史光偉 王凱莉 郭宏明 梁永林

摘要：本文基于“開闔樞”理論對源于《湯液經(jīng)法》的《輔行訣臟腑用藥法要》所載大小玄武湯開展研究，以期對源于《湯液經(jīng)法》的《傷寒論》和《金匱要略》中對應(yīng)的真武湯類方有新的認(rèn)識(shí)，更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：開闔樞;輔行訣臟腑用藥法要;大玄武湯;小玄武湯

中圖分類號(hào)：R228 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）05-0011-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.05.003 開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）：

Abstract： Based on the theory of “Kaiheshu”， this article conducted study on Daxuanwu Decoction and Xiaoxuanwu Decoction in Fu Xing Jue Zang Fu Yong Yao Fa Yao originated from Tang Ye Jing Fa， with the purpose to have new understanding for Zhenwu Decoction in Shang Han Lun and Jin Gui Yao Lue originated from Tang Ye Jing Fa， and better guide clinical application.

Keywords： Kaiheshu; Fu Xing Jue Zang Fu Yong Yao Fa Yao; Daxuanwu Decoction; Xiaoxuanwu Decoction

隨著《輔行訣臟腑用藥法要》[1]敦煌藏卷手抄本公之于世，業(yè)內(nèi)對書中收錄諸方所作的考釋與研究已然頗豐，《輔行訣臟腑用藥法要》傳載《湯液經(jīng)法》古方，《湯液經(jīng)法》為《傷寒論》和《金匱要略》方之源頭?！遁o行訣臟腑用藥法要》有治“外感天行”的大小玄武湯。筆者基于“開闔樞”理論對大小玄武湯的名義、組方、機(jī)理及使用展開探析。

《輔行訣臟腑用藥法要》指出：“弘景曰：外感天行，經(jīng)方之治，有二旦、六神大小等湯。昔南陽張機(jī)，依此諸方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學(xué)咸尊奉之。”就是說，《傷寒論》和《金匱要略》所本的是《湯液經(jīng)法》中的二旦、六神大小等湯。因此，運(yùn)用基于“開闔樞”理論研究《輔行訣臟腑用藥法要》玄武湯證病機(jī)（大小玄武湯）及組方思想，對研究《傷寒論》和《金匱要略》的真武湯（小玄武湯）和茯苓四逆湯加白術(shù)、芍藥（大玄武湯）等（關(guān)于《傷寒論》將其易名“真武”，李惠楊等[2]已有論述）及其類方具有重要的理論價(jià)值及臨床指導(dǎo)意義。

1 ?大小玄武湯名義解析

該組湯方以“玄武”命名，整體涵蓋了兩個(gè)方面的內(nèi)涵：其一，“玄”即“黑”（玄比黑稍深）即“北方水”，《說文》直言“黑而有赤色者為玄”，依《素問·金匱真言論篇》“北方黑色，入通于腎……其類水……其應(yīng)四時(shí)，上為辰星，是以知病之在骨也”，又《后漢書·王梁傳》謂“玄武，水神之名，司空水土之官也”，則“玄武”對應(yīng)“北方水”;《楚辭·遠(yuǎn)游》洪興祖補(bǔ)注有“玄武，謂龜蛇。位在北方，故曰玄。身有鱗甲，故曰武”，人盡皆知把帶盔甲的士兵叫“武士”，則帶鱗甲的龜蛇亦是“武”，“玄武”則是帶有鱗甲的龜蛇，鎮(zhèn)守北方;“玄武”也被稱為“玄冥”，李白《大獵賦》“若乃嚴(yán)冬慘切，寒氣凜冽，不周來風(fēng)，玄冥掌雪”描繪了嚴(yán)冬、“玄冥”的環(huán)境畫面，筆者認(rèn)為“冥”者正言龜蛇居處北方之“幽冥含寒”，而“武”者則言龜蛇裝備鱗甲“可攻可守”，龜蛇能在“玄冥”之地裝備鱗甲而“顯武”，足見“玄武”尚能攻寒克寒。其二，“玄”為北方為冬季，又彭子益謂“六氣之時(shí)，地面上的陽熱，經(jīng)秋氣之收斂，全行降入土下的水中……中下陽多，故稱太陽。此陽熱降入水中，水即將它封藏不泄……水外已寒，則水內(nèi)陽藏，故稱寒水”[3]，不難想到“玄武”的作用對象就是這“太陽寒水”，前條“冥”即是閉藏北方“太陽”，而前條“武”即是打開釋放北方“太陽”。這樣，“玄武”就有主水、攻寒，而主管“北方太陽寒水”的內(nèi)涵。

