鄭陳平，林世灣，游偉軍，王豪義 （廣東省徐聞縣人民醫(yī)院，廣東徐聞 524100）

深靜脈血栓(DVT)指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，是血管外科常見病、多發(fā)病和人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[1]。下肢DVT是發(fā)生在下肢深靜脈血管內(nèi)的血液凝結(jié)，據(jù)不完全統(tǒng)計，未進行預(yù)防用藥的下肢DVT發(fā)生率高達45%～82%[2]，是一種發(fā)生率極高且對患者健康恢復(fù)產(chǎn)生極大阻礙的并發(fā)癥，進行預(yù)防后其發(fā)生率降低，一般為12%～23%。隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)使用的越來越廣泛，術(shù)后發(fā)生下肢DVT的文獻報道也越來越多[3]。低分子肝素是目前臨床人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT的常規(guī)用藥, 對于預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT有較好的療效[4]，但一種預(yù)防措施單獨使用是不被推薦的。本文應(yīng)用苦碟子聯(lián)合低分子肝素預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT形成，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2016年1月至2018年10月在我院接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者80例，均符合以下納入和排除標準。納入標準：(1)簽署知情同意書者；(2)未使用低分子量肝素或者苦碟子者；(3)心、肺、腎等機體重要臟器功能方面均正常者；(4)3周內(nèi)未發(fā)生腦血管意外或未患有腦血管瘤者。排除標準：(1)未簽署知情同意書者；(2)此次手術(shù)前連續(xù)使用低分子量肝素或者苦碟子3 d以上者；(3)對低分子肝素過敏者；(4)患有細菌性心內(nèi)膜炎或活動性胃、十二指腸潰瘍者。80例隨機分為觀察組和對照組，每組40例。對照組中，男18例，女22例；年齡55～69歲，平均(59.4±7.3)歲；因髖關(guān)節(jié)疾病需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)25例，其中股骨頸骨折10例，股骨頭壞死5例，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎4例，動脈粥樣硬化3例，骨性關(guān)節(jié)炎2例，原發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎1例；因膝關(guān)節(jié)疾病需行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)15例，其中骨性關(guān)節(jié)炎8例，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎5例，動脈粥樣硬化2例；術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)25例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)15例。觀察組中，男17例，女23例；年齡54～67歲，平均(58.2±6.9)歲；因髖關(guān)節(jié)疾病需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)26例，其中股骨頸骨折11例，股骨頭壞死4例，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎3例，動脈粥樣硬化4例，骨性關(guān)節(jié)炎3例，原發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎1例；因膝關(guān)節(jié)疾病需行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)14例，其中骨性關(guān)節(jié)炎7例，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎4例，動脈粥樣硬化3例；手術(shù)類型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)26例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)14例。兩組患者的性別、年齡、病種以及手術(shù)類型等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

對照組給予低分子肝素預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT形成，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合苦碟子進行預(yù)防。兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。對照組患者采用硬膜外阻滯麻醉術(shù)對患者進行麻醉后進行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。術(shù)后12 h開始對患者進行腹壁皮下注射低分子肝素(吉林華康藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20010233)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用苦碟子注射液(沈陽雙鼎制藥有限公司，批準文號：國藥準字Z20025449)，具體用法是將40 mL苦碟子注射液用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液稀釋，靜脈滴注，1次/d。

比較兩組患者術(shù)前和治療2周后的凝血指標，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)和血小板計數(shù)(PLT)；比較兩組患者術(shù)前和治療2周后的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)的水平；術(shù)后1周對患者進行雙側(cè)下肢彩色多普勒超聲掃描，比較兩組患者的術(shù)后血栓發(fā)生率，包括遠端血栓(僅限小腿遠端)、近端血栓(腘靜脈以上)和全靜脈血栓(遠近端均累計)；比較兩組患者術(shù)后出血的情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用(配對)t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能

兩組患者治療前的PT、APTT、D-D、FDP和PLT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療2周后各凝血功能指標均低于治療前(P<0.01)。觀察組PT和APTT的變化幅度小于對照組，F(xiàn)DB、D-D、PLT等指標的變化幅度大于對照組(P<0.01)。詳見表1。

2.2 TNF-α、IL-6、IL-8水平

表1 兩組患者凝血功能的比較 (±s，n=40)

表1 兩組患者凝血功能的比較 (±s，n=40)

