廖志波　劉紅勇　張運強　廖學淵

[摘要]目的探討慢性腎臟?。?CKD）繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進（SHPT）患者甲狀旁腺激素（iPTH）對生活質(zhì)量的影響及治療后的效果。方法選取我院收治的CKD繼發(fā)SHPT患者120例，首先分析患者血清iPTH水平與腎臟疾病生活質(zhì)量簡表（ KDQOL-SF）得分之間的關系。根據(jù)隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為兩組，每組各60例，A組患者采用醋酸鈣治療，B組患者采用司維拉姆治療，比較兩組患者治療前后血清鈣、磷、iPTH、KDQOL-SF量表得分。結果患者iPTH值與KDQOL-SF評分呈負相關（r=-0.370，P<0.05）。經(jīng)過治療后，兩組患者血清磷均較治療前有所降低，但B組患者血清磷低于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經(jīng)過治療后，兩組患者KDQOL-SF評分均較治療前有所提高，但B組患者KDQOL-SF評分高于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經(jīng)過治療后，A組患者iPTH與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）.B組患者iPTH低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論SHPT患者iPTH值、KDQOL-SF評分值呈負相關，醋酸鈣和司維拉姆均可降低患者血清磷水平，改善患者KDQOL - SF評分，但司維拉姆效果更為顯著，并且可同時降低患者iPTH水平。

[關鍵詞]慢性腎病;繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進;甲狀旁腺激素;腎臟疾病生活質(zhì)量簡表

[中圖分類號] R582.1;R692

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（ 2019） 01-18-04

近30年來，慢性腎臟?。?chronic kidneydisease，CKD）患病率逐年上升，已經(jīng)成為繼心腦血管、腫瘤和糖尿病之后的又一嚴重威脅人類健康的疾病[1]。CKD最終轉歸是慢性腎功能衰竭（chronicrenal failure，CRF），研究顯示，近80%的CRF患者同時患有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（ secondaryhyperparathyroidism，SHPT），臨床上對由CKD或CRF導致的SHPT統(tǒng)稱為腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[2]。其機制是CKD或CRF患者體內(nèi)鈣磷代謝紊亂，引起甲狀旁腺代償性增生及全段甲狀旁腺素（ intact parathyroid hormone，iPTH）增加，最終導致SHPT的發(fā)生。由于SHPT患者長期高iPTH，不僅對骨骼系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及造血系統(tǒng)造成損害，同時也會引起患者、失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差等神經(jīng)精神系統(tǒng)異常[3]。嚴重的影響了患者的生活質(zhì)量。本研究首先應用腎臟疾病生活質(zhì)量簡表（ kidney disease quality of life short form.KDQOL-SF）對患者的生活質(zhì)量進行量化評分，利用SPSS軟件對患者甲狀旁腺素水平與KDQOL-SF量表得分進行相關分析，以探討二者之間的關系，隨后，對比不同降磷藥物對患者甲狀旁腺素水平和KDQOL-SF量表得分的影響，以期能為慢性腎病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者的臨床治療提供研究基礎。

1 資料與方法

1.1 一資料

選取2016年4月- 2018年1月期間，經(jīng)我院收治的腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者120例作為研究對象，其中，男89例，女31例，年齡19 - 85歲，平均（50.1+ 17.1）歲。病程時長為2周- 240個月，平均（35.86±41.04）個月。根據(jù)隨機數(shù)字表原則，將患者隨機分為A、B兩組，每組各60例，其中，A組患者，男44例，女16例，平均年齡（ 48.8±15.3）歲，平均病程（33.22±53.17）個月，B組患者，男45例，女15例，平均年齡（ 51.7±18.3）歲，平均病程（ 36.52 +40.39）個月。兩組患者在性別構成、年齡、病程等一般資料上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。1.2 診斷標準

（1） CKD診斷標準[4]：存在以下任意一條即可診斷為CKD，尿蛋白排泄率（albumin excretionrate，AER）≥30mq24h;尿微量白蛋白肌酐比值（ albumin creatinine ratio， ACR）≥30mg/g（或≥3mg/mmol）;尿沉渣（urinary sediment，US）異常;患者存在腎小管相關病變證據(jù);患者存在腎臟組織學檢查異常證據(jù);影像學檢查結果支持腎臟結構異常;患者存在腎移植病史;腎小球濾過率估算值（ estimated glomerular filtration rate， eGFR）< 60mL。（2）CRF診斷標準[s J：血肌酐（creatinine，Cr）： 450- 707μ moVL，血尿素氮（Blood ureanitrogen，BUN）>20mmol/L，腎小球濾過率（glomerularfiltration rate.GFR）：10 - 15mL/min.（3）SHPT診斷標準：依據(jù)美國全國腎臟病基金會（ NKF）早期DOQI（ dialysis outcome quality initiative） 臨床實踐指南（ K/DOQI） SHPT的診斷標準[6]：iPTH≥300pg/mL。