就“玄武主北方‘太陽寒水”而言，依“三陰三陽開闔樞河圖”[4]，“玄武”代表的是“北方水氣”，可以推知“玄武湯”的力量應(yīng)當(dāng)是針對“北方‘太陽寒水”，借助和恢復(fù)“開闔樞”的功能，以打開、釋放“北方太陽”，簡而言之，就是“溫北方”。而就“北方玄冥”與“北方玄武”對應(yīng)而言，正好可以說明該能量的釋放先“冥”后“武”，從閉藏的狀態(tài)到打開釋放的狀態(tài)，既是“寒水”又能開升出“太陽”，從而為完整天地氣流交變與太陽東升西落、周而復(fù)始的大自然活動(dòng)做好能量儲(chǔ)備與供應(yīng)，并為世間萬物周而復(fù)始創(chuàng)造條件。

2 ?圖解開闔樞理論

2.1 ?三陰三陽開闔樞基本功能

“開闔樞”理論最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽離合論篇》云：“三陽之離闔也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。三經(jīng)者，不得相失也，摶而勿浮，命曰一陽……三陰之離闔也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。三經(jīng)者，不得相失也，摶而勿沉，命曰一陰?！庇帧鹅`樞·根結(jié)》有“太陽根于至陰……太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……”六經(jīng)“開闔樞”的功能[5]詳見表1。

2.2 ?三陰三陽開闔樞傳交關(guān)系

人之肺吸入氧（陽）氣，溫暖后天心火;心陽得肺之天氣肅降與心陰斂降按“十二經(jīng)陽氣運(yùn)行圖”[6]下行傳交入手太陽小腸，后傳入足太陽膀胱，將陽之能量不斷蓄積在北方形成“太陽寒水”。太陽能量因其“開”釋放，分兩路“闔”入陽明：在足太陽膀胱經(jīng)陽氣旺盛的情況下，陽氣直接從太陽膀胱“開升”釋放傳至足陽明胃（陽氣途徑1），在足太陽膀胱經(jīng)陽氣不足的情況下，仍從太陽膀胱“開升”釋放卻經(jīng)“少陽為樞”調(diào)節(jié)繞行傳至足陽明胃（陽氣途徑2），即按“十二經(jīng)陽氣運(yùn)行圖”[6]沿“太陽膀胱-少陽膽-厥陰肝-太陰肺-陽明大腸-陽明胃”的途徑闔入陽明。

陰氣將通過兩條途徑從“太陰為開”傳出，最終闔入厥陰：在“太陰”陰氣（營氣）旺盛情況下，陰氣可直接化生血液闔入厥陰肝與心包，即《靈樞·決氣》所謂“中焦受其取汁，變化而赤，是謂血”（陰氣途徑1）;而在“太陰”陰氣（營氣）不足情況下，陰氣也將“繞行”經(jīng)由“少陰為樞”的調(diào)節(jié)作用闔入厥陰，《素問·經(jīng)脈別論篇》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾;脾氣散精，上歸于肺;通調(diào)水道，下輸膀胱。”陰氣（陰液、物質(zhì)）將從足太陰脾、手太陰肺傳出，按“十二經(jīng)陰氣（液）運(yùn)行圖”[6]沿著“（太陰脾-太陰肺）-大腸、膀胱-（少陰腎-少陰心）-小腸、膽-（厥陰肝-厥陰心包）”的途徑依次傳遞，即從“太陰為開”傳出，經(jīng)“少陰為樞”調(diào)節(jié)，到達(dá)“厥陰為合”（陰氣途徑2）。

