李明子

2012年6月起，一些被精心挑選出的鄉(xiāng)村陸續(xù)迎來一批專家，為調(diào)動(dòng)村民參與，村口主路上空還懸掛起紅底白字的橫幅，寫著：國(guó)家關(guān)心、專家進(jìn)村、免費(fèi)體檢、不收分文。這可不是什么騙局，而是一項(xiàng)全國(guó)性的呼吸疾病流行狀況研究。今年6月21日，國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》在線發(fā)表了這一成果。據(jù)介紹，這是迄今為止評(píng)估中國(guó)成人哮喘流行情況最大規(guī)模、最全面的研究。

該研究的結(jié)果顯示，中國(guó)20歲以上的成年人中，哮喘患者總數(shù)達(dá)4570萬，平均每25人里就有1位哮喘病患者，遠(yuǎn)超以往的估計(jì)。形成鮮明反差的是，接受過標(biāo)準(zhǔn)治療的患者僅為5.6%。

“中國(guó)哮喘患者疾病負(fù)擔(dān)重，但診斷、治療率低。” 該研究學(xué)術(shù)帶頭人、中國(guó)工程院院士王辰在調(diào)研結(jié)果發(fā)布會(huì)上公開表示，研究本身填補(bǔ)了呼吸疾病流行狀況數(shù)據(jù)的空缺，從社會(huì)價(jià)值和公衛(wèi)政策角度，“該項(xiàng)研究對(duì)于揭示中國(guó)哮喘嚴(yán)峻的發(fā)病形勢(shì)、指導(dǎo)制定哮喘防治方略具有重要意義?！?h3>長(zhǎng)期被低估

與其他慢性疾病相比，呼吸系統(tǒng)疾病一直被低估的一個(gè)重要原因就是沒有“可以拿來說事的硬數(shù)據(jù)”。以往關(guān)于慢性呼吸疾病的流行病學(xué)調(diào)查，不是覆蓋面局限，就是年齡分布不夠廣泛。另一方面，一些呼吸疾病曾一度被歸類到其他慢性病中，降低了人們對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)注。例如肺心病一直被視為心臟疾病，肺癌被歸為惡性腫瘤而不是呼吸疾病。

盡管如此，慢性呼吸疾病仍被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為全球“四大慢病”之一，致死率排在第三位。其他三大慢病則較為熟知，分別為心腦血管疾病、惡性腫瘤與糖尿病。全球87%的死亡是由慢性病引起的，上述四大慢病就占了8成以上。

“中國(guó)在心腦血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病方面都有了明確的制定衛(wèi)生政策的根據(jù)，唯獨(dú)在呼吸疾病方面，缺少全面的、周全的、可以信賴的流行病學(xué)證據(jù)?！蓖醭秸f。

在這一背景下，中日友好醫(yī)院、上海中山醫(yī)院等13家呼吸領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)醫(yī)療單位聯(lián)合發(fā)起了“成人肺部健康研究”項(xiàng)目，旨在了解以哮喘、慢阻肺為代表的全國(guó)呼吸疾病最新的流行狀況。研究先是得到了原衛(wèi)生部2800萬元的經(jīng)費(fèi)支持，隨后，又得到了科技部“十二五”規(guī)劃和重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃數(shù)百萬元的資助。

研究針對(duì)20歲以上的城鄉(xiāng)居民，采取流行病學(xué)中的多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，在全國(guó)8個(gè)省、2個(gè)直轄市的160多個(gè)調(diào)查點(diǎn)進(jìn)行，實(shí)際完成問卷的人數(shù)超過5萬，同時(shí)追訪調(diào)查點(diǎn)空氣中的年均PM2.5情況。由于20～40歲的人群里打工者較多，整個(gè)調(diào)研團(tuán)隊(duì)費(fèi)了不少工夫追訪，還用了許多方式來糾偏。

2018年4月10日，成人肺部健康研究首項(xiàng)成果發(fā)表在《柳葉刀》雜志上，結(jié)果顯示，中國(guó)慢阻肺患者人數(shù)9990萬，患病率8.6%，在國(guó)內(nèi)已成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的慢性疾病。一年后，中國(guó)成人哮喘大規(guī)模流行病學(xué)研究結(jié)果再登《柳葉刀》。

