李康健， 倪新強(qiáng)， 許雙虹， 鄭敏， 韓新民

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210029）

兒童注意缺陷多動(dòng)障礙（簡(jiǎn)稱(chēng)兒童多動(dòng)癥）是較常見(jiàn)的兒童行為障礙性疾病，以注意力不集中，自我控制能力差，活動(dòng)過(guò)多，情緒不穩(wěn)，沖動(dòng)任性，伴不同程度的學(xué)習(xí)困難，但智力正常為主要臨床特征。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)兒童多動(dòng)癥的具體病因尚未完全明確，認(rèn)為其與遺傳因素、圍生期情況、家庭教育、心理和社會(huì)因素有關(guān)[1]。西醫(yī)常用鹽酸哌甲酯治療本病，療效較好，但因不良反應(yīng)較多，限制了其在臨床的應(yīng)用。近年來(lái)，隨著對(duì)兒童多動(dòng)癥中醫(yī)藥研究的不斷深入，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病的主要病機(jī)在于臟腑功能失常，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，病位主要責(zé)之于肝、心、脾、腎?；凇拜S輪”理論，筆者認(rèn)為該病主要病機(jī)為氣機(jī)升降失常，即少陽(yáng)甲木（少陽(yáng)相火）失于條達(dá)，內(nèi)中相火不得潛降；病位在膽，與肝、心、脾、腎相關(guān)；治療可從潛降少陽(yáng)甲木，恢復(fù)氣機(jī)升降入手。以下從軸輪理論探討少陽(yáng)甲木在兒童多動(dòng)癥中的作用。

1 少陽(yáng)甲木與軸輪理論

軸輪理論出自《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[2]：“中氣為軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”，“軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外”，與黃元御提出的“一氣周流”理論相呼應(yīng)。軸輪理論認(rèn)為脾胃居于中，為軸；肝、膽、心、小腸、肺、大腸、腎、膀胱、心包、三焦位居四維，為輪。脾胃位于中焦，宜脾升胃降；肝位左，宜升泄；心位于上，宜斂降；肺位于右，宜沉降；腎位于下，宜上承。此外，相表里之臟腑亦分升降，膽居于東方，位于右，主潛降；肝居于東方，位于左，主升泄；其余相表里臟腑亦如此。中軸斡旋與四維升降相輔相成，自成一圓運(yùn)動(dòng)，人身之氣則自相順接，此為人體氣機(jī)運(yùn)行的正常狀態(tài)。如圖1[3]所示。

圖1 生理狀態(tài)下人體氣機(jī)運(yùn)行軌跡Figure 1 Illustration of Qi movement at physical state in human body

在中醫(yī)學(xué)的天干中，甲、乙均屬木，有陰陽(yáng)之分?！秱备瘛穂4]指出：“凡先言者為剛為陽(yáng)，后言者為柔為陰”，結(jié)合五行、臟腑、經(jīng)絡(luò)之關(guān)系，則膽為少陽(yáng)甲木，肝為厥陰乙木。以此類(lèi)推，則心為少陰丁火，脾為太陰己土，腎為少陰癸水。木喜條達(dá)而惡抑郁，然由于“重臟輕腑”思想的影響，歷代醫(yī)家大多重視乙木宜升、宜疏泄的條達(dá)之性，對(duì)甲木條達(dá)之性認(rèn)識(shí)不明確[5]。軸輪理論對(duì)甲木、乙木描述為：“木主疏泄。乙木疏泄，自下而上，甲木疏泄，自上而下；合成一圓運(yùn)動(dòng)”。把甲木、乙木條達(dá)之性放在同一高度上，并強(qiáng)調(diào)少陽(yáng)甲木之氣以右降為順，厥陰乙木之氣以左升為健，此為四維升降之一。少陽(yáng)甲木亦為少陽(yáng)相火，如黃元御于《四圣心源·卷二》[6]云：“足少陽(yáng)膽以甲木而化氣于火，緣火生于木”；彭子益[7]云：“肝經(jīng)秉陰木之氣，膽經(jīng)秉陽(yáng)木之氣，兼秉相火之氣”，“肝膽屬木，甲木從化于相火也”。少陽(yáng)甲木（少陽(yáng)相火），貴在潛降。彭子益在論述少陽(yáng)相火時(shí)云：“此陽(yáng)熱降入水中，以生中氣。中氣斡旋，則上下交濟(jì)，有如相臣之職，故稱(chēng)相火”；“相火無(wú)燔灼太過(guò)之病，有相火不降之病”；“相火運(yùn)行，重在下降”。