從太陽膀胱經(jīng)兩條途徑闔入陽明的陽氣正常情況下為“二陽”“一陽”補(bǔ)充其生理所需“能量”，從太陰脾經(jīng)兩條途徑闔入厥陰的陰氣正常情況下為“一陰”“二陰”補(bǔ)充其生理所需“物質(zhì)”，而當(dāng)其因?yàn)橥鈦砗疅嵝皻庥绊憣?dǎo)致陽氣（能量）和陰氣（物質(zhì)）在各途徑補(bǔ)充中“太過”或“不及”則導(dǎo)致疾病，便成《輔行訣臟腑用藥法要》“外感天行病”。

事實(shí)上，人體三陰三陽開闔樞系統(tǒng)的“傳交關(guān)系”并非將“三陰”和“三陽”隔離開，而是陰陽二氣在開闔樞系統(tǒng)中并行同傳，只是為便于理解，筆者才將其分開探析。那么，人體內(nèi)陰陽二氣從“陰開陽開”到“陰閉陽闔”的過程與“玄武”主管“北方‘太陽寒水”將“太陽”從“寒水”中冥藏的狀態(tài)打開釋放，為完整天地氣流交變與太陽東升西落、周而復(fù)始的大自然活動(dòng)做準(zhǔn)備而完成能量聚集、打開、釋放也就密不可分，使三陰三陽“開闔樞”理論成為解密大小玄武湯的關(guān)鍵所在。

3 ?大小玄武湯證病機(jī)及方解

大、小玄武湯是《輔行訣》“四神二旦湯”的主要組成部分，《輔行訣臟腑用藥法要》載小玄武湯謂其“治天行病，腎氣不足，內(nèi)生虛寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者方”，該方由茯苓、芍藥、白術(shù)、干姜、附子五味藥物組成;又載大玄武湯謂其“治腎氣虛疲，少腹冷，腰背沉重，四肢清冷，小便不利，大便鴨溏”，該方則由小玄武湯易生姜為干姜后加人參、甘草共七味藥組成。筆者將于下文對兩方的病機(jī)與方解展開討論。

3.1 ?小玄武湯證病機(jī)及方解

在“外感天行”初起時(shí)，正值寒氣凜冽，陽氣冥藏。若其人“腎氣不足”，即腎中陰陽皆不足：腎陽不足，陽不足則寒;腎陰不足，依陰氣“同名相傳”，則心陰不足，則心火不能下降溫暖小腸，能量不得下潛凝聚在膀胱，則同樣“內(nèi)生虛寒”，小腸和膀胱都寒。當(dāng)其侵襲人體，冬寒之邪（陰邪）外襲太陽表，陰寒之邪性主閉合，致使肌表毛孔收縮閉合，來自肺臟陰液無法及時(shí)外輸肌表而不得作汗，必然“通調(diào)水道，下輸膀胱”卻不能“水精四布”，水氣津液皆向下聚集在膀胱，《素問·靈蘭秘典論篇》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，而今膀胱外有寒邪侵襲，內(nèi)無相火下溫，無陽氣以完成“氣化”，則小便不利;外寒束閉人體，太陽不得“開升”，身之陽氣無法沿前述兩條途徑升起合入陽明，則陽明胃、大腸陽氣不足，則胃、大腸亦寒;今胃、大腸、小腸、膀胱皆寒，尚有津液聚于下焦，寒水互凝，則“腹中痛”。胃寒無足夠陽氣傳交給脾，加之本就“腎氣不足”，腎陽虧虛，則脾陽更虛脾更寒，“脾胃主四肢”，今脾胃陽氣不足則無以溫養(yǎng)四肢，是故“四肢冷”。

