馮超帥 臧全金 楊寶輝 李珂 徐嘉偉 楊凱 王杰 李浩鵬*

隨著老齡化人口的增多，骨質(zhì)疏松已成為骨折的重要病因。據(jù)報道，全世界每年由骨質(zhì)疏松導致的新發(fā)骨折約有900 萬人，其中椎體壓縮骨折的新發(fā)病例約140 萬人，而且由骨質(zhì)疏松所引起的骨折發(fā)病率呈升高趨勢[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折早期主要表現(xiàn)為背部或腰部疼痛，改變體位時疼痛加劇，后期可出現(xiàn)假關節(jié)、后凸畸形改變，嚴重時影響日常生活。一部分患者經(jīng)過局部鎮(zhèn)痛、平臥休息、支具固定胸腰段等保守治療后，疼痛癥狀可以明顯緩解；但對于保守治療無效的患者，經(jīng)皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是最佳的手術方案之一[2-3]。目前，臨床上PVP 的手術入路主要分為單側椎弓根入路和雙側椎弓根入路，但是醫(yī)生對兩種手術入路的選擇時機尚未達成共識。

本文通過回顧性分析2016 年1 月至2018 年5 月在我院行PVP治療的78 例胸腰段單個椎體骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者資料，對比分析兩種手術入路的臨床療效，為廣大同行選擇合適的手術路徑提供借鑒依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡＞55 歲，骨質(zhì)疏松（雙光子骨密度檢查結果T 值低于-2.5），參加晨練或搬抬重物等活動后出現(xiàn)腰背處疼痛，傷椎附近壓痛、叩擊痛陽性，病程≤2 周，T5 及以下椎體壓縮骨折，且骨折節(jié)段與臨床癥狀相符合。排除標準：年齡≤55 歲，無骨質(zhì)疏松，有脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀，病程＞2 周，單個椎體壓縮骨折不能完全解釋患者癥狀，未采用PVP 手術者。

本研究共納入患者78 例，年齡56 ～100 歲，平均（74.7±8.8）歲；男12 例，女66 例；骨折部位：T51 例，T61 例，T74 例，T84 例，T93 例，T102 例，T1111 例，T1221例，L116 例，L27 例，L32 例，L45 例，L51 例；其中26例無內(nèi)科合并癥，52 例合并有高血壓、冠心病、糖尿病或慢性支氣管炎等內(nèi)科疾病。術前兩組患者在年齡、性別、內(nèi)科合并癥及骨折分布部位等方面差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

患者取俯臥位，利用C 型臂X 線機精確定位骨折椎體椎弓根位置的體表投影點，并予以標記。常規(guī)消毒，鋪無菌單。于椎弓根體表投影點外側0.5 ～1 cm 處以0.5%利多卡因行局部浸潤麻醉，直至關節(jié)突處。穿刺針進針方向平行于橫斷面，與矢狀面夾角為20°～30°。當正位像上穿刺針尖位于椎弓根內(nèi)緣，側位像上針尖位于椎體后緣時，可繼續(xù)進針。單側椎弓根穿刺：正位像上針尖位于椎體中線左右，側位像上針尖位于椎體前中1/3 處時，停止進針。抽出穿刺針芯，連接穿刺針與骨水泥壓力泵裝置。同時調(diào)配骨水泥，并開始計時。3 min 左右時，骨水泥處于黏稠階段（拉絲期），立刻在C 型臂監(jiān)視下將骨水泥注入椎體，密切觀察骨水泥有無滲漏至椎體外或椎體后緣。骨水泥充盈良好后停止注入，整個注入過程時長約6 min。從開始計時大約13 min 后，骨水泥充分凝固，此時輕微旋轉穿刺針，并緩慢拔出，縫合傷口。雙側椎弓根穿刺：正位像上針尖位于椎體中外1/2處，側位像上針尖位于椎體前中1/3 處時，停止進針。其余操作方法與單側椎弓根穿刺相同，且雙側椎弓根穿刺可同時進行。術后臥床觀察4 ～6 h，第2 d 可下床活動。術后1周內(nèi)常規(guī)拍攝X 線片。

1.3 觀察指標

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組計量資料（VAS 評分、手術時間、骨水泥注入量、椎體前緣壓縮程度和后凸Cobb 角）以均數(shù)±標準差形式表示，兩組間指標比較采用兩獨立樣本 檢驗，兩組內(nèi)手術前后的指標比較，采用配對 檢驗。兩組間構成比或率（男女比例、骨水泥滲漏率、合并內(nèi)科疾病率）的比較采用檢驗；兩組間骨折部位分布的比較采用Fisher 確切概率法。＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

