張瑩 韓常安 馬桂芳 彭文軒 朱秀英

【摘 要】 目的：評(píng)價(jià)辨體施護(hù)在2型糖尿病“治未病”健康管理中的效果。方法：選擇符合條件的584例患者隨機(jī)分為干預(yù)組306例與對(duì)照組278例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)管理，包括一般健康教育和簡單飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，干預(yù)組以中醫(yī)治未病理論為指導(dǎo)進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，根據(jù)體質(zhì)進(jìn)行生活起居、情志調(diào)理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、中醫(yī)特色技術(shù)應(yīng)用等綜合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，6個(gè)月后觀察糖尿病自我管理效能、生存質(zhì)量、相關(guān)知識(shí)知曉率、患者滿意度等情況。結(jié)果：辨體施護(hù)干預(yù)組在改善糖尿病自我管理效能、生存質(zhì)量、相關(guān)知識(shí)知曉率、患者滿意度方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在2型糖尿病“治未病”健康管理中進(jìn)行辨體施護(hù)，可明顯改善其糖尿病自我管理效能、生存質(zhì)量、相關(guān)知識(shí)知曉率，提高患者滿意度，具有較好的效果。

【關(guān)鍵詞】 辨體施護(hù);2型糖尿病;健康管理

糖尿病屬于全球性的衛(wèi)生問題，是一種以高血糖為特征的代謝性疾病[1]。2型糖尿病作為目前重點(diǎn)管理的慢性病之一，探究其有效護(hù)理管理方法顯得尤為重要。在中醫(yī)“治未病”理論指導(dǎo)下，借助信息化平臺(tái)，進(jìn)行2型糖尿病患者體質(zhì)辨識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)特色技術(shù)等綜合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，患者在糖尿病知識(shí)知曉率、自我管理效能、生存質(zhì)量改善、患者滿意度等方面取得了較好的效果，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查對(duì)象選取2016年7月至2017年2月期間，本院聯(lián)合下設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行慢病管理的584例糖尿病患者，所有病例均符合2003年美國糖尿病學(xué)會(huì)專家委員會(huì)和2007年國際糖尿病聯(lián)盟制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下三種情況之一，并在不同日重復(fù)檢查后確診：1）具有糖尿病癥狀，隨機(jī)血糖濃度≥11.1mmol/L;2）空腹血糖濃度≥7.0mmol/L;3）疑有糖尿病者在接受口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)，服糖2h血糖≥11.1mmol/L;4）年齡為25～75歲;5）體重指數(shù)為20～35kg/m2。排除以下情況：1）近期內(nèi)發(fā)生過心血管事件者;2）既往3個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑藥物;3）血清肌酐≥133μmol/L;4）肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高至正常范圍上限2倍以上者;5）中度以上或重度高血壓、內(nèi)分泌疾病未糾正者;6）促甲狀腺素（TSH）在正常范圍上限1.5倍以上者，或低于正常下限。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的觀察對(duì)象隨機(jī)分成干預(yù)組306例和對(duì)照組278例。其中干預(yù)組男143例，占46.7%，女163例，占53.3%;平均年齡（61.78±4.28）歲;平均病程（11.64±4.23）年。對(duì)照組男139例，占50.0%，女139例，占50.0%;平均年齡（62.09±3.63）歲;平均病程（11.38±3.67）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

基金項(xiàng)目：青海省西寧市科技計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：2015-K-27，《以中醫(yī)“治未病”服務(wù)體系為基礎(chǔ)的糖尿病信息化管理應(yīng)用研究》

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)管理，包括一般健康教育和簡單飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。干預(yù)組以中醫(yī)“治未病”理論指導(dǎo)結(jié)合糖尿病危險(xiǎn)因素，根據(jù)相應(yīng)的治未病信息軟件進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，根據(jù)體質(zhì)進(jìn)行生活起居、情志調(diào)理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、音樂療法、中醫(yī)特色技術(shù)應(yīng)用等綜合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，同時(shí)將以上內(nèi)容歸納形成《2型糖尿病體制干預(yù)量表》發(fā)放給不同體質(zhì)的患者。具體內(nèi)容如下：

1.2.1 生活起居與飲食指導(dǎo) 環(huán)境溫、濕適宜，順應(yīng)四時(shí)及時(shí)增減衣物;起居有常，戒煙限酒;保持眼、口腔、會(huì)陰、皮膚等清潔衛(wèi)生。根據(jù)本院提供的《身高、標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、每日熱量、食品分類表》和《中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)下的飲食指導(dǎo)表》合理分配餐次，順應(yīng)四季調(diào)養(yǎng)，兼顧血糖、血壓、血脂的控制。

