杜小梅，李明銳，吳讓兵，王華，宋建瓊

1.達州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，四川達州635000；2.達州市中心醫(yī)院超聲科，四川達州635000

前言

甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是臨床常見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，臨床主要表現(xiàn)為多汗、消瘦、體質(zhì)量減輕及心悸等［1］。部分甲亢患者經(jīng)多種不同治療方法，病情仍難以得到有效控制，治療后反復(fù)發(fā)作，形成難治性甲亢，而臨床上常規(guī)藥物治療、放射性碘治療及外科手術(shù)治療均較難滿足難治性甲亢治療需求［2］。微波消融治療是近年來發(fā)展起來的腫瘤微創(chuàng)技術(shù)，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點，目前該技術(shù)已逐步用于甲狀腺疾病微創(chuàng)治療［3-4］。國際上已有諸多關(guān)于微波消融治療用于甲狀腺結(jié)節(jié)、惡性腫瘤的報道［5-6］，但其在甲亢方面的治療療效仍需大量研究證實。本研究以難治性甲亢患者作為研究對象，分析超聲引導(dǎo)下微波消融治療及常規(guī)131碘治療甲亢的療效差異，旨在為難治性甲亢治療方法的選擇提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2016年3月達州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的難治性甲亢患者納入研究。納入標準：經(jīng)臨床表現(xiàn)及病理檢查確診為甲亢；甲狀腺III度腫大；病程≥5年；規(guī)范抗甲狀腺藥物治療2年以上仍復(fù)發(fā)；患者不愿繼續(xù)接受抗甲狀腺藥物或手術(shù)治療；患者及家屬對本研究知情且簽署同意書。排除標準：合并凝血機制異常、嚴重出血傾向、粒細胞缺乏嚴重及心肺功能疾病導(dǎo)致不能耐受治療者；合并甲狀腺惡性腫瘤者；體內(nèi)安置心臟起搏器等金屬設(shè)備患者。符合上述標準患者共77 例，按照自愿原則進行分組，42 例患者選擇微波消融治療，納入觀察組；35 例患者選擇131碘治療，納入對照組。觀察組男9例，女33 例，年齡28～48 歲，平均（35.65±6.42）歲；病程5～8年，平均（6.86±1.22）年。對照組男5 例，女30例，年齡25～49歲，平均（35.96±6.66）歲；病程5～9年，平均（7.01±1.33）年。兩組患者性別組成、年齡、病程等資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者治療前均完善甲狀腺功能五項、甲狀腺彩超、甲狀腺吸碘率及常規(guī)肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等檢查。對照組患者給予小劑量131碘111～148 MBq，患者用藥劑量根據(jù)病程、病情及相關(guān)輔助檢查結(jié)果進行判斷，治療過程嚴格遵守無菌原則及放射藥物使用規(guī)范。觀察組采用經(jīng)超聲引導(dǎo)下微波消融治療，微波儀器采用KY-2000微波消融儀，消融針為HY-2000微波消融針；超聲儀采用美國GR公司500型彩超。患者取枕間引頸仰臥位，頸部充分伸展以暴露術(shù)野，術(shù)前經(jīng)超聲對患者甲狀腺大小、形態(tài)及周圍血管、神經(jīng)等進行探查，根據(jù)檢查結(jié)果初步確定消融治療病灶部位及范圍，確定穿刺點及途徑。常規(guī)消毒鋪巾，采用2%利多卡因行皮膚、穿刺點、甲狀腺前包膜及周圍組織的局部浸潤麻醉，并于甲狀腺真假包膜間注射適量生理鹽水以形成寬約5 mm的隔離帶；超聲引導(dǎo)下將微波消融針穿刺入甲狀腺腺體，開啟微波，由外至內(nèi)、先深后淺進行多點、多面消融；根據(jù)患者病情消融1/3～2/3的甲狀腺組織；消融過程中通過超聲監(jiān)測消融范圍，直至整個擬定消融范圍被熱量形成的強回聲覆蓋。術(shù)后局部壓迫，必要情況下予以適當支持治療。

1.3 觀察指標

兩組患者隨訪6個月，檢測兩組患者治療前后總?cè)饧谞钕偌に兀═T3）、游離三碘甲狀腺激素（FT3）、總四碘甲狀腺激素（TT4）、游離四碘甲狀腺激素（FT4）及促甲狀腺激素（TSH）等甲狀腺功能相關(guān)激素水平，記錄治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率；隨訪24個月，記錄患者甲減發(fā)生率［7］。

1.4 療效評價

根據(jù)患者臨床癥狀及甲狀腺功能癥狀進行療效評價［8］。臨床治愈：除眼部癥狀外，甲亢癥狀基本消失，體征及FT3、FT4、TSH 恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀緩解，體征基本恢復(fù)，F(xiàn)T3、FT4、TSH等甲狀腺指標顯著好轉(zhuǎn)接近正常；無效：癥狀、體征及甲狀腺功能指標無明顯變化。治療總有效率=100%-無效率。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，組間比較行χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較行配對t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后6個月時臨床療效比較