1.3 觀察指標

（1）血清鈣、血清磷、iPTH的檢測：收集所有患者清晨空腹狀態(tài)下肘靜脈血5mL，送醫(yī)院生化檢查室進行檢測。（2） KDQOL-SF量表測評：KDQOL-SF分為兩個部分，KDTA量表和SF-36量表，KDTA量表由CKD癥狀與不適、CKD對生活的影響、CKD帶來的負擔、認知功能、工作狀態(tài)、性功能、睡眠、社交質(zhì)量、社會支持、醫(yī)護人員支持及患者滿意度共計11個維度組成;SF-36量表由軀體健康、軀體疼痛、軀體角色功能、總體健康、精力、社會功能、心理健康、情緒角色功能共計8個維度組成，KDQOL-SF量表理論總分0- 100分，分數(shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越好[7]。所有患者于治療前后進行測評，進行測評時，確?；颊咛幱谇逍褷顟B(tài)，能夠理解問卷問題，并在不受干擾情形下做出回答。

1.4 治療方法

所有患者均采用低磷飲食等一般支持治療，維持性血液透析（透析液鈣離子濃度為1.25mmol/L），2次/周，同時監(jiān)測血鈣，避免發(fā)生高鈣血癥，鈣磷乘積達標后，予羅蓋全（上海羅氏制藥有限公司，J20150011） 0.25μg/d，頓服。A組患者在此基礎上加用醋酸鈣片（貴州維康子帆藥業(yè)股份有限公司，H20103772） 0.667g/次，3次/d，口服。B組患者在此基礎上加用司維拉姆（ Genzyme Ireland Limited，J20130160） 0.8g/次，3次ld，口服。所有患者用藥期間根據(jù)血磷水平調(diào)整用藥。所有患者治療時間均為12周。

1.5 統(tǒng)計學方法

將各組數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，各組數(shù)據(jù)采用（x±s）表示。對于正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)相關分析采用Pearson相關性分析，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗和方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前患者iPTH水平與KDQOL-SF評分相關性分析

將所有患者iPTH值、KDQOL-SF評分值納入到SPSS雙變量相關分析中，相關系數(shù)選擇Pearson，統(tǒng)計結果顯示，iPTH水平[（790.65±234.56） pg/mL]與KDQOL-SF評分值[（76.56+ 5.11）分]呈負相關（r=-0.370，P<0.05）。

2.2 治療前后兩組患者血清鈣、血清磷比較

治療前，兩組患者血清鈣、血清磷比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），經(jīng)過治療后，兩組患者血清鈣、血清磷均較治療前有所降低，但B組患者血清鈣、血清磷低于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 治療前后兩組患者iPTH、KDQOL-SF評分比較

治療前，兩組患者iPTH、KDQOL-SF評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），經(jīng)過治療后，兩組患者KDQOL-SF評分均較治療前有所提高，但B組患者KDQOL-SF評分高于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經(jīng)過治療后，A組患者iPTH與治療前相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），B組患者iPTH低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

目前已有研究證實，由于SHPT患者長期高iPTH，除了會對骨骼系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及造血系統(tǒng)直接造成損害，同時也會引起患者、失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差等神經(jīng)精神系統(tǒng)異常，間接影響了患者的生活質(zhì)量[8-9]。本研究首先利用SPSS軟件對患者iPTH水平與KDQOL-SF量表得分進行相關分析，結果顯示，患者iPTH值、KDQOL-SF評分值呈負相關，即患者的iPTH越高，其生活質(zhì)量越低。趙文燕等[10]在觀察甲狀旁腺切除術（ parathyroidectomy，PTX）對SHPT患者生活質(zhì)量的研究中發(fā)現(xiàn)，PTX可通過降低患者血清鈣、血清磷、iPTH進而改善患者的生活質(zhì)量。周剛等[11]在其研究中發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析（ maintenance hemodialysis，MHD）患者的焦慮發(fā)生率高于非MHD患者，并且，患者iPTH水平與患者焦慮狀態(tài)呈正相關，與生活質(zhì)量呈負相關。本研究結果與其結果相一致。

目前對于SHPT的治療方式主要有限制磷的攝入、應用磷結合劑和活性維生素D等藥物。本研究中，羅蓋全為活性維生素D，醋酸鈣和司維拉姆均為磷結合劑，所不同的是，醋酸鈣為含鈣磷結合劑，司維拉姆為不含鋁、鈣的磷結合劑。上述藥物均為臨床常用治療SHPT的藥物。為了觀察醋酸鈣、司維拉姆在治療SHPT的效果，本研究將120例患者隨機分為兩組，分別應用醋酸鈣（A組）、司維拉姆（B組）進行治療，結果顯示，經(jīng)過治療后，兩組患者血清磷均較治療前有所降低，但B組患者血清磷低于A組患者。由于司維拉姆不含鋁、鈣等金屬元素，并且在體內(nèi)無蓄積，因此，與醋酸鈣相比，能夠更好的降低患者血清鈣、血清磷。這一結果與趙祎等[12]的研究結果相一致。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后，A組患者治療后iPTH與治療前相比，無明顯降低，但B組患者iPTH低于治療前。以往研究[13]顯示，司維拉姆在治療SHPT時，可有效降低患者iPTH，本研究結果驗證了了這一結果。但同時也有學者[14]持不同意見。產(chǎn)生此差異的原因可能是樣本納入標準的不同以及樣本量的差異。為了進一步觀察iPTH降低后是否會對KDQOL-SF評分產(chǎn)生影響，本研究繼續(xù)觀察了患者KDQOL - SF評分變化，結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者KDQOL-SF評分均較治療前有所提高，但B組患者KDQOL - SF評分高于A組患者，這說明，醋酸鈣和司維拉姆均可改善患者生活質(zhì)量。由于PTH與KDQOL-SF評分呈負相關，司維拉姆可降低iPTH。同時，也有研究證實司維拉姆對降低LDL-C水平也有一定的作用[15-16]，LDL-C水平也與患者生活質(zhì)量密切相關[l7-18]。因此，綜合這些因素，使得司維拉姆改善患者KDQOL-SF評分的效果優(yōu)于醋酸鈣。

