藺云霞　夏陽　李軍　郭素平　徐玲

【摘要】 目的 觀察白內(nèi)障摘除聯(lián)合直接房角鏡下鈍性機(jī)械性房角分離術(shù)治療傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后失敗的閉角型青光眼的療效。方法 19例（25只眼）傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后失敗的閉角型青光眼患者， 均行超乳白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入及直接房角鏡下鈍性機(jī)械性房角分離術(shù)， 若虹膜括約肌受損嚴(yán)重， 瞳孔散大>4.5 mm， 同期行瞳孔縮小術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月， 記錄術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)段眼壓、最佳矯正視力， 并比較;分析房角開放程度、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)前眼壓為（29.7±5.0）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），?術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別為（16.9±2.6）、（17.1±2.3）、（16.4±2.5）、（15.9±2.0）、（15.9±2.1）mm Hg， 術(shù)后各時(shí)段眼壓均低于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前房角開放程度均<60°， 術(shù)后1個(gè)月房角鏡檢查房角開放程度均>270°。有2例角膜水腫， 對(duì)癥治療， 3～5 d后角膜恢復(fù)透明;有1例前房積血， 通過前房沖洗及止血治療1周好轉(zhuǎn);5例因行瞳孔縮小成型， 術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯， 局部加大激素治療好轉(zhuǎn)， 無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 白內(nèi)障摘除聯(lián)合直接房角鏡下鈍性機(jī)械性房角分離術(shù)治療傳統(tǒng)小梁切除術(shù)失敗的閉角型青光眼具有眼壓控制好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 且同時(shí)行白內(nèi)障及瞳孔縮小術(shù)， 視力及視覺質(zhì)量得到恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 房角分離術(shù);白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù);小梁切除術(shù)失敗;閉角型青光眼

【Abstract】 Objective ? To observe the efficacy of cataract extraction combined with blunt mechanical angle separation under direct gonioscopy in the treatment of angle-closure glaucoma after failed trabeculectomy. Methods ? A total of 19 patients （25 eyes） with angle-closure glaucoma who failed after trabeculectomy underwent phacoemulsification combined with intraocular lens implantation and blunt mechanical atrial angle separation under direct gonioscopy. If the iris sphincter was seriously damaged， and the pupil dilatation >4.5 mm， pupil reduction was performed at the same time. The patients were followed up for 6 months. The intraocular pressure and best corrected visual acuity were recorded and compared before and after operation. The degree of chamber angle opening and complications were analyzed. Results ? The preoperative intraocular pressure was （29.7±5.0） mm Hg，?and （16.9±2.6）， （17.1±2.3）， and （16.4±2.5）， （15.9±2.0）， and （15.9±2.1） mm Hg in 1 d， 1 week， 1 month， 3 months and 6 months after operation， intraocular pressure at each time after operation was lower than those before operation. The difference was statistically significant （P<0.05）. The opening degree of chamber angle was <60° before operation， and the opening degree of anterior chamber angle was >270° 1 month after operation by gonioscopy. There were 2 cases of corneal edema， and the cornea recovered transparent after 3～5 d of symptomatic treatment. 1 case of hyphema improved after one week of anterior chamber irrigation and hemostasis. 5 cases had obvious inflammation after pupil reduction， which was improved by local incremental hormone therapy. No other serious complications occurred. There was statistically significant difference in the best corrected visual acuity before and 1 month after surgery （P<0.05）. Conclusion ? Cataract extraction combined with blunt mechanical angle separation under direct gonioscopy in the treatment of angle-closure glaucoma with traditional trabeculectomy failure has the advantages of good intraocular pressure control and fewer complications. At the same time， cataract and pupil reduction were performed， and visual acuity and visual quality were restored.