1.2.2 情致調(diào)理與音樂療法 應(yīng)用中醫(yī)七情歸屬，了解其情致狀態(tài)，指導(dǎo)采用移情易性的方法，分散患者對(duì)疾病的注意力，改變其不良習(xí)性;如陽虛體質(zhì)常情緒不佳，肝陽虛者善恐、心陽虛者善悲，應(yīng)保持沉靜內(nèi)斂，消除不良情緒。應(yīng)用中醫(yī)五行音樂宮、商、角、徵、羽進(jìn)行調(diào)理。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 根據(jù)體質(zhì)不同宜選動(dòng)靜結(jié)合項(xiàng)目，如太極拳、八段錦、氣功、五禽戲、散步等，控制出汗量，及時(shí)補(bǔ)水。

1.2.4 中醫(yī)特色技術(shù)應(yīng)用 針對(duì)不同體質(zhì)類型應(yīng)用穴位按摩、耳穴埋豆、穴位貼敷、中藥泡洗等中醫(yī)特色技術(shù)。

1.2.5 并發(fā)癥護(hù)理 對(duì)低血糖、酮癥酸中毒、糖尿病足等并發(fā)癥的誘因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防及應(yīng)急救護(hù)措施進(jìn)行講解示范。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)分型：參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[2]對(duì)所有患者的體質(zhì)類型進(jìn)行辨識(shí)。體質(zhì)分型包括：氣虛、痰濕、氣郁、陰虛、陽虛、血瘀、濕熱、特稟以及平和9種體質(zhì)。

量表設(shè)計(jì)依據(jù)：使用自制問卷進(jìn)行糖尿病患者中醫(yī)相關(guān)知識(shí)的調(diào)查，內(nèi)容包括對(duì)中醫(yī)治療、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)食療、中醫(yī)保健操、中醫(yī)五行音樂等方面，主要分析糖尿病患者對(duì)中醫(yī)相關(guān)知識(shí)的掌握情況和主要影響因素，為實(shí)施中醫(yī)特色的健康教育和辨體施護(hù)打好基礎(chǔ)。采用糖尿病管理自我效能量表（DMSES）[3]和《糖尿病生存質(zhì)量特異性量表（DSQL）》對(duì)兩組患者干預(yù)前后進(jìn)行自我管理效能和生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)[4]。

在干預(yù)前后分別檢查患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白和體質(zhì)類型辨識(shí)結(jié)果，并分別記錄患者干預(yù)前后臨床癥狀得分，觀察兩組變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，干預(yù)前后比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，有序列聯(lián)表采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者對(duì)糖尿病中醫(yī)知識(shí)的知曉率比較

干預(yù)前干預(yù)組和對(duì)照組患者對(duì)糖尿病中醫(yī)知識(shí)知曉率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩組具有可比性。干預(yù)后兩組患者對(duì)糖尿病中醫(yī)知識(shí)知曉率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組患者對(duì)糖尿病中醫(yī)知識(shí)的知曉率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)前后兩組患者糖尿病自我管理效能及生存質(zhì)量比較

兩組患者干預(yù)前自我管理效能及生存質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明具有可比性。兩組患者干預(yù)后自我管理效能及生存質(zhì)量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組患者自我管理效能明顯高于對(duì)照組;生存質(zhì)量中四個(gè)方面的維度比對(duì)照組改善（P<0.05）。見表2。

2.3 干預(yù)前后患者對(duì)社區(qū)護(hù)理人員的滿意度比較

干預(yù)前干預(yù)組和對(duì)照組對(duì)社區(qū)護(hù)理人員滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組具有可比性。干預(yù)后干預(yù)組和對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），干預(yù)組滿意度88.6%，對(duì)照組滿意度72.7%，干預(yù)組整體滿意度較對(duì)照組提高。見表3。