2 少陽(yáng)甲木與兒童多動(dòng)癥

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)兒童多動(dòng)癥病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，認(rèn)為其與中醫(yī)“臟燥、失眠”等病證相關(guān)。多動(dòng)癥多見(jiàn)于兒童，成人得之甚少，可以說(shuō)是兒科專(zhuān)病，這與小兒的生理特點(diǎn)有關(guān)。小兒心肝常有余，若所欲不得，情緒郁結(jié)，久而化火，易致陽(yáng)亢于上，進(jìn)而引起膽火不降，肝失疏泄，心火為之?dāng)_動(dòng)，則見(jiàn)心肝火旺之證；小兒脾常虛，加之飲食不知自節(jié)，過(guò)飽過(guò)饑均易損傷脾胃，脾胃升降失常，中軸失運(yùn)，易令少陽(yáng)甲木降之不及、厥陰乙木升之不及，郁壅于上，則見(jiàn)脾虛肝旺證；小兒陽(yáng)常有余，陰常不足，若少陽(yáng)相火不潛，燔灼津液，癸水匱乏，則見(jiàn)陰虛火旺之證。由此可知，不論實(shí)熱亦或是虛熱，均與少陽(yáng)甲木不降有關(guān)。正如黃元御在《四圣心源》中云：“凡上熱之證，皆甲木之不降，與三焦無(wú)關(guān)”。故認(rèn)為兒童多動(dòng)癥以心肝火旺證、脾虛肝旺證、陰虛火旺證多見(jiàn)，其病機(jī)實(shí)則為少陽(yáng)甲木失于條達(dá)，內(nèi)中相火不得潛降。

3 潛降少陽(yáng)甲木以治兒童多動(dòng)癥

由以上論述可知，兒童多動(dòng)癥3種常見(jiàn)證型的病機(jī)主要責(zé)之于少陽(yáng)甲木不降，內(nèi)中相火不得潛降，故潛降少陽(yáng)甲木（少陽(yáng)相火）應(yīng)貫穿治療始終。對(duì)處于不同階段的病情，則治療各有側(cè)重，應(yīng)辨證論治。

3.1 心肝火旺證，以復(fù)四維升降為主 心肝火旺證的患兒以多動(dòng)不安，急躁易怒，沖動(dòng)任性，有攻擊行為，睡眠不安，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃、脈弦或弦數(shù)為主要表現(xiàn)。病機(jī)責(zé)之于少陽(yáng)甲木不得潛降，厥陰乙木不得升泄，少陰丁火（心火）不得斂降，陽(yáng)亢于上。治療可從恢復(fù)四維之升降入手，以潛降少陽(yáng)甲木，升泄厥陰乙木，斂降少陰丁火（心火）為法。潛降少陽(yáng)甲木多用柴胡、黃芩、白芍、竹茹、龍骨、牡蠣之品。如《長(zhǎng)沙藥解》[8]所云：“柴胡清膽經(jīng)之郁火，泄心家之煩熱，降膽胃之逆，升肝脾之郁”；“相火上郁，則陽(yáng)泄而心煩，小建中治少陽(yáng)病心悸而煩者，芍藥清相火之逆升也”；“牡蠣降膽氣而消痞，斂心神而止驚”。乙木不得升泄者，歷代醫(yī)家多用柴胡、升麻、桂枝、郁金、川芎之品，其中柴胡尤受醫(yī)家偏愛(ài)。然筆者認(rèn)為柴胡雖亦能升泄乙木（調(diào)達(dá)肝氣），但其本為條達(dá)少陽(yáng)甲木，少陽(yáng)甲木降則厥陰乙木自升。桂枝，其味甘、辛，能行能散，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣，故桂枝最能條達(dá)厥陰乙木之氣。正如黃元御所云：“桂枝溫散發(fā)舒，性與肝合，得之臟器條達(dá)，經(jīng)血流暢”。丁火（心火）不斂降者，可用梔子、黃連之品。黃連味苦、性寒，口感極差，患者不易接受，故臨床用之較少。梔子除清心火和除煩熱外，還能清三焦之火，故醫(yī)家多用之。此外，少陽(yáng)相火不降，必?fù)p耗陰液，陰液不足，陰不斂陽(yáng)，必又致相火浮越，二者相互影響，故需養(yǎng)陰生津以斂直升之相火，常用烏梅、五味子之品?！侗静萁?jīng)解》[9]云：“烏梅味酸，能收浮熱，吸氣下行，所以止煩滿(mǎn)也”。