單側入路組平均手術時間（56.9±29.7）min 和骨水泥平均注入量（2.6±1.0）mL，均少于雙側入路組（71.1±25.7 min，4.1±1.1 mL），且差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。兩組手術共出現(xiàn)13 例骨水泥滲漏，但均無明顯臨床癥狀。單側入路組中，4 例椎間隙出現(xiàn)骨水泥，2 例椎旁軟組織出現(xiàn)骨水泥；雙側入路組中，2 例椎間隙出現(xiàn)骨水泥，4 例椎旁軟組織出現(xiàn)骨水泥，1 例椎旁靜脈叢出現(xiàn)骨水泥。單側入路組骨水泥滲漏至椎體外的發(fā)生率（18.2%）略高于雙側入路組（15.6%），但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間、骨水泥注入量和骨水泥滲漏率的比較

兩組患者腰背部疼痛癥狀在術后均得到明顯緩解，各組內(nèi)術后當天VAS 評分較術前1 d 明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；但兩組間術后當天VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。兩組術后椎體前緣壓縮程度及后凸Cobb 角均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），但兩組間術后椎體前緣高度恢復率及后凸Cobb 角恢復率差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表3。單側入路PVP 術前、術后X 線片見圖1，雙側入路PVP 術前、術后X 線片見圖2。

表3 兩組患者手術前后VAS 評分、椎體前緣壓縮程度和椎體后凸Cobb 角的比較

典型病例1：患者，女，76 歲，經(jīng)椎弓根行單側入路PVP，見圖1。

圖1 A、B.術前胸椎正側位X 線片提示T9 椎體輕度壓縮性骨折；C.術前胸椎MRI（T1WI）提示T9 椎體信號減低；D.術前胸椎MRI（T2 抑脂像）提示T9 椎體信號增高；E、F.術后胸椎正側位X 線片提示T9 椎體高度部分恢復，骨水泥越過中線，分布良好，未見明顯滲漏

典型病例2：患者，男，83 歲，經(jīng)椎弓根行雙側入路PVP，見圖2。

圖2 A、B.術前胸椎正側位X 線片提示T7 椎體壓縮性骨折；C.術前胸椎MRI（T1WI）提示T7 椎體信號減低；D.術前胸椎MRI（T2 抑脂像）提示T7 椎體信號增高；E、F.術后胸椎正側位X 線片提示T7 椎體高度部分恢復，骨水泥呈雙側分布，椎體前下緣少許滲漏

3 討論

1987 年，Galibert 和Deramond 首次報道應用經(jīng)皮椎體成形術（PVP）治療椎體血管瘤[5]，因其止痛效果明顯，繼而被廣泛用于治療由骨質(zhì)疏松所引起的胸腰椎椎體壓縮骨折。PVP利用手術器械建立起皮膚-椎弓根-椎體內(nèi)部的微型通道，將骨水泥注入到骨折椎體中，實現(xiàn)椎體高度及其穩(wěn)定性的快速恢復，達到緩解疼痛的目的。三十余年來，PVP 治療的有效性、安全性和患者滿意度均得到了廣大同行的認可[2,3,6-8]。

3.1 單、雙側經(jīng)椎弓根入路PVP 的臨床療效比較

本研究中，兩組患者術后VAS 評分均較術前明顯改善，且兩組間術后VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），說明PVP 術后疼痛的緩解程度與手術入路沒有明顯相關性。這與多數(shù)學者[9-11]報道的結果相同。不同的手術入路產(chǎn)生相似的止痛效果，由此，筆者推測PVP 止痛效果很可能與其止痛機制有關：骨水泥在椎體中迅速凝固后，一方面使得椎體內(nèi)局部微骨折的穩(wěn)定性增加，微骨折斷端間的相互摩擦減少，進而減少疼痛刺激的出現(xiàn)；另一方面固化的骨水泥可承擔椎體內(nèi)的部分應力，進一步增加整個椎體的穩(wěn)定性。另外，任海龍等[9]認為骨水泥凝固時產(chǎn)生的熱效應會破壞椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢，影響痛覺傳導，也可能是PVP的止痛機制。