與同組治療前比較：a P<0.01；與同期對照組比較：bP<0.01

APTT/s PT/s FDB/(g/L)D-D/(mg/L)PLT/(×10/L)組別對照組治療前治療2周后觀察組治療前治療2周后9 15.80±1.8530.55±3.644.65±0.930.76±0.25272.98±47.19 8.50±0.89a 20.21±1.57a 2.71±0.78a 0.40±0.16a 226.19±25.36a 15.92±1.8930.69±3.624.49±0.96 0.77±0.26274.73±48.19 12.50±0.69ab 27.88±1.62ab 2.01±0.65ab 0.29±0.06ab 203.15±20.18ab

兩組患者治療前TNF-α、IL-6、IL-8水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療2周后均低于治療前(P<0.01)，且觀察組變化幅度更大(P<0.01)。詳見表2。

2.3 術(shù)后血栓發(fā)生情況

表2 兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8水平的比較(±s，n=40)

表2 兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8水平的比較(±s，n=40)

與同組治療前比較：a P<0.01；與同期對照組比較： bP<0.01

images/BZ_109_205_624_2272_759.png1.73±0.06 1.70±0.07對照組觀察組1.55±0.11a 128.99±9.98a 0.32±0.08a 1.39±0.09ab 137.29±10.06 137.62±10.10112.01±8.97ab 0.41±0.04 0.42±0.080.19±0.03ab

觀察組血栓發(fā)生率為7.5%，明顯低于對照組的25.0%(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后血栓發(fā)生情況的比較 (例)

2.4 術(shù)后出血情況

觀察組患者術(shù)后出血率為12.5%，明顯低于對照組的45.0%(P<0.01)，詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后出血情況的比較 (例)

3 討論

下肢DVT形成因素可以歸結(jié)為以下3種[5]：(1) 血液高凝狀態(tài)是最基本的因素[6]，其又可分為先天性高凝狀態(tài)和后天性高凝狀態(tài)；(2)靜脈壁損傷，又可細分為機械性、化學(xué)性和感染性靜脈壁損傷；(3)靜脈血流滯緩，下肢DVT多是老人，患者接受手術(shù)時處于麻醉狀態(tài)，加之術(shù)后需要臥床休息導(dǎo)致血流緩慢從而引發(fā)下肢DVT的形成。下肢DVT的預(yù)防方式有多種[7-8]：(1)臥床休息和抬高患肢，這是一種傳統(tǒng)的預(yù)防方法，在術(shù)后將患者的患肢抬高并讓患者臥床休息1～2周。然而這種方法遭到了質(zhì)疑，肺部掃描顯示這種方法并沒有起到改善或者患者腫脹的效果，反而下床進行適當?shù)幕顒渝憻拰τ陬A(yù)防下肢DVT有更好的效果[9]；(2)系統(tǒng)溶栓和導(dǎo)管接觸性溶栓治療[10]，這兩種方法使用的藥物大多數(shù)是直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)以提高血管二磷酸腺苷(ADP)酶活性、抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集達到預(yù)防血栓形成的尿激酶，這兩種方法對預(yù)防血栓有一定的療效；(3)抗凝療法[11]：這是現(xiàn)在最常用的治療方法之一，抗凝劑能夠有效防止血栓的形成，正確使用能夠避免DVT形成的后遺癥以及降低肺栓塞并發(fā)率。低分子肝素是一類分子量較低的抗凝劑[12]，通過對凝血酶以及凝血活性因子Xa(FXa)的抑制作用來預(yù)防血栓的形成，對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT有較好的預(yù)防作用?？嗟邮且环N多年生草本植物，味辛、苦，微寒，歸肝、胃、大腸經(jīng)，其藥理作用是抗血小板聚集和提高纖維蛋白酶活性等，具有活血止痛、清熱祛瘀等功效。血漿D-D反映機體凝血狀況及纖溶活性狀況，水平越高顯示凝血風(fēng)險越高；PT和APTT是凝血功能的重要指標，時間縮短顯示血液處于高凝狀態(tài)[13]。本研究觀察組PT和APTT的變化幅度小于對照組，F(xiàn)DB、D-D、PLT等指標的變化幅度大于對照組(P<0.01)，血栓發(fā)生率僅為7.5%，說明苦碟子聯(lián)合低分子肝素可有效改善血液高凝狀態(tài)，抑制血栓形成。TNF-α能激活中性粒細胞和淋巴細胞，使血管內(nèi)皮細胞通透性增加；IL-6能誘導(dǎo)B細胞分化和產(chǎn)生抗體，是炎性反應(yīng)的促發(fā)劑；IL-8使微循環(huán)血流淤滯，組織壞死，造成器官功能損傷。本文觀察組TNF-α、IL-6和IL-8水平降低的幅度大于對照組，術(shù)后出血情況均少于對照組(P<0.01)，表明苦碟子聯(lián)合低分子肝素預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT形成有很好的效果，而且能減少術(shù)后出血的不良反應(yīng)。