隨著科普教育與技術(shù)進(jìn)步，哮喘治療雖取得進(jìn)步，但仍是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題，被列為疾病中四大頑癥之一。哮喘通常以氣道慢性炎癥為特征，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，發(fā)作時(shí)間和嚴(yán)重程度不一，同時(shí)伴有可變的氣流受限。當(dāng)呼吸道的這種炎癥程度越重，正常呼吸就越困難。如果沒有采取任何抗炎的措施，將會(huì)導(dǎo)致支氣管阻塞或攣縮，甚至可能因呼吸困難而危及生命。

中國(guó)成人哮喘大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示，20歲以上的成人中約有4.2%患有哮喘，結(jié)合第五次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，約合4570萬人。其中，70%的患者沒有被醫(yī)生診斷過，誤診率達(dá)2/3以上，僅有5.6%的患者接受了糖皮質(zhì)激素治療，即規(guī)范治療。受訪者接受問詢前一年因癥狀加重而到急診就醫(yī)的比例達(dá)15.5%，超過英國(guó)同一數(shù)據(jù)（8.4%）近一倍，有329萬名患者曾在受訪前一年因癥狀加重而住院。

“發(fā)達(dá)國(guó)家在進(jìn)行規(guī)范的吸入糖皮質(zhì)激素治療后氣流阻塞病變出現(xiàn)的比例有所降低，這反映了我們?cè)谠\治上的效率低下和不規(guī)范，這就是我們的問題。”王辰說。

兒童哮喘不容忽視

成人肺部健康調(diào)研并不涵蓋兒童，但成人患哮喘的危險(xiǎn)因素往往可以追溯到幼年時(shí)期肺炎或支氣管炎病史、父母有呼吸系統(tǒng)疾病等原因。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)針對(duì)0～14歲城市兒童，分別于1990年、2000年、2010年進(jìn)行了全國(guó)流調(diào)，結(jié)果顯示，兒童哮喘患病率從1990年的1%增長(zhǎng)到2000年的2%，到2010年患病率增長(zhǎng)到3.02%。按照第六次全國(guó)人口普查時(shí)的3.2億兒童（0～18歲）數(shù)量來算，中國(guó)已經(jīng)有上千萬的兒童哮喘患者。在確診患者中，一半以上伴有過敏性鼻炎，超7成有個(gè)人過敏史。哮喘發(fā)作最常見的誘因是呼吸道感染和天氣變化。

哮喘作為一種高遺傳性疾病，其遺傳性近20年以來并未發(fā)生改變，之所以患病率逐年遞增，是因?yàn)榄h(huán)境和生活方式發(fā)生了明顯變化。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心主任醫(yī)師鮑一笑曾在媒體上解釋說，環(huán)境中存在高濃度過敏原，如地毯、空調(diào)，導(dǎo)致螨蟲增加，家具散發(fā)的甲醛增加等，是導(dǎo)致哮喘患病率增高的主要原因。也有專家表示，國(guó)外有研究表明，城市兒童的過敏性疾病明顯高于農(nóng)村成長(zhǎng)的兒童，這也是城市兒童哮喘患病率高的原因。

在中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和地區(qū)，兒童哮喘的患病率明顯高于平均水平。第三次中國(guó)城市兒童哮喘流調(diào)顯示，華東地區(qū)最高，為4.32%，上海是兒童哮喘患病率最高的城市，達(dá)到了7%，已經(jīng)開始接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院教授、主任醫(yī)師申昆玲解釋說，美國(guó)的兒童哮喘患病率為11%，英國(guó)是9%，中國(guó)臺(tái)灣和香港分別為10%和9%。

不過，兒童哮喘患者的治療情況明顯好于成人。第三次中國(guó)城市兒童哮喘流調(diào)表明，超過一半的患者使用過吸入激素，使用過支氣管舒張劑或抗生素的患者均達(dá)到七成以上。盡管如此，仍有近1/3患兒未得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。

對(duì)成人哮喘患者來說，過敏性鼻炎和吸煙是成人哮喘的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。WHO早在2005年就曾提出，過敏性鼻炎與哮喘是同一氣道的同一種過敏性疾病，二者會(huì)相互誘發(fā)。有研究顯示，78%的哮喘患者患有鼻炎，而過敏性鼻炎患者的哮喘患病率接近30%。

吸煙者較非吸煙者更易罹患哮喘，患病率分別為5.8%和3.5%，控?zé)熞廊皇窍揽刈钪匾氖侄沃?。在非吸煙人群中，大氣污染、生物燃料使用?dǎo)致室內(nèi)空氣污染暴露及居所霉斑暴露可增加哮喘的患病風(fēng)險(xiǎn)，“但這些在‘吸煙面前就是小巫（見大巫）了?！蓖醭秸f。

