溫良　張繼祥

【摘要】 目的 觀察2型糖尿病患者腎小球?yàn)V過率（eGFR）與糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）之間的關(guān)系。方法 215例2型糖尿病患者， 收集患者基本信息及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)等， 分析DR嚴(yán)重程度與eGFR的關(guān)系。結(jié)果 215例患者中男112例（52.1%）， 女103例（47.9%）;平均年齡（61.3±7.2）歲;平均病程（7.3±5.9）年。無DR患者106例（49.3%）， 輕度非增生期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者23例（10.7%）， 中度NPDR患者45例（20.9%）， 重度NPDR 患者24例（11.2%）， 增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）患者17例（7.9%）。eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）患者82例（38.1%）， 60～89 ml/（min·1.73 m2）患者101例（47.0%）， <60 ml/（min·1.73 m2）患者32例（14.9%）， 平均eGFR為（79.2±19.3） ml/（min·1.73 m2）。糖尿病病程、使用胰島素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓及eGFR是有DR的影響因素（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示， 以DR為因變量， 納入糖尿病病程、使用胰島素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓及eGFR， eGFR是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素;DR嚴(yán)重程度與eGFR的關(guān)系分析：eGFR每下降19.3 ml/（min·1.73 m2）（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）， 發(fā)生DR風(fēng)險(xiǎn)增加2.54倍（95%CI=1.92， 3.01;OR=2.54;P=0.001<0.05）。結(jié)論 eGFR與DR患病及嚴(yán)重程度密切相關(guān)， 建議在DR的防治中關(guān)注eGFR的檢測。

【關(guān)鍵詞】 腎小球?yàn)V過率;糖尿病視網(wǎng)膜病變;糖尿病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.08.029

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR） 和糖尿病腎病（diabetic nephropathy， DN）均為糖尿病常見的微血管并發(fā)癥。腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate ， eGFR）用于早期了解腎功能減退情況， 在慢性腎病中用于評(píng)估功能性腎單位損失的程度及發(fā)展情況， 指導(dǎo)腎臟疾病的診斷和治療。近年有研究發(fā)現(xiàn)相當(dāng)部分的糖尿病患者尿白蛋白排泄正常， 但eGFR已經(jīng)明顯下降[1]。腎小球和視網(wǎng)膜血管有相似的解剖生理特征。為研究eGFR下降是否能夠預(yù)測DR的發(fā)生和發(fā)展， 分析2型糖尿病患者eGFR與DR及其嚴(yán)重程度之間的關(guān)系， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1～12月?lián)犴樖醒鄄♂t(yī)院糖尿病眼病專科門診連續(xù)就診的2型糖尿病患者215例。糖尿病?？崎T診主要為當(dāng)?shù)靥悄虿』颊呓⒀劭平】禉n案， 定期進(jìn)行眼底隨診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥30歲;②確診為2型糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①白內(nèi)障、角膜白斑等影響眼底檢查DR診斷及嚴(yán)重程度分級(jí);②1年內(nèi)曾接受過眼科手術(shù)或視網(wǎng)膜光凝等治療。

1. 2 方法 檢查內(nèi)容包括：性別、年齡等基本信息、糖尿病病程、降糖方式、視力、驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈眼前節(jié)檢查及眼底照相等眼科?？茩z查以及血尿采集實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)（尿常規(guī)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血肌酐、尿素氮、尿酸）。應(yīng)用堿性苦味酸法檢測血肌酐（全自動(dòng)生化儀型號(hào)KHB ZY-1200，?廠家：上?？迫A， 試紙：DiaSys）， eGFR估算應(yīng)用我國eGFR課題協(xié)作組改良的簡化MDRD方程：（R2=0.95）：eGFR=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×0.742（女性）×1.233（中國人）[2]。eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）為腎功能正常;eGFR為60～89 ml/（min·1.73 m2）為腎功能受損;eGFR<60 ml/（min·1.73 m2）為腎功能不全， 參考依據(jù)2012年全球改善腎臟病預(yù)后組織工作組公布的慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南[3]。

1. 3 診斷標(biāo)準(zhǔn) DR（眼底相機(jī) Kowa 日本）診斷和分級(jí)依據(jù)2003年國際糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]分為5級(jí)：無DR：眼底無病變;輕度NPDR：非增生期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy， NPDR）， 僅有微血管瘤;中度NPDR：界于輕度與重度之間;重度NPDR：無增殖性DR表現(xiàn)（以下任意一項(xiàng)：①4個(gè)象限中每個(gè)象限多于20個(gè)視網(wǎng)膜內(nèi)出血灶;②2個(gè)以上象限的靜脈串珠;③1個(gè)象限以上的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常）;增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy， PDR）：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管、玻璃體或視網(wǎng)膜前出血。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)或方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn);多因素應(yīng)用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

215例患者中男112例（52.1%）， 女103例（47.9%）;平均年齡（61.3±7.2）歲;平均病程（7.3±5.9）年。無DR患者106例（49.3%）， 輕度NPDR患者23例（10.7%）， 中度NPDR患者45例（20.9%）， 重度NPDR 患者24例（11.2%）， PDR患者17例（7.9%）。eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）患者82例（38.1%）， 60～89 ml/（min·1.73 m2）患者101例（47.0%）， <60 ml/（min·1.73 m2）患者32例（14.9%）， 平均eGFR為（79.2±19.3）ml/（min·1.73 m2）。