對于患者骨折椎體高度和后凸Cobb 角的恢復方面，本次研究結果顯示，兩組間的差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。因此，筆者認為，對于骨折椎體高度和后凸Cobb 角的術后短期恢復，兩種手術入路無優(yōu)劣之分；而其遠期恢復情況可能與術后骨折椎體剛度的恢復情況和骨水泥的分布情況密切相關。目前，Chen[12]已通過體外生物力學實驗發(fā)現(xiàn)，經(jīng)單側入路注入的骨水泥若未越過椎體中線，則會導致椎體剛度恢復不均勻，進而引起椎體兩側所能承受的應力相差較大，使得對側椎體更易出現(xiàn)壓縮傾向；而經(jīng)雙側入路注入骨水泥或單側入路注入的骨水泥越過椎體中線，則椎體兩側可獲得相對一致的椎體剛度，能夠建立有效的生物力學平衡。但有學者[13]持相反觀點，認為椎體終板所能承受的最大應力值與骨水泥分布情況并無直接關系，椎體發(fā)生側方塌陷的風險主要與進展性骨質(zhì)疏松和陳舊性骨折所引起的軸向載荷變化有關。本次研究中，由于患者隨訪時間較短，不同手術入路對骨折椎體高度和后凸Cobb 角恢復情況的遠期影響，尚不能準確進行評估。

3.2 并發(fā)癥及其預防

骨水泥在術中滲漏至椎體以外是PVP 的常見并發(fā)癥：一方面，骨水泥可以從破裂的椎體皮質(zhì)滲出至椎體外軟組織、椎間隙和椎管內(nèi)，使得神經(jīng)根受壓、脊髓受壓[14-16]；另一方面，骨水泥可以通過紅骨髓滲漏到椎骨靜脈叢，再通過椎管內(nèi)、外靜脈叢進入循環(huán)系統(tǒng)，嚴重時可出現(xiàn)腦梗、心?；蛘叻嗡ㄈ鸞17-19]。目前臨床工作中，雖然骨水泥滲漏率較高，但很少出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結合本次研究結果，單側組骨水泥注入量明顯少于雙側組，但是兩組骨水泥滲漏率（18.2%，15.2%）較為接近，并且無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，表明骨水泥滲漏率與手術入路和骨水泥注入量無明顯關系。因此，筆者認為骨水泥滲漏的發(fā)生以及由此引起的嚴重并發(fā)癥，主要與骨水泥的注射時機有密切關系：若向椎體內(nèi)注入骨水泥時，骨水泥仍處于較為稀薄的狀態(tài)，尚未進入黏稠階段（拉絲期）。此時骨水泥注入椎體后，更易向紅骨髓滲漏，進入血液循環(huán)系統(tǒng)，從而導致心梗等嚴重并發(fā)癥。若骨水泥進入黏稠階段后，再注入椎體內(nèi)，其滲漏至循環(huán)系統(tǒng)的能力降低，進而減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，但骨水泥仍可以通過椎體骨折縫隙向椎旁軟組織或椎間隙滲漏。此外，椎體皮質(zhì)破壞越嚴重、注射壓力越大，骨水泥發(fā)生滲漏的風險也越高。為減少術中骨水泥滲漏的發(fā)生，筆者建議：術前完善骨折椎體的CT 檢查，準確評估椎體皮質(zhì)的破壞程度，做到心中有數(shù)；在骨水泥進入黏稠階段（拉絲期）后再注入椎體；開始時注入速度可適當放快，當骨水泥到達椎體邊緣或感到注入壓力增加時，應放慢注入速度，并利用C 型臂監(jiān)視整個注入過程；待骨水泥徹底凝固后再拔出穿刺針，避免未凝固的骨水泥沿針道滲出；穿刺針的針尖應到達椎體前半部，避開椎體內(nèi)較大的回流靜脈，可減少骨水泥向靜脈系統(tǒng)滲漏的風險[20]；患者應采用俯臥位，避免腹部懸空，以增加腹腔壓力，進而增加椎體靜脈叢的壓力，降低骨水泥滲漏至循環(huán)系統(tǒng)的風險；使用高粘度骨水泥，也可降低發(fā)生骨水泥滲漏風險[21]。另外，以楊智賢[22]為代表的學者還發(fā)現(xiàn)在注入骨水泥之前用明膠海綿預先封堵，能夠?qū)崿F(xiàn)安全有效的預防骨水泥滲漏，減少骨水泥滲漏引起的并發(fā)癥，值得我們借鑒學習。

3.3 手術入路的選擇

綜上所述，單、雙側入路PVP 均能明顯減輕患者疼痛癥狀，達到很好的臨床治療效果；但單側入路PVP 具有手術時間短、穿刺損傷小等優(yōu)點，因此若無明顯禁忌證，可優(yōu)先考慮單側入路PVP。然而，由于本次研究的樣本量較少，隨訪時間短，所得結果可能存在一定偏倚，未來需要納入更多病例，并進行長時間的隨訪觀察。