廖艷丹，歐 華，潘芳艷

（廣東省新興縣人民醫(yī)院，廣東 云浮 527400）

近年來(lái)，胸腰椎骨折及腰椎間盤突出癥等脊柱疾病發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，越來(lái)越多的脊柱疾病患者選擇通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行治療，脊柱微創(chuàng)手術(shù)是通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)將醫(yī)源性創(chuàng)傷減小到最低程度，同時(shí)獲得最佳療效[1]。快速康復(fù)外科理念是指依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在圍手術(shù)期采取優(yōu)化的處理措施，減少手術(shù)患者生理與心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)患者康復(fù)，隨著外科治療技術(shù)的發(fā)展及護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變，將快速康復(fù)外科理念運(yùn)用于各種圍手術(shù)期護(hù)理受到了醫(yī)學(xué)界的推廣[2]。2017年-2018年我科嘗試將快速康復(fù)外科理念運(yùn)用于脊柱微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理中，臨床效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 基線資料

將選取2015年-2016年80例骨科行脊柱微創(chuàng)手術(shù)患者作為對(duì)照組，選取2017年-2018年80例行脊柱微創(chuàng)手術(shù)患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因胸腰椎骨折或椎間盤突出癥住院行擇期脊柱微創(chuàng)手術(shù)；②無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證；排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身營(yíng)養(yǎng)狀況差者；②患有精神類疾病患者。對(duì)照組80例患者中男性41例，女性39例，年齡值在20歲至70歲，平均年齡（51.32±1.02）歲；

對(duì)照組80例中有男性、女性分別43、37例；年齡值在21歲至71歲，中位為（50.50±1.05）歲。

2組骨科患者的性別、年齡等各項(xiàng)資料對(duì)比，兩者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用（P＞0.05）來(lái)表達(dá)，表示能夠進(jìn)行對(duì)比。

1.2 方法

對(duì)照組方法；對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理流程，主要包括健康指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備。

觀察組實(shí)施快速康復(fù)理念指導(dǎo)下脊柱微創(chuàng)手術(shù)圍圍手術(shù)期護(hù)理，主要包括術(shù)前健康宣教、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、麻醉護(hù)理、液體管理及早期進(jìn)食、疼痛護(hù)理、早期活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練，出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪管理等。具體方法介紹如下：

1.2.1 術(shù)前健康宣教

病房建立快速康復(fù)護(hù)理小組，主要由主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)及管床護(hù)士組成，小組成員在患者入院后根據(jù)患者的全面評(píng)估結(jié)果有針對(duì)性的做好功能鍛煉指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)。如術(shù)前教會(huì)患者及家屬如何協(xié)助軸線翻身、床上移動(dòng)方法、術(shù)后腰背肌功能鍛煉要點(diǎn)及如何正確佩戴腰圍等。脊柱手術(shù)多為擇期手術(shù)，部分患者存在恐懼與焦慮情緒，快速康復(fù)小組成員根據(jù)患者的心理評(píng)估結(jié)果實(shí)施有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，并有效的利用手術(shù)成功案例來(lái)緩解患者的負(fù)面情緒，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

快速康復(fù)小組成員根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況實(shí)施有針對(duì)性的措施，如低蛋白血癥患者及時(shí)糾正，食欲欠佳者可遵醫(yī)囑使用助消化藥物增進(jìn)食欲保證營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)。

1.2.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

快速康復(fù)理念推薦術(shù)前不常規(guī)準(zhǔn)備，避免軀體處于脫水狀態(tài)，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)及腸根阻風(fēng)險(xiǎn)，延緩快速康復(fù)，脊柱手術(shù)采取全麻方式麻醉，本組患者均采用術(shù)前4小時(shí)禁飲食，避免長(zhǎng)時(shí)間禁食。