觀察組治療后6 個月時臨床治愈率顯著高于對照組（χ2=4.567,P=0.033），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］Tab.1 Comparison of therapeutic effects between two groups［cases(%)］

2.2 兩組患者治療前后甲狀腺功能變化情況分析

治療后兩組患者TT3、TT4、FT3、FT4等水平顯著降低（P＜0.05），TSH 水平升高（P＜0.05），治療前及治療后組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

治療期間或治療后，觀察組患者心率過速2 例，消化道癥狀、肝功能異常各1例，對照組心率過速、消化道癥狀各2例，白細胞異常、肝功能異常各1例，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.52%及16.67%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者治療前后甲狀腺功能比較（±s）Tab.2 Comparison of thyroid function before and after treatment in two groups(Mean±SD)

表2 兩組患者治療前后甲狀腺功能比較（±s）Tab.2 Comparison of thyroid function before and after treatment in two groups(Mean±SD)

TT3：總?cè)饧谞钕偌に兀籘T4：總四碘甲狀腺激素；FT3：游離三碘甲狀腺激素；FT4：游離四碘甲狀腺激素；TSH：促甲狀腺激素；*表示與治療前比較，P＜0.05

TSH/UIV·L 4.33±0.89 4.89±0.61*4.28±0.91 4.92±0.57*分組觀察組（n=42）對照組（n=35）治療前治療后治療前治療后TT3/μg·L-1 3.96±1.10 1.64±0.44*3.88±1.20 1.59±0.41*TT4/μg·L-1 226..45±46.53 118.96±22.86*223.96±51.07 120.41±30.61*FT3/pmol·L-1 12.22±3.61 7.01±1.86*12.09±3.44 6.91±1.64*FT4/pmol·L 31.07±6.82 20.74±6.22*30.89±5.99 21.07±5.98*

2.4 兩組患者遠期轉(zhuǎn)歸情況分析

隨訪24個月，兩組各有1例復(fù)發(fā)，觀察組終身性甲減發(fā)生率顯著低于對照組（2.38%vs34.29%,P＜0.05）。

3 討論

一般情況下甲狀腺功能亢進患者采用規(guī)范化藥物治療病情可得到控制，但用藥時間長，且停藥后極易復(fù)發(fā)；放射性碘治療劑量不易控制，增加患者終身性甲減的風險；外科手術(shù)治療也有一定的復(fù)發(fā)率，且手術(shù)風險較大［9-10］。微波消融術(shù)在肝臟、肺臟腫瘤治療上應(yīng)用較多且日趨成熟，近年來也逐漸被用于甲狀腺結(jié)節(jié)方面的治療，取得較好的臨床療效，但其在難治性甲亢方面的治療優(yōu)勢尚未明確［11-12］。

本研究結(jié)果顯示兩種方法治療后患者甲狀腺功能指標均顯著改善，且治療有效率高達95%以上，提示兩種方法均可有效改善甲亢患者甲狀腺功能，緩解癥狀。放射性碘治療主要利用甲狀腺細胞對碘化物親和力較高特性，可直接選擇性破壞甲狀腺上皮細胞，造成甲狀腺分泌功能降低，消除亢進癥狀［13］；微波消融術(shù)是利用微波對生物體熱效應(yīng)產(chǎn)生高溫，從而使細胞內(nèi)外蛋白變性、細胞脫水，最終使腺體發(fā)生凝固性壞死［14］。兩種方式雖治療方式不同，但療效相當。除甲狀腺功能改善，安全性也是甲亢治療的重要評估項目。本研究中微波消融治療中及治療后近期均未見嚴重不良反應(yīng)，提示其安全性良好。分析微波消融治療在保證治療安全性方面的優(yōu)勢，一方面，彩超引導(dǎo)可實時觀察穿刺部位情況，有效避開大血管，避免對血管及神經(jīng)的誤傷，其消融原理為高溫使細胞凝固壞死，避免術(shù)中出血，也可阻止甲狀腺素入血，避免甲亢危象發(fā)生；另一方面，微波消融術(shù)中采用在甲狀腺真假包膜間注射生理鹽水以建立安全隔離帶，增加甲狀腺腺體與周圍神經(jīng)、血管之間的距離，保證安全操作距離，也可避免術(shù)中散熱對周圍組織造成熱損傷［15］。本研究中病例均未出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、皮膚血腫等不良反應(yīng)。既往研究證實，放射性碘治療引起終身性甲減的概率在60%以上，發(fā)生終身性甲減的的患者需長期服用外源性甲狀腺素治療，影響患者生活質(zhì)量［16］。本研究采用放射性碘治療的患者終身性甲減的發(fā)生率顯著高于微波消融術(shù)組，提示微波消融治療可在保證治療效果的同時，降低終身性甲減的發(fā)生率。