3.2 脾虛肝旺證，應(yīng)行輪運(yùn)軸并重 脾虛肝旺證的患兒以多動(dòng)不安，急躁易怒，睡眠不安，伴注意力不集中，粗心大意，面色淡黃，便溏，舌紅或淡紅，苔薄白，脈弦或弦細(xì)為主要表現(xiàn)。病機(jī)主要責(zé)之于甲木不降，四維升降失常，損及中軸巳土，致中軸失運(yùn)。治療應(yīng)以行輪運(yùn)軸并重為法，行輪之法以潛降少陽(yáng)甲木為主，運(yùn)軸之法則以健脾助運(yùn)為要，共復(fù)軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈。潛降甲木藥物的選用同前，而健脾運(yùn)軸之品則多用白術(shù)、山藥、黨參之品，白術(shù)尤受醫(yī)家青睞。賈所學(xué)[10]對(duì)白術(shù)的評(píng)價(jià)為：“陰中有陽(yáng)，體微潤(rùn)而重，……性溫，能升能降，力健脾，性氣與味具厚”。

3.3 陰虛火旺證，滋水涵木為要 陰虛火旺證的患兒以學(xué)習(xí)注意力不集中，記憶力差，成績(jī)下降，言語(yǔ)較多，睡眠不安，或五心煩熱，盜汗，乏力，舌紅，苔薄或苔少，脈細(xì)弦為主要表現(xiàn)。此期病機(jī)在于少陽(yáng)相火不降，下元癸水匱乏，陽(yáng)不入陰，陰不斂陽(yáng)。故治療除潛降甲木外，還應(yīng)滋養(yǎng)癸水以涵甲木（滋腎養(yǎng)肝），多選用熟地黃、枸杞子之品。熟地黃尤被醫(yī)家重視，如《本草求真》[11]云：“蓋地黃性溫而潤(rùn)，色黑體沉，可以入腎滋陰”。袁海霞等[12]亦發(fā)現(xiàn)熟地黃可以減少注意缺陷多動(dòng)障礙模型大鼠自發(fā)性行為及沖動(dòng)行為，提高其學(xué)習(xí)記憶能力。

4 驗(yàn)案舉隅

患兒鄭某，男，9歲6個(gè)月，主訴：多動(dòng)不安，急躁易怒，動(dòng)作過(guò)多3年余。2018年3月14日初診時(shí)癥見(jiàn)：患兒多動(dòng)不安，急躁易怒，言語(yǔ)及動(dòng)作過(guò)多，沖動(dòng)任性，情緒不穩(wěn)，難以控制，注意力不集中，記憶力差，口苦，咽干，睡眠不安，無(wú)發(fā)熱，納食可，小便正常，大便干，舌質(zhì)紅，舌邊尤甚，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：顱腦磁共振成像（MRI）、腦電圖未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：注意缺陷多動(dòng)障礙。中醫(yī)診斷：兒童多動(dòng)癥（心肝火旺證）。治療原則：潛降少陽(yáng)相火，升泄厥陰乙木，斂降少陰丁火（心火）。擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡15 g，黃芩10 g，白芍15 g，姜竹茹10 g，桂枝5 g，龍骨20 g，牡蠣15 g，磁石20 g，梔子10 g，石菖蒲10 g，烏梅10 g，甘草5 g。共處方14劑，每日1劑，水煎分兩次服用。