1.2.4 麻醉護(hù)理

快速康復(fù)小組成員根據(jù)患者的麻醉方式予以麻醉前后護(hù)理觀察，密切監(jiān)測(cè)生命體征，麻醉效果與不良反應(yīng)，術(shù)中檢測(cè)體溫，術(shù)中輸入的液體加溫；注意保溫，避免患者受涼[11]，術(shù)后快速康復(fù)小組成員根據(jù)麻醉的等級(jí)遵醫(yī)囑予相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。

1.2.5 早期進(jìn)食,控制液體

1.2.5.1 提前進(jìn)食

患者術(shù)后麻醉清醒后進(jìn)行少量飲溫開水（3-5ml），每隔30～60分鐘1次，濕潤(rùn)喉嚨以促進(jìn)患者舒適，指導(dǎo)家屬用湯匙喂，避免直接水杯喝或吸管吸，以避免嗆咳。密切觀察患者術(shù)后有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適反應(yīng)，同時(shí)注意觀察患者的腸蠕動(dòng)情況，幫助患者按摩腹部以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹，促進(jìn)患者術(shù)后順利進(jìn)食，飲進(jìn)食順序?yàn)椋呵辶黠嬍?，流質(zhì)，半流飲食，普食。術(shù)后3 h 給予患者飲溫開水，6h開始半流質(zhì)飲食，根據(jù)患者的個(gè)人情況以能夠耐受為原則隨后逐漸過(guò)度到正常飲食。對(duì)由麻醉引起嘔吐的患者，給予止吐藥，適當(dāng)?shù)匮舆t飲食。

1.2.5.2 本組患者術(shù)后回室輸液量一般在1000m左右，并根據(jù)患者的病情逐漸減少輸液量，避免過(guò)多的輸液對(duì)高齡或者心肺功能差患者增加心肺負(fù)擔(dān)和組織水腫。

1.2.6 疼痛護(hù)理

著人們生活水平的提高，疼痛閾值下降，疼痛問(wèn)題在臨床上受到重視?？焖倏祻?fù)外科同樣的非常關(guān)注患者疼痛的問(wèn)題，通過(guò)優(yōu)化麻醉，降低患者術(shù)后點(diǎn)疼痛，是快速康復(fù)外科理念的關(guān)鍵步驟。由管床護(hù)士負(fù)責(zé)所管病人的疼痛評(píng)估，醫(yī)生根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果決定鎮(zhèn)痛方式，護(hù)士在患者實(shí)施鎮(zhèn)痛后進(jìn)行疼痛的評(píng)估，對(duì)鎮(zhèn)痛效果及時(shí)反饋給醫(yī)生，對(duì)鎮(zhèn)痛效果差的及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方式，減少疼痛給患者帶來(lái)心理陰影，影響患者對(duì)手術(shù)的耐受性以及后期早期下床鍛煉的積極性，進(jìn)而影響患者的康復(fù)進(jìn)程。本組患者采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛包括：自控鎮(zhèn)痛、PCA、持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、必要時(shí)口服對(duì)腸胃刺激少的非甾體類藥物，在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上還可以減輕炎癥反應(yīng)。同時(shí)通過(guò)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用，促使患者術(shù)后早期活動(dòng)，盡早出院，回歸熟悉環(huán)境可明顯減少患者發(fā)生術(shù)后譫妄、術(shù)后認(rèn)知障礙等并發(fā)癥。

1.2.7 早期活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防?？撇l(fā)癥

術(shù)后全麻清醒后即開始床上活動(dòng)等，每2h 1 次每次15- 20 組動(dòng)作，保持肌肉張力，預(yù)防肺部感染和深靜脈血栓的形成。術(shù)后第1 天直腿抬高康復(fù)鍛煉，每次抬高30度至70度，預(yù)防腰部神經(jīng)黏連，每日2 - 3 次，每次15 - 20 組動(dòng)作；再次講解腰圍佩戴方法，臥位時(shí)不需佩戴，術(shù)后坐位或下床時(shí)需佩戴。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者如何從臥位到坐位，坐位到站位，告知患者無(wú)明顯頭痛、頭暈時(shí)，協(xié)助患者使用助行器床邊站立( 3- 5min) ，逐漸過(guò)渡到扶助行器行走，每日3 ～ 4 次，每次20 - 30 min。并評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，予預(yù)防跌倒知識(shí)宣教。根據(jù)病人情況，制定步行計(jì)劃，逐步增加步行距離。術(shù)后鍛煉遵循早期、強(qiáng)度到位、運(yùn)動(dòng)適量的原則，并制作健康宣教小冊(cè)子，使得鍛煉健康宣教內(nèi)容簡(jiǎn)單易學(xué)，易懂、易接受掌握。