3 討論

干預(yù)前兩組糖尿病患者存在以下問題：中醫(yī)相關(guān)知識(shí)的知曉率偏低;生存質(zhì)量普遍較低;自我效能總體較低;對(duì)并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足。分析中醫(yī)相關(guān)知識(shí)的知曉率偏低的原因主要與患者年齡較大接受能力有限、文化程度總體較低、所接受的健康教育方法單一和途徑局限等因素有關(guān)，另外本地區(qū)中醫(yī)相關(guān)執(zhí)業(yè)人員在社區(qū)配備不足，導(dǎo)致相關(guān)中醫(yī)藥知識(shí)宣傳及技術(shù)普及不足有關(guān)。生存質(zhì)量普遍較低的原因主要是糖尿病作為慢性疾病目前尚不能治愈，需長期自我管理和治療，加重了患者經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，影響著患者生活、工作等諸多方面。加之疾病本身易造成疲乏、疼痛等相關(guān)并發(fā)癥狀，影響了患者的生存質(zhì)量。而本次研究的584名患者平均年齡63.26歲，應(yīng)用DSQL量表評(píng)價(jià)糖尿病患者生存質(zhì)量，顯示患者受損程度依次是生理維度、心理/精神維度、社會(huì)維度、治療維度。本研究中糖尿病患者的自我效能除遵醫(yī)囑服藥的自我效能水平較高外，其它總體處于中低水平，主要由于患者認(rèn)識(shí)到藥物控制血糖是最直接、最明顯的，所以患者對(duì)遵醫(yī)囑服藥這一行為具有較高的自我效能，而對(duì)飲食控制、規(guī)律鍛煉、足部護(hù)理等內(nèi)容的管理效能處于中低水平，主要是缺乏正確的認(rèn)識(shí)，另一方面未能掌握合理科學(xué)的方法。而血糖監(jiān)測(cè)管理最低，原因和影響因素很多，如與經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)、對(duì)疼痛的畏懼、還有患者可能存在這樣的心理“已經(jīng)按時(shí)服藥和飲食注意了，血糖不會(huì)超標(biāo)，自我感覺也還好，不需要進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)”。同時(shí)多數(shù)患者對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥低血糖的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致低血糖出現(xiàn)了臨床癥狀時(shí)不能正確判斷，從而不能及時(shí)地采取有效措施。

本文突出了中醫(yī)“治未病”未病先防、已病防變、病后防復(fù)理念，在實(shí)施當(dāng)中貫穿中醫(yī)豐富的防治手段，有效發(fā)揮了中醫(yī)辨體施護(hù)，將預(yù)防為主的思想貫穿于糖尿病管理，圍繞糖尿病患者的生命體征、中醫(yī)四診數(shù)據(jù)、中醫(yī)體質(zhì)類型、癥型數(shù)據(jù)、疾病指標(biāo)參數(shù)的實(shí)時(shí)采集、糖尿病評(píng)估監(jiān)測(cè)和診療信息反饋等服務(wù)內(nèi)容，根據(jù)個(gè)體健康狀況及體質(zhì)類型判定結(jié)果，結(jié)合歷次的健康狀況趨勢(shì)，通過醫(yī)生護(hù)士的專業(yè)判斷制訂出包括情志調(diào)養(yǎng)、飲食調(diào)養(yǎng)、生活起居調(diào)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)、穴位保健與經(jīng)絡(luò)調(diào)養(yǎng)、藥膳調(diào)養(yǎng)以及針灸推拿等非藥物的個(gè)性化健康干預(yù)方案對(duì)患者進(jìn)行綜合干預(yù)，通過控制患者的飲食能量攝入、改變不良生活方式、結(jié)合五行音樂調(diào)節(jié)患者的情志、指導(dǎo)患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉、配合中醫(yī)特色技術(shù)等能夠?qū)C(jī)體產(chǎn)生雙向的刺激作用，從而幫助患者平衡陰陽，疏經(jīng)活絡(luò)，行氣活血，更好地鞏固糖尿病患者的護(hù)理與療效[5]。同時(shí)通過定期的體質(zhì)辨識(shí)，自我管理效能、生存質(zhì)量、患者滿意度等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，結(jié)合《2型糖尿病體質(zhì)干預(yù)量表》進(jìn)行全面調(diào)護(hù)，有效提高患者依從性并且建立良好的互動(dòng)關(guān)系，為糖尿病患者的生存質(zhì)量和自我管理效能提供了許多改善的方法和手段。另外通過定期進(jìn)行糖尿病系列健康講座，發(fā)放糖尿病知識(shí)手冊(cè)，同時(shí)結(jié)合家庭隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)咨詢答疑、手機(jī)信息推送、微信等信息化平臺(tái)，多層次、多維度的健康管理途徑改變糖尿病患者的知、信、行，提升糖尿病自我管理效能、改善生存質(zhì)量，同時(shí)大大提高了患者對(duì)中醫(yī)知識(shí)的認(rèn)知度和滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1] 張景輝.體質(zhì)辨識(shí)在社區(qū)糖尿病“治未病”健康管理中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（24）：268-269.

[2] 閔佳鈺，孫淑嫻，包蕾，等.《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)頒布后5年內(nèi)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，（02）：599-601.

[3] 張帥，張紅亮，郭英俊，等.互動(dòng)微信平臺(tái)對(duì)2型糖尿病患者自我效能的影響[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2017，12（07）：31-33.

[4] 朱學(xué)慧，韓俊瑩，于新，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者自我管理水平與生存質(zhì)量相關(guān)性[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（10）：2492-2493.

[5] 廖路妹.中醫(yī)護(hù)理對(duì)社區(qū)糖尿病患者干預(yù)的效果[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（22）：258-259.