綜上所述，SHPT患者iPTH值、KDQOL-SF評分值呈負相關，醋酸鈣和司維拉姆均可降低患者血清磷水平，改善患者KDQOL-SF評分，但司維拉姆效果更為顯著，并且可同時降低患者iPTH水平。但由于本研究納入樣本量較少，觀察時間較短，可能會對結果造成一定的偏倚，因此，在今后的研究中，應擴大樣本量，增加觀察時間和觀察指標，以完善研究。

[參考文獻]

[1] Mills KT， Xu Y，Zhang W， et al.A systematic analysis ofworld-wide population-based data on the global burden ofchronic kidney disease in 20IO[J].Kidney international，2015.88（ 5）： 950.

[2] Jha V，Garcia-Garcia G，Iseki K，et al.Chronic kidneydisease： global dimension and perspectives[J].The Lancet，2013. 382（ 9888）：260-272.

[3] Hiramitsu T，Tominaga Y，Okada M，et aI.A RetrospectiveStudy of the Impact of Intraoperative Intact ParathyroidHormone Monitoring During Total Parathyroidectomyfor Secondary Hyperparathyroidism： STARD Study[J].Medicine， 2015， 94（ 29）：e1213.

[4]上海慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)及規(guī)范化診治與示范項目專家組.慢性腎臟病篩查診斷及防治指南[J].中國實用內(nèi)科雜志，2017，37（ 1）： 28-34。

[5]田文，賀青卿，姜可偉，等.慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識[J].中國實用外科雜志，2016，36 （5）： 481-486.

[6] Noordzij M， Korevaar J C，Boeschoten E W， et al.Thekidney disease outcomes quality initiative（ K/DOQI）guideline for bone metabolism and disease in CKD：association with mortality in dialysis patients[Jl.AmericanJournal of Kidney Diseases， 2005 ，46（5）：925-932.

[7]王麗雅，王德光，張秀軍，等.應用KDQOL-SFrM l.3量表評價多中心維持性血液透析患者的生活質(zhì)量[J].中華腎臟病雜志，2016，32（ 11）： 839-846.

[8]魏瑋，王慧敏.慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者治療前后生活質(zhì)量的分析[J].中國民康醫(yī)學，2016，28（ 22）： 55-57.

[9]陳維萍，茹融融，李明奎，等.熱消融對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者生活質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2018，30（1）： 61-63.

[10]趙文燕，張凌，謝亞平，等.甲狀旁腺切除術改善繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥維持性血液透析患者生活質(zhì)量[J].中國血液凈化，2011，10 （5）： 250-253.

[11]周剛，王力寧，劉曉丹，等.維持性血液透析患者焦慮狀態(tài)及其對生活質(zhì)量的影響[J].中國血液凈化，2010，9 （3）： 167-170.

[12]趙祎，王敬東，趙東明，等.碳酸司維拉姆治療終末期腎臟病患者高磷血癥療效的隨機對照研究[J].中國循證醫(yī)學雜志，2014，14（ 11）：1293-1298.

[13]劉文花，胡文博，王曉瑞.低鈣透析液聯(lián)合活性維生素D及鹽酸司維拉姆治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的臨床觀察[J].中國血液凈化，2014，13（7）： 493-496.

[14]郭維康，劉文虎.司維拉姆與慢性腎臟病高磷血癥患者的臨床預后[J].中國血液凈化，2014，16（6）：469-471.

[15]王念華.碳酸司維拉姆治療終末期腎臟病合并高磷血癥患者臨床效果觀察[J].河南醫(yī)學研究，2017，26（3）：456-457.

[16]莫文輝，凌煒權，李慧娟，等.鹽酸司維拉姆與碳酸鈣治療終末期腎臟病維持性血液透析高磷血癥的對照研究[J].浙江臨床醫(yī)學，2016，18（ 10）：1894-1895.

[17]姜鴻，莊晶，張長榮，等.司維拉姆對規(guī)律血液透析高磷血癥患者血清炎癥因子水平的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（ 35）：6919-6922.

[18]孫曉莉.碳酸司維拉姆治療終末期腎臟病高磷血癥臨床效果觀察[J].北方藥學，2017，14 （3）： 73.