正常。

4.2 常見癥狀 高原脫習(xí)服伴隨的臨床表現(xiàn)多種多樣,常見的癥狀包括:

1)循環(huán)系統(tǒng):胸悶、胸痛、心慌、氣短、下肢水腫;

2)呼吸系統(tǒng):咳嗽、哮喘、胸悶;

3)消化系統(tǒng):食欲不振、腹脹、腹瀉、大便次數(shù)增多、便秘與稀便交替;

4)神經(jīng)系統(tǒng):頭痛、眩暈、困倦、疲乏無力、嗜睡、注意力不集中;

5)其他:全身不適、咽部異物感、關(guān)節(jié)疼、耳鳴等多種癥狀。也會出現(xiàn)心律、心率、血壓異常等體征及血常規(guī)、血液生化等變化。

4.3 促進(jìn)脫習(xí)服方法 1)做好脫習(xí)服教育:“從高原返回平原，人們普遍認(rèn)為到了更好的自然環(huán)境，機(jī)體會很快適應(yīng)，而對DAHAS毫不在乎。殊不知DAHAS的癥狀多種多樣，也會出現(xiàn)心律、血壓異常等體征及血液、生化等變化。癥狀可以是其中一部分，也可以是大部分或全部，且時隱時現(xiàn)。因此，應(yīng)高度重視DAHAS預(yù)防工作，把防治DAHAS知識的普及教育列入工作計劃，并積極有效地落實，保證沒有遺漏”[15]。

2)科學(xué)計劃安排，做好返回平原途中的準(zhǔn)備:“不論是移居者個體、集體或部隊整體行動，都應(yīng)在返回平原前，制定科學(xué)的計劃安排，包括返回時間、返回路線、途中休息、保障物資的補(bǔ)充及意外情況的處置，如山洪暴發(fā)致泥石流，山體滑坡道路受阻，人員、車輛事故等。周密科學(xué)及有預(yù)見性的準(zhǔn)備，可以使返回平原途中的機(jī)體反應(yīng)減輕到最低程度，使返途更安全順利。特別是要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生保障，防止因個體或組織不當(dāng)而引發(fā)的AHAD，進(jìn)而影響DAHAS。需要強(qiáng)調(diào)的是，自高原返回平原途中，即使是海拔高度有所降低或到了平原，也要避免劇烈的活動和工作，以使機(jī)體較好的適應(yīng)”。因此，不論是在返回平原的準(zhǔn)備階段，還是返回平原的途中，都不能過度勞累，更不能因返回平原極度興奮而徹夜娛樂、吸煙、酗酒影響睡眠。階梯下降，逐步恢復(fù)對平原的適應(yīng)DAHA的機(jī)體反應(yīng)較高原反應(yīng)的劇烈程度溫和很多。

3)階梯返回:階梯式進(jìn)入高原可以預(yù)防高原反應(yīng)，而階梯式返回平原同樣可以預(yù)防DAHAS。這是因為階梯式下降返回平原，能夠減緩機(jī)體血氧含量的急驟變化，而有利于機(jī)體逐步適應(yīng)，也已被部隊采用，而且效果較好。新疆高原駐防部隊多年來堅持階梯式返回平原，幾乎沒有較重的DAHAS癥發(fā)生。也有研究者提出，高原移居者返回平原定居前，可先在半高原地區(qū)療養(yǎng)或居住一段時間(3～6個月)，有利于預(yù)防DAHAS[16]。