相比以往，當(dāng)前人們的生活環(huán)境和生活方式都發(fā)生了明顯變化，這導(dǎo)致了哮喘患病率的逐年升高。圖/中新

患者認(rèn)知需改變

低估病情在哮喘患者中是普遍存在的現(xiàn)象。2016年，中國(guó)哮喘聯(lián)盟總負(fù)責(zé)人、中日友好醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任林江濤及其課題組完成了中國(guó)全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅有28.3%實(shí)現(xiàn)了完全控制，超7成哮喘患者控制水平有待提高。因哮喘控制不佳，成人的誤工率達(dá)18.4%，而青少年作為哮喘的高發(fā)人群，其誤學(xué)率高達(dá)63.6%。

即使是發(fā)達(dá)地區(qū)也同樣面臨這一問題。2016年，香港有113人因哮喘而死。香港哮喘會(huì)榮譽(yù)顧問吳國(guó)強(qiáng)曾公開提及，一個(gè)很重要的原因是患者普遍低估病情。據(jù)當(dāng)年1月～3月的電話調(diào)查，香港72%的患者自覺病情受控，但實(shí)際僅有11%真正達(dá)到“哮喘受控”的治療效果。

所謂的哮喘控制，就是“沒有日間癥狀;沒有夜間癥狀;日常活動(dòng)不受限制;不需要服用緩解哮喘的藥物，只需用平時(shí)的維持藥;肺功能正常以及沒有急性發(fā)作”。林江濤解釋說，達(dá)到這六條，就可以認(rèn)為哮喘患者達(dá)到了哮喘控制。患者完全可以確信自己是一個(gè)正常人，可以享受正常人所有的權(quán)利，包括參加體育鍛煉。

哮喘作為慢性疾病，就像慢性胃炎、高血壓、糖尿病一樣，很難徹底根治，但通過科學(xué)管理可以達(dá)到控制的目標(biāo)。在管理哮喘的過程中，?？漆t(yī)生只能起到20%的作用，剩下的80%需要患者自己完成。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師殷凱生曾介紹說，哮喘治療的目標(biāo)就是控制哮喘癥狀，維持正?；顒?dòng)水平，減少未來急性發(fā)作、固定氣流受限和藥物引起的副作用。

堅(jiān)持用藥是其中極為重要也最容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。殷凱生說，很多患者在就診時(shí)都提出希望可以根治哮喘。正是因?yàn)榛颊邔?duì)這一疾病抱有錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，才讓大量打著“祖?zhèn)鞲蜗逼焯?hào)的偏方和沒有國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)的假藥大行其道，這一現(xiàn)象在農(nóng)村尤為嚴(yán)重。

另外，很多患者擔(dān)心激素副作用，導(dǎo)致藥物選擇不當(dāng)、劑量不足和療程過短，繼而達(dá)不到控制效果?！拔胩瞧べ|(zhì)激素是公認(rèn)的最有效藥物，也是治療哮喘的基礎(chǔ)和一線藥物”，殷凱生強(qiáng)調(diào)道，激素屬于“久久為功”的藥物，長(zhǎng)期服用后才能產(chǎn)生應(yīng)有的效果。同時(shí)，患者要到正規(guī)醫(yī)療單位就醫(yī)，以免耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。

哮喘管理的另一關(guān)鍵環(huán)節(jié)是“堅(jiān)持隨訪”。殷凱生表示，在患者達(dá)到哮喘控制后，必須持續(xù)隨訪監(jiān)測(cè)，以維持哮喘控制，并確立治療的最低級(jí)別和最小劑量，以便最大限度降低費(fèi)用，提高治療依從性。當(dāng)哮喘癥狀加重時(shí)，則應(yīng)升級(jí)治療。

“哮喘是一個(gè)常見和多發(fā)的疾病，診斷并不困難，基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該掌握、診斷和治療這個(gè)病種?！蓖醭秸f，理想的狀況是，一般的哮喘病到基層看，疑難雜癥的哮喘病到醫(yī)學(xué)中心看，形成分級(jí)。

針對(duì)基層醫(yī)療單位對(duì)哮喘診療不規(guī)范的情況，王辰建議，要推廣哮喘的科普知識(shí)和教育，讓大眾像了解高血壓、糖尿病一樣，對(duì)哮喘有普遍的認(rèn)知?！斑@樣才能把慢阻肺和哮喘病的治療逐漸地開展起來?！蓖醭秸f。