1.2.8 導(dǎo)管護(hù)理

快速康復(fù)外科護(hù)理認(rèn)為術(shù)后不需要常規(guī)放置尿管和傷口引流管。術(shù)中需要留置尿管的患者，24h內(nèi)盡量拔出尿管。排尿困難者，想方設(shè)法協(xié)助和誘導(dǎo)患者自主排尿，部分患者因手術(shù)時(shí)間、出血情況等決定需放置傷口引流管，管床護(hù)士術(shù)后準(zhǔn)確記錄引流液量、性狀、顏色等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)引流管拔出指征盡早拔出引流管及尿管，并做好護(hù)理記錄，避免留置管道增加感染風(fēng)險(xiǎn)和影響患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉進(jìn)程。

1.2.9 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪管理

患者病情穩(wěn)定，各種常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常；創(chuàng)口愈合良好，創(chuàng)口無(wú)感染征象，即具備出院條件，經(jīng)患者及家屬同意可辦理出院，出院指導(dǎo)患者準(zhǔn)醫(yī)囑按時(shí)按量口服止痛藥，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，告知患者腰圍、支架背心準(zhǔn)醫(yī)囑佩戴2-3個(gè)月，傷口拆線72小時(shí)候可洗澡。術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

對(duì)比兩組患者?？撇l(fā)癥發(fā)生率、平均住院日、護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS26.0軟件分析所有“觀察指標(biāo)”，其中計(jì)量資料用（±s）表示，用T值檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表明兩者間存在差異，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用P＞0.05表示。

2 結(jié) 果

觀察組實(shí)施快速康復(fù)外科理念后實(shí)施護(hù)理后，術(shù)后?？撇l(fā)癥發(fā)生率明顯低于于對(duì)照組(P＜0．05)，觀察組患者平均住院日明顯少于(P＜0．05)，觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0．05)，詳見(jiàn)表1：

表1 兩組患者?？撇l(fā)癥、平均住院日及護(hù)理滿意度比較

3 討 論

快速康復(fù)外科理念需要通過(guò)外科醫(yī)生、麻醉人員、護(hù)士及康復(fù)員等多學(xué)科的密切配合，結(jié)合臨床實(shí)際，通過(guò)采取優(yōu)化的護(hù)理措施，包括術(shù)前實(shí)施健康宣教、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、麻醉護(hù)理、體溫監(jiān)控、液體管理及早期進(jìn)食、疼痛護(hù)理、早期活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練，出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪管理等一系列措施的綜合應(yīng)用以達(dá)到加快患者術(shù)后恢復(fù)的目的?？焖偻饪瓶祻?fù)理念是需要多學(xué)科協(xié)作，同時(shí)也需要患者及家屬的配合，將快速外科康復(fù)理念運(yùn)用于圍手術(shù)期，通過(guò)實(shí)施圍手術(shù)期良好的護(hù)理措施能夠提高患者恢復(fù)健康的信心，提高患者功能鍛煉依從性，有效降低圍手術(shù)期的各種并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)和疾病的預(yù)后有重大意義，有效的提高了臨床效率。在快速康復(fù)理念應(yīng)用于脊柱微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期患者，與傳統(tǒng)治療模式相比，其術(shù)后疼痛減輕、功能恢復(fù)加快、住院時(shí)間短、術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率低，它有效的縮短了患者的住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用，加快了患者的康復(fù)，減輕了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的滿意度。