胡兵兵 李成聰 程宏偉 楚媛媛 冷夢杰 李芳琳

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是將麻醉、護(hù)理和外科等學(xué)科的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)整合的一種集成創(chuàng)新理念，采取優(yōu)化的臨床路徑，強(qiáng)調(diào)減少創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后器官功能早期康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短患者住院時間的臨床實(shí)踐過程[1]。近年來，此理念在臨床外科治療中得到了快速發(fā)展，并被普遍接受和應(yīng)用[2]。其中，圍手術(shù)期的臨床決策是快速康復(fù)流程的重要組成部分。此理念的臨床應(yīng)用主要集中在泌尿外科、胸腔外科、婦科等，在神經(jīng)外科領(lǐng)域幾乎是空白，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2017年11月開始嘗試將快速康復(fù)理念應(yīng)用于臨床圍手術(shù)期患者，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2017年11月至2018年8月收治的患者70例作為研究對象，其中男性42例，女性38例；年齡范圍7～82歲，平均59歲；其中三叉神經(jīng)痛11例，小腦腫瘤36例，創(chuàng)傷性硬膜下血腫23例；文化程度：大專及以上學(xué)歷16例，中等學(xué)歷17例，初中及以下學(xué)歷37例。所有臨床措施均經(jīng)患者本人及家屬同意。區(qū)組隨機(jī)法將患者平均分為觀察組和對照組，2組患者在年齡、性別及學(xué)歷方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

二、方法

對照組患者進(jìn)行常規(guī)圍手術(shù)期臨床干預(yù)，觀察組在常規(guī)圍手術(shù)期管理基礎(chǔ)上實(shí)施快速康復(fù)流程，入院后采用多學(xué)科協(xié)作模式，爭取入院后3 d內(nèi)實(shí)施手術(shù)[3]。具體方式如下：（1）術(shù)前護(hù)理：對照組患者給予神經(jīng)外科統(tǒng)一的入院宣教如介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士以及疾病相關(guān)知識等。觀察組在此基礎(chǔ)上針對不同的心理狀態(tài)和需求進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張焦慮情緒，使患者理解并予以配合，同時減輕生理應(yīng)激反應(yīng)[4]。患者術(shù)前1 d可正常飲食，若患者無糖尿病史，手術(shù)當(dāng)天清晨6∶00左右飲用10%的葡萄糖液250 mL，以緩解饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗高血糖，改善負(fù)氮平衡[5]；（2）手術(shù)管理：對照組患者術(shù)前1 d常規(guī)剃除全部頭發(fā)，麻醉方面無特殊要求；觀察組術(shù)前15～30 min備皮，盡量減少頭皮剃刮的范圍，僅備術(shù)區(qū)及切口緣外2～3 cm皮膚，采取微創(chuàng)手術(shù)以及小切口入路方式，同時優(yōu)化麻醉方法，全使用短半衰期麻醉藥物，術(shù)中控制性輸液，補(bǔ)液量≤20 mL/kg。術(shù)中低體溫是麻醉和手術(shù)常見的并發(fā)癥，可引起術(shù)后寒戰(zhàn)、增加切口感染率，并導(dǎo)致心血管并發(fā)癥、凝血功能異常、麻醉蘇醒延遲等，給患者手術(shù)安全帶來不利影響，所以觀察組患者入室前進(jìn)行環(huán)境預(yù)熱，使患者入室前30min保持環(huán)境溫度23℃～24℃，并根據(jù)體溫動態(tài)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度。同時應(yīng)用保溫毯加強(qiáng)體表保溫；（3）術(shù)后強(qiáng)化康復(fù)：對照組術(shù)后6 h方可少量飲水，第2天可進(jìn)流質(zhì)飲食，緩慢過度到半流質(zhì)。觀察組術(shù)后觀察2 h，患者無惡心、嘔吐等消化道癥狀即可給予溫暖的碳水化合物飲料或溫開水50～100 mL，多次少量飲用；術(shù)后4～6 h給予米湯等流質(zhì)，次日進(jìn)半流質(zhì)，逐漸增量并過渡到普食[6]。觀察組不常規(guī)留置引流管，無特殊情況，留置尿管在1～2 d內(nèi)拔除；鼓勵患者早期下床活動，逐步增加每日活動量等。