糖尿病病程、使用胰島素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓及eGFR是有DR的影響因素（P<0.05）。見表1。Logistic回歸分析結(jié)果顯示， 以DR為因變量， 納入糖尿病病程、使用胰島素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓及eGFR， eGFR是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素， DR嚴(yán)重程度與eGFR的關(guān)系分析：eGFR每下降19.3 ml/（min·1.73 m2）（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）， 發(fā)生DR風(fēng)險(xiǎn)增加2.54倍（95%CI=1.92， 3.01;OR=2.54;P=0.001<0.05）。見表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示， 無DR患者106例（49.3%）， 輕度NPDR患者23例（10.7%）， 中度NPDR患者45例（20.9%）， 重度NPDR患者24例（11.2%）， PDR患者17例（7.9%）。eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）患者82例（38.1%）， 60～89 ml/（min·1.73 m2）患者101例（47.0%）， <60 ml/（min·1.73 m2）患者32例（14.9%）， 平均eGFR為（79.2±19.3）ml/（min·1.73 m2）。糖尿病病程、使用胰島素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓及eGFR是有DR的影響因素（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示， 以DR為因變量， 納入糖尿病病程、使用胰島素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓及eGFR， eGFR是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素， DR嚴(yán)重程度與eGFR關(guān)系分析：eGFR每下降19.3 ml/（min·1.73 m2）（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）， 發(fā)生DR風(fēng)險(xiǎn)增加2.54倍。關(guān)于eGFR與DR的發(fā)生發(fā)展相關(guān)研究較少， 結(jié)果存在爭議。在Chen等[5]和Sabanayagam等[6]研究發(fā)現(xiàn)， 只有在蛋白尿陽性時(shí)eGFR降低與DR相關(guān)， 即微量蛋白尿比eGFR對(duì)DR患病的預(yù)測作用更大[5， 6]。而Penno等[7]和Grunwald等[8]則證明了eGFR與DR之間存在獨(dú)立的負(fù)相關(guān)。我國一項(xiàng)對(duì)內(nèi)分泌科住院的161例2型糖尿病患者的研究中， 結(jié)果顯示eGFR與DR程度呈負(fù)相關(guān)， 結(jié)果與本文相似[9]。

eGFR降低與DR的相關(guān)關(guān)系研究結(jié)果不一致的原因， 考慮與各研究對(duì)象人群種族及eGFR的評(píng)估方程不同有關(guān)。根據(jù)基于多民族人口的研究數(shù)據(jù)， 不同種族的糖尿病患者患DR和糖尿病腎病的患病率和風(fēng)險(xiǎn)的存在差異[10]。另外有關(guān)估測eGFR的方程有多種， CKD-EPI-Scr公式、MDRD公式及 CKD-EPI-Scr-CysC 公式等， 不同種族、特殊人群（糖尿病患者、老年人等）所適用的公式不同。本文應(yīng)用全國eGFR課題協(xié)作組基于我國慢性腎病人群特點(diǎn)改良的簡化MDRD方程。上述Chen等國外研究多使用CKD-EPI公式[5-8]。基于我國人群特點(diǎn)改良的簡化MDRD方程， 添加了種族系數(shù)， 去除中西方人群體格差異造成肌肉容積不同導(dǎo)致的肌酐產(chǎn)生量的偏差， 替代改良前傳統(tǒng)MDRD方程應(yīng)用于我國慢性腎病患者的eGFR評(píng)估。eGFR降低與視網(wǎng)膜病變發(fā)生具有解剖和生理理論支持?；仡橠R與eGFR降低的發(fā)生機(jī)制可見：腎小球和視網(wǎng)膜血管有相似的解剖生理特征， 血管滲透壓升高是視網(wǎng)膜和腎臟疾病的共同發(fā)病機(jī)制。高血糖引起代謝異常、氧化應(yīng)激增強(qiáng)、內(nèi)皮損傷及炎癥介質(zhì)釋放等進(jìn)一步造成血視網(wǎng)膜屏障破壞和腎小球?yàn)V過膜屏障破壞。相關(guān)的IDNT研究2型糖尿病患者DR患病與eGFR降低及終末期腎病的發(fā)生相關(guān)， 揭示DR患病增加終末期腎病、心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[11]。Elasrar等[12]報(bào)道了在2型糖尿病中伴有DR患糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)增加3.51倍， 也間接說明DR與糖尿病腎病的相關(guān)性。本研究通過臨床資料證明了糖尿病患者eGFR降低與視網(wǎng)膜病變患病的相關(guān)聯(lián)系。本研究的不足之處為未進(jìn)行微量白蛋白尿檢測， eGFR降低與微量蛋白尿是腎功能損害的兩個(gè)主要特征， 如能同時(shí)分析這兩項(xiàng)指標(biāo)更能反映腎功能損害與DR患病的相關(guān)關(guān)系。

目前我國現(xiàn)有慢性腎病患者和糖尿病患病例數(shù)均突破1億， 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量， 也為社會(huì)增加了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 這已成為重大的公共衛(wèi)生問題。本文研究所見eGFR為DR患病的危險(xiǎn)因素， 且與DR嚴(yán)重程度相關(guān)， 提醒醫(yī)師在DR防治中注意監(jiān)測腎功能變化。由于存在種族差異、發(fā)病機(jī)理復(fù)雜等因素， 需要更多研究進(jìn)一步證實(shí)eGFR降低與DR的關(guān)系， 為尋找防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效措施提供依據(jù)。

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[收稿日期：2018-08-31]