【Key words】 Angle separation; Phacoemulsification of cataract; Trabeculectomy failure; Angle-closure glaucoma

小梁切除術(shù)作為治療各類青光眼最常用手術(shù)， 其治療效果被國內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)同， 但其術(shù)后不可避免的濾過通道瘢痕阻塞問題到目前為止仍然是困擾青光眼醫(yī)生的一大難題[1]。手術(shù)后2年的失敗率可達(dá)15%～30%。超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療一些晶體懸韌帶功能差、不全脫位或膨脹、僅有虹膜膨隆或房角粘連較輕范圍小、發(fā)病時(shí)間短的閉角型青光眼療效已獲得眼科專家的公認(rèn)[2， 3]。但是關(guān)于濾過術(shù)失敗閉角型青光眼治療方法的報(bào)道很少。本文回顧了本院采用白內(nèi)障摘除聯(lián)合鈍性機(jī)械性房角分離術(shù)治療的19例患者進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2015～2017年于本院就診的傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后失敗的閉角型青光眼患者19例（25只眼）， 其中男5例（7只眼）， 女14例（18只眼）， 平均年齡（65.58±4.58）歲。患者均合并有不同程度晶狀體混濁， 視力≤0.5， 被診斷為白內(nèi)障。

1. 2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均為閉角型青光眼小梁切除術(shù)術(shù)后;②根據(jù)KIM標(biāo)準(zhǔn)判定為條件成功和失敗病例， 即眼壓>21 mm Hg或者應(yīng)用降眼壓藥物后<21 mm Hg。③術(shù)前房角鏡及超聲生物顯微鏡（UBM）檢查， 周邊房角粘連關(guān)閉>270°。排除患有其他眼科疾病影響手術(shù)療效， 或影響預(yù)后的全身疾病及手術(shù)禁忌證患者。

1. 3 方法 記錄患者基本信息、病史、用藥史（包括術(shù)前使用青光眼藥物名稱及次數(shù)）等既往病史， 完善術(shù)前及研究需要檢查。由同一術(shù)者行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)人工晶體植入聯(lián)合直接房角鏡下鈍性機(jī)械房角分離術(shù)， 術(shù)前發(fā)現(xiàn)虹膜括約肌受損嚴(yán)重導(dǎo)致瞳孔直徑>4.5 mm， 或者瞳孔區(qū)虹膜后粘連患者同時(shí)行瞳孔縮小術(shù)。術(shù)后常規(guī)護(hù)理， 給予全身及局部激素配合結(jié)膜下注射激素等對(duì)癥抗炎治療， 輔以常規(guī)抗生素眼藥水預(yù)防感染。

1. 4 觀察指標(biāo) 對(duì)術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)段眼壓、前房角開放程度、并發(fā)癥發(fā)生情況及矯正視力等其他指標(biāo)進(jìn)行觀察記錄， 比較術(shù)前、術(shù)后眼壓， 最佳矯正視力隨訪6個(gè)月。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)段眼壓 患者術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月眼壓均低于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.356、11.447、11.896、12.813、12.723， P<0.05）。見表1。

2. 2 房角開放程度 術(shù)前房角開放程度均<60°， 術(shù)后1個(gè)月房角鏡檢查房角開放程度均>270°。

2. 3 并發(fā)癥發(fā)生情況 有2例角膜水腫， 對(duì)癥治療， 3～5 d后角膜恢復(fù)透明;有1例前房積血， 通過前房沖洗及止血治療1周好轉(zhuǎn);5例因行瞳孔縮小術(shù)， 術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯， 局部加大激素治療好轉(zhuǎn)， 無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2. 4 最佳矯正視力 25只眼（100.0%）術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力均有不同程度提高;術(shù)前， 25只眼最佳矯正視力<0.1、0.1～0.2、0.2～0.3、0.3～0.4、0.4～0.5、0.5～0.6、0.6～0.7、0.7～0.8分別為14、5、4、2、0、0、0、0只， 術(shù)后1個(gè)月分別為1、2、6、8、3、3、1、1只。術(shù)后1個(gè)月， 患者最佳矯正視力優(yōu)于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.373， P<0.05）。