三、評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前2～3 d對患者進(jìn)行首次問卷訪問，并在術(shù)后7～10 d再次進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.心理狀態(tài)的評定：運(yùn)用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）對患者的抑郁及焦慮狀態(tài)進(jìn)行分析評價。HAMD量表包含24個指標(biāo)，總分為78分，得分＜8分為陰性，其分?jǐn)?shù)越低表明抑郁程度越低；HAMA量表包含14個指標(biāo)，總分為56分，得分＜7分為陰性，其分?jǐn)?shù)越低表明焦慮程度越低。

2.睡眠質(zhì)量測定：運(yùn)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）對患者進(jìn)行分析測評。PSQI量表由19個自我評定問題和5個由睡眠同伴評定的問題組成。僅將19個自我評定問題計(jì)分，由0～3分的7個因子構(gòu)成，得分為匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表的總分，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，通常以7分作為判斷睡眠質(zhì)量問題的界值[7-15]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用 t檢驗(yàn)。 以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者HAMD評分比較

2組患者術(shù)前2～3 d的HAMD評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 7～10 d差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

二、2組患者HAMA評分比較

2組患者術(shù)前2～3 d的HAMA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 7～10 d差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

三、2組患者PSQI評分比較

2組患者術(shù)前2～3 d的PSQI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 7～10 d差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

討 論

快速康復(fù)流程是近年出現(xiàn)的一種新型的外科模式，是一種多學(xué)科協(xié)作模式。目前，在國內(nèi)相關(guān)研究報道主要集中在胃腸外科，在神經(jīng)外科的應(yīng)用相對較少。神經(jīng)外科由于患者病情重、治療周期長，快速康復(fù)理念并未引起足夠的關(guān)注，但隨著目前治療技術(shù)手段的不斷更新發(fā)展，而且人們對生存質(zhì)量及治療效果要求不斷提高，神經(jīng)外科同樣面臨著怎樣快速康復(fù)的問題[8-14]?？焖倏祻?fù)的最終目的是減少患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)。神經(jīng)外科患者由于對疾病的擔(dān)心及疾病本身造成的影響，加之對整個治療過程缺乏正確的認(rèn)識，導(dǎo)致患者在住院期間會產(chǎn)生不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)的成功與安全，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，個別患者還會產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張、恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，均會對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響，造成不良的應(yīng)激反應(yīng)，妨礙手術(shù)的順利進(jìn)行，增加手術(shù)的危險性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是不同的護(hù)理模式對患者負(fù)面情緒的產(chǎn)生及其程度有很大的影響，從而對患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生干預(yù)。2016年發(fā)布了《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識》，表明了我國的ERAS研究與應(yīng)用進(jìn)入了一個快速發(fā)展期。減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)快速康復(fù)理念體現(xiàn)了以患者為中心的新型醫(yī)療護(hù)理模式，已逐步成為圍手術(shù)期的處理關(guān)鍵[9]。

本研究結(jié)果表明，實(shí)施快速康復(fù)流程，針對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后康復(fù)護(hù)理對患者進(jìn)行全方面的護(hù)理措施，讓患者了解快速康復(fù)流程的理念，從而能以良好的心態(tài)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療護(hù)理[10]。結(jié)果表明實(shí)施快速康復(fù)流程在患者術(shù)后7～10 d，觀察組HAMA、HAMD的評分都低于對照組，睡眠質(zhì)量也有所改善，所以針對神經(jīng)外科手術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)流程，可以有效地改善神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)以及睡眠質(zhì)量，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

ERAS理念的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及診療活動的各個環(huán)節(jié)，提倡建立由外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、理療師、甚至心理專家共同參與的規(guī)范化的管理團(tuán)隊(duì)，制定明確、標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)，既要遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也要尊重醫(yī)院特別是患者的客觀實(shí)際。當(dāng)然，臨床實(shí)踐中不可一概而論，更不可機(jī)械、教條地簡單化理解ERAS理念及各種優(yōu)化措施。踐行ERAS仍需堅(jiān)持個體化原則，以使患者最大獲益[11]。

表1 2組患者HAMD、HAMA和PSQI評分比較