《輔行訣臟腑用藥法要》小玄武湯證就是針對“外感天行病”北方“寒水”冥藏，太陽無法正常“開升”，能量無法釋放溫養(yǎng)臟腑、周身，終致“虛寒內(nèi)生、小便不利、腹中痛、四肢冷”而設(shè)。選別號(hào)“玄武”的附子為君，取其性味辛溫而色黑褐，入腎經(jīng)而溫暖腎陽;再者，“附子”附于烏頭旁側(cè)，是烏頭多余溫?zé)崃α康木奂c儲(chǔ)存，正好與“太陽膀胱”和“太陽寒水”聚集能量相對應(yīng)關(guān)聯(lián)，所以附子亦為補(bǔ)充膀胱中“能量聚集”，以增強(qiáng)“寒水”中“太陽”的力量。再佐用芍藥滋補(bǔ)心中陰血，加強(qiáng)對該“南方相火”的斂降作用，解決心火（相火）不降的本質(zhì)問題，使小腸、膀胱得以溫暖。用生姜辛開太陰肺，幫助陽氣沿“陽氣途徑2”從太陽開升，合入陽明，以溫暖胃、大腸。白術(shù)、茯苓同用，白術(shù)苦溫歸小腸（味苦-火-小腸），幫助小腸吸收水液（“小腸主液”）;茯苓甘平歸脾（味甘-土-脾），健運(yùn)太陰脾，助其將小腸吸收的水液運(yùn)輸至膀胱，使水液不從大便出而為溏瀉?？傊?，附子溫暖腎陽、膀胱陽，芍藥斂降心陽使相火下暖小腸、下藏膀胱，則北方“寒水”中“太陽”得以充足，膀胱“氣化”的功能得以恢復(fù);生姜幫助陽氣開升，使陽明中合入陽氣，則胃、大腸得溫;小腸、胃、大腸、膀胱得溫，脾、腎陽生，則“四肢冷”得溫，“內(nèi)生虛寒”得解;茯苓、白術(shù)聯(lián)合又可將下焦聚集的水液從小腸吸收而由脾轉(zhuǎn)運(yùn)至膀胱，膀胱“氣化”功能已然恢復(fù)，則水液因“氣化”而出，小便得利，腹內(nèi)無寒水互凝則疼痛得去。五藥分別作用于北方的少陰之氣，南方太陰天氣、太陽火氣，中央的脾胃土氣，以及北方的太陽寒水，使一身之氣復(fù)歸周流，則萬化皆安。

3.2 ?大玄武湯證病機(jī)及方解

外感天行寒冷之邪最易得小玄武湯證，當(dāng)其發(fā)生初期，未得及時(shí)診治，遷延時(shí)日，則寒水之氣日甚，陽溫之氣漸衰，寒水之液也愈集愈多，導(dǎo)致疾病在小玄武湯證基礎(chǔ)上更加嚴(yán)重。小玄武湯證只是“陽氣不足”，而大玄武湯證已然“陽氣虛衰”，腎陽由不足到虛衰，則“腎氣虛?！?“腰為腎之府”，今腎陽虛衰，加之寒水凝集腰間少腹，而水濕之性重墜下沉，則“腰背沉重”。寒凝少腹，則“少腹冷”;又“足厥陰之脈，過陰器，抵少腹”，而今身之陽氣虛衰，不能沿“陽氣途徑2”從太陽膀胱開升，升達(dá)足厥陰肝，則厥陰肝經(jīng)陽氣不足，則抵達(dá)少腹陽氣也不足，則同樣導(dǎo)致“少腹冷”。身之陽氣虛衰，北方“太陽”無法從“寒水”中開升而明照天空成為“君火”（呈現(xiàn)“君火不升”），能量無法釋放（或無能量釋放），君火不足即是心火不足，心中無火下降溫暖小腸（下降的火即為“相火”，呈現(xiàn)“相火不降”），小腸中陽氣不足則“小腸主液”功能失司，不能及時(shí)將飲食物和腸中水液吸收交給脾胃轉(zhuǎn)輸，即小腸不能“泌別清濁”，水液隨腸中“稀糜”順腸道而下至大腸，今陽明大腸又無充足陽氣合入，則大腸陽氣也不足，“大腸主津”功能失司，津液泛濫腸道，隨大便排出，則“大便鴨溏”?！八闹謇洹迸c“小便不利”的癥狀同小玄武湯證之理，然較其更甚。