4.4 中藥治療脫習(xí)服 研究復(fù)方黨參、復(fù)方紅景天等4種中藥復(fù)方防治高原脫適應(yīng)的效果。對駐守海拔5 170 m 1年的57名健康青年隨機(jī)分為銀杏葉片組(12人)、復(fù)方紅景天組(12人)、刺五加組(11人)、復(fù)方黨參組(11人)和對照組(11人)5組。采用單盲方法進(jìn)行實驗。自返回平原前5 d藥物組開始分別口服上述藥物,對照組口服炒面膠囊,直至返回平原后第7天,共服藥12 d。采用高原脫適應(yīng)癥狀調(diào)查表隨訪返回平原后第2、4、6天的脫適應(yīng)癥狀。返回平原后第7天清晨采靜脈血檢測MDA、SOD、NO及NOS的水平;心理生理測試儀測試左右手交叉敲擊動作頻率和數(shù)字記憶廣度順背數(shù);二級定量負(fù)荷踏階運(yùn)動實驗評價PWC170和臺階指數(shù)。結(jié)果脫適應(yīng)癥狀得分復(fù)方黨參組返回平原第2、4、6天(1.73±0.79、1.36±0.67、0.91±0.54)和復(fù)方紅景天組返回平原第4、6天(1.67±0.89、1.25±0.87)較對照組(2.82±1.17、3.18±1.78、2.09±0.70)減少(P<0.05或P<0.01);與對照組比較,銀杏葉片組、復(fù)方紅景天組和復(fù)方黨參組MDA均降低,NO、NOS增高,銀杏葉片組和復(fù)方黨參組SOD增高(P<0.05或P<0.01);與對照組比較,復(fù)方黨參組左右手交叉敲擊動作頻率總次數(shù)和正確次數(shù)增加(P<0.05),平均每次敲擊時間減少(P<0.05);復(fù)方黨參組和復(fù)方紅景天組數(shù)字記憶廣度順背數(shù)測驗得分較對照組增高(P<0.05);復(fù)方黨參組和復(fù)方紅景天組PWC170(196.9±13.3和197.6±29.4)較對照組(175.0±13.60)增高(P<0.05)。臺階指數(shù)(62.69±9.69和62.07±3.30)較對照組(54.59±7.17)增高(P<0.05)。復(fù)方黨參膠囊和復(fù)方紅景天膠囊防治高原脫適應(yīng)效果較好。

5 高原習(xí)服及脫習(xí)服研究方法

5.1 常用工具 主要包括以下幾種工具：《高原脫習(xí)服癥狀表》、《基層官兵調(diào)查表》、《中國軍人常?！贰ⅰ都毙愿咴≡\斷量表》、匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSPI。

5.2 脫習(xí)服的時間 輕度：7～14 d；中度：1～3個月；重度：1～3年以上。

5.3 臨床研究周期 觀察習(xí)服的時間是1～3個月，急性高原病的觀察期是一周。觀察脫習(xí)服的時間是3年。

5.4 高原脫習(xí)服的治療 1)順應(yīng)自然包括:進(jìn)行必要的睡眠，重新建立低海拔地區(qū)的睡眠節(jié)律，恢復(fù)原來的生活、工作習(xí)慣。北京與拉薩的時差，兩地時差大約2 h。所以，一個人如果在北京的睡眠時間是晚上22:30，那么在拉薩就應(yīng)該以北京時間24:30上床入睡，這樣比較適合高原的睡眠。次日，起床時間，向后延長2 h，上班時間也應(yīng)當(dāng)后延。北京和昆明都用北京時間，雖然沒有時差，但是從地理上嚴(yán)格來講，昆明和北京不在同一經(jīng)度上，地理學(xué)意義上的時差還是存在的，經(jīng)度每相差15度，實際時間相差1 h，因此昆明的實際時間要比北京晚1 h左右。人們應(yīng)當(dāng)適應(yīng)這個時間進(jìn)行睡眠。

進(jìn)行必要的體檢，如果身體出現(xiàn)不適，要進(jìn)行必要的治療。中藥調(diào)理和藏藥的調(diào)理均有一定的效果。

藥物治療，一般不需要特殊治療。如果有嚴(yán)重的心律失?；蛩哒系K，可到心內(nèi)科及睡眠科就診。

6 總結(jié)

高原階梯遞進(jìn)是克服高原反應(yīng)一個較好的方法，這種方法在人適應(yīng)高原的同時，也維護(hù)了在高原的睡眠；階梯遞下，同樣適應(yīng)于脫離高原的人群。高原適應(yīng)與高原睡眠有著密切的關(guān)系。尚有很多問題沒有解決，有待人們進(jìn)一步探索。目前，尚沒有理想的治療高原反應(yīng)的有效藥物，也沒有迅速解決脫離高原所帶來不適的合理方案，人們翹首以待中醫(yī)藥能夠解決這個問題。