3 討論

房角分離術(shù)只要做到明確房角開放， 即可以開放重建原有的濾過通道， 實(shí)現(xiàn)眼壓的控制[4]。其具有不改變?cè)薪馄式Y(jié)構(gòu)， 術(shù)后很少發(fā)生濾過過強(qiáng)、淺前房、惡性青光眼、濾過通道瘢痕化、濾過泡相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。因此本文采用超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入聯(lián)合直接房角鏡下鈍性機(jī)械性房角分離術(shù)治療小梁切除術(shù)后眼壓失控合并有白內(nèi)障閉角型青光眼患者， 患者均曾行小梁切除術(shù)， 術(shù)后濾過泡失敗眼壓再次升高， 房角檢查均有>270°粘連關(guān)閉， 藥物難以控制達(dá)到靶眼壓， 以往均被歸類難治性青光眼。

該方法優(yōu)勢(shì)在于房角鏡直視， 粘彈劑保護(hù)下鈍性機(jī)械性360°分離房角， 直到可見睫狀體帶， 可以直觀確保功能小梁的重新暴露， 避免了機(jī)械分離造成房角撕裂、睫狀體脫離、虹膜根部撕裂的可能[5， 6]， 大大減少了術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后炎癥反應(yīng)。

本次研究結(jié)果顯示， 所有患者術(shù)后房角均>270°開放， 術(shù)后不同時(shí)間階段眼壓均得到明顯有效控制。因同期白內(nèi)障手術(shù)及部分患者同期瞳孔縮小術(shù)， 所有患者術(shù)后視力均提高。同期瞳孔縮小術(shù)將急性發(fā)作或手術(shù)刺激等原因造成堆積在房角的無張力虹膜組織進(jìn)行了向心性收縮縫合， 即提高了視覺質(zhì)量， 也阻止了再次粘連， 保障房角開放， 雖因損傷虹膜， 炎癥反應(yīng)較重， 少數(shù)有出血， 但術(shù)后用藥均可控制[7， 8]。若合并眼底疾病， 后期治療會(huì)因瞳孔成型受限制， 此類患者需要慎重選擇此術(shù)式。

綜上所述， 白內(nèi)障超乳摘除聯(lián)合直接房角鏡下鈍性機(jī)械性房角分離術(shù)治療傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后失敗的閉角型青光眼患者， 具有眼壓控制好、并發(fā)癥少且改善患者視力及視覺質(zhì)量等療效。

參考文獻(xiàn)

[1] Wilson ME， Gupta P， Tran KV， et al. results from a modified bleb needling procedure with continuous infusion performed in the operating room. Journal of Glaucoma， 2016， 25（9）：720-726.

[2] 陳彥霓， 陳子林. 抗VEGF藥物治療新生血管性眼病的現(xiàn)狀與展望. 醫(yī)學(xué)綜述， 2016， 22（8）：1550-1553.

[3] Niwas SI， Lin W， Bai X， et al. Automated anterior segment OCT image analysis for Angle Closure Glaucoma mechanisms classification. Computer Methods & Programs in Biomedicine， 2016， 130（C）：65-75.

[4] Wang J， Barton K. Aqueous shunt implantation in glaucoma. Taiwan Journal of Ophthalmology， 2017， 7（3）：130-137.

[5] Chen WQ， Jhanji V， Chen HY， et al. Visual impact of sub-Tenon anesthesia during combined phacoemulsification and vitrectomy surgery. International Journal of Ophthalmology， 2016， 7（2）：860-863.

[6] Tayyab H， Khan AA， Javaid RMM. Clinical outcome of 23g Trans-Conjunctival pars plana vitrectomy - a prospective comparison of Phaco-Vitrectomy with only vitrectomy in phakic eyes. Pakistan Journal of Medical Sciences， 2017， 33（5）：1123-1127.

[7] Tomilova E， Shukhaev S. A novel method to compare phacoemulsification parameters in vivo： two halves of one nucleus. Graefes Archive for Clinical & Experimental Ophthalmology， 2016， 254（8）：1579-1584.

[8] Wagenfeld L， Hermsdorf K， Stemplewitz B， et al. Refractive predictability in eyes with intraocular gas tamponade - results of a prospective controlled clinical trial. Clinical Ophthalmology， 2017， 11：993-998.

[收稿日期：2018-11-22]