《輔行訣臟腑用藥法要》大玄武湯證針對“外感天行病”北方“太陽”不足、“寒水”冥藏，無法正?！伴_升”，能量無法釋放溫養(yǎng)臟腑、周身，終致“腎氣虛疲，少腹冷，腰背沉重，四肢清冷，小便不利，大便鴨溏”而設(shè)。是方選小玄武湯諸藥以溫暖“北方太陽”;易生姜（生姜辛開太陰肺）為干姜（干姜辛開太陰脾），溫暖脾陽而協(xié)茯苓加強(qiáng)脾之運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸功能，使水液轉(zhuǎn)入膀胱得以氣化而隨小便出，又可溫暖中焦太陰、陽明以及手太陽小腸，以“溫中散寒”，辛助“太陰為開”開太陰、升地氣，幫助“君火”上升;加入性味甘平之甘草亦是入脾增強(qiáng)脾之功能，又暗合《傷寒論》“茯苓甘草湯”之“補(bǔ)土制水”妙義;加入人參，“味甘微寒……補(bǔ)五臟、安精神”，亦補(bǔ)少陰腎陰，兼補(bǔ)少陰心陰，合前藥同為斂降心火下行，使“相火下降”以溫暖小腸、膀胱，又可補(bǔ)益中焦太陰、陽明以恢復(fù)其功能。整體上，在小玄武湯溫暖北方“寒水”中“太陽”力量的基礎(chǔ)上，加人參助“相火”下降，加干姜助“君火”上升，加甘草協(xié)調(diào)升降。七味藥分別作用于北方少陰之氣，南方太陰天氣、太陽火氣，中央脾胃土氣，以及北方太陽寒水，使一身之氣復(fù)歸周流，則萬化皆安。

3.3 ?基于“開闔樞”解析大小玄武湯

如上所述，“外感天行”陰寒之邪（陰邪），北方寒氣凜冽、陽氣冥藏，心陽不足無法下溫小腸，腎陰不足無法補(bǔ)濟(jì)心陰而斂降心陽下暖膀胱，加之腎陽不足，終致內(nèi)生虛寒、氣化失司而成小玄武湯證;若初感“陰寒”之邪未及時(shí)診治，則相火不降、君火不升，周身陽氣虛衰而內(nèi)生虛寒，膀胱氣化失司而水液聚集，寒水互凝而墜沉腰背，津液泛濫而大便鴨湯，則成更為嚴(yán)重的大玄武湯證。從大、小玄武湯的湯證及組方思想不難看出，大、小玄武湯的區(qū)別要點(diǎn)在于“陰寒”之邪致使相火不得下降溫暖小腸、膀胱而至內(nèi)生虛寒與氣化失司的不同程度、階段，以及機(jī)體陽氣固有不足、虛衰的程度。

詳細(xì)究之，小玄武湯是“腎陽不足”之人外感“天行”之陰邪導(dǎo)致心火不降，小腸、膀胱虛寒，氣化失司，致“內(nèi)生虛寒，小便不利，腹中痛，四肢冷”，則取附子溫暖“北方太陽”，芍藥斂降南方心陽，更取白術(shù)幫助小腸吸收水液，取茯苓幫助脾氣運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸水液到達(dá)膀胱，再經(jīng)氣化成小便而出，以生姜宣開太陰天氣幫助陽氣開升，“太陽”升出，糾正“心火不降，小腸、膀胱虛寒、氣化失司”而“寒水互凝”的病證;而大玄武湯證同是外感“天行”之陰邪導(dǎo)致心火不降，小腸、膀胱虛寒，氣化失司，卻未得及時(shí)診治而使諸證加重，陽氣虛衰，致“腎氣虛疲，少腹冷，腰背沉重，四肢清冷，小便不利，大便鴨溏”，整體上形成小玄武湯證基礎(chǔ)上“君火不升、相火不降”而周身諸陽虛衰、津液泛濫腸胃隨大便排出的癥狀，則仍取小玄武湯諸藥以溫暖北方“寒水”中的“太陽”，斂降心火下暖小腸、膀胱，恢復(fù)氣化，在此基礎(chǔ)上，加人參助“相火下降”，加干姜助“君火上升”，加甘草協(xié)調(diào)升降，從而矯正大玄武湯同樣“寒水互凝”所呈現(xiàn)的病證。

總之，“開闔樞”理論在大小玄武湯證病機(jī)及方解中扮演著相當(dāng)重要角色。筆者認(rèn)為，基于三陰三陽“開闔樞”理論及其功能與“傳交關(guān)系”開展《輔行訣臟腑用藥法要》大小玄武湯及《傷寒雜病論》相應(yīng)組方研究具有重大理論價(jià)值及重要的臨床指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2017-11-20）

（修回日期：2019-01-11;編輯：梅智勝）