2018年3月28日二診：急躁易怒，口苦口干較前稍改善，多動(dòng)不安，沖動(dòng)任性，注意力渙散，記憶力差，睡眠不安等癥狀無(wú)明顯緩解，納食一般，大便稍軟，舌紅，苔薄黃，脈弦。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，白芍15 g，姜竹茹10 g，桂枝5 g，龍骨20 g，牡蠣30 g，磁石20 g，梔子10 g，石菖蒲10 g，烏梅10 g，甘草5 g，熟地黃10 g，白術(shù)15 g。共處方14劑，每日1劑，水煎分兩次服用。

2018年4月11日三診：多動(dòng)，急躁易怒，睡眠不安癥狀明顯改善，仍見(jiàn)注意力渙散，記憶力差，伴乏力、納差，舌紅，苔薄黃，脈弦。處方：柴胡10 g，白芍10 g，桂枝5 g，龍骨20 g，石菖蒲10 g，黨參10 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，山藥15 g，烏梅10 g，熟地黃15 g，枸杞子10 g，甘草5 g，共處方14劑，每日1劑，水煎分兩次服用。

2018年4月25日四診：患兒多動(dòng)癥狀基本消失，注意力不集中明顯緩解，生活質(zhì)量提高，予口服小兒安神補(bǔ)腦顆粒1周以鞏固治療。

按：此患兒開(kāi)始以多動(dòng)不安、急躁易怒、言語(yǔ)及動(dòng)作過(guò)多為突出表現(xiàn)，觀之舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦，此為心肝火旺證之表現(xiàn)，病機(jī)責(zé)之于少陽(yáng)甲木不降，厥陰乙木失疏，少陰丁火（心火）不斂。治療應(yīng)以潛降少陽(yáng)相火為法，佐以疏肝斂心之品，以復(fù)四維升降之機(jī)。方中柴胡、黃芩、白芍、竹茹清降少陽(yáng)甲木，龍骨、牡蠣、磁石潛降少陽(yáng)相火，佐以桂枝條達(dá)乙木之氣，梔子清降少陰丁火（心火）。此處用烏梅作用有二，一則合甘草酸甘化陰收斂直升之相火，二則補(bǔ)乙木之氣，以助行輪。如《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》云：“烏梅酸收，降甲木安乙木，斂相火而大補(bǔ)木氣”。佐以石菖蒲，化痰通竅以助四維升降有道。二診時(shí)患兒雖急躁易怒，口干口苦之癥稍緩解，但少陽(yáng)甲木仍未潛降，繼以潛降少陽(yáng)甲木為主，故重用牡蠣。經(jīng)潛降少陽(yáng)甲木之法而效果不顯，深思其因，應(yīng)為下元癸水不足，少陽(yáng)相火無(wú)以下藏，浮越于上所致，故佐以熟地黃入腎滋養(yǎng)癸水以藏少陽(yáng)相火。四維升降亦有賴(lài)于中軸運(yùn)轉(zhuǎn)，且方中重鎮(zhèn)潛降之品較多，易傷脾胃，故佐以白術(shù)健運(yùn)中軸己土。三診：多動(dòng)、急躁易怒、睡眠不安明顯改善，提示少陽(yáng)相火已降其大半；但出現(xiàn)乏力、納差之癥，提示脾胃已傷，中軸失運(yùn)，故應(yīng)去重鎮(zhèn)之品，并佐以白術(shù)、黨參、山藥之品健脾運(yùn)軸。此刻若不使用健脾運(yùn)軸之品，則易再致少陽(yáng)甲木不降，四維升降失常，導(dǎo)致上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)?！澳X為元神之主”，腦為髓之海，腎主骨生髓，髓通于腦，腎精不足，髓?？仗?，則見(jiàn)注意力不集中，記憶力差，故繼用熟地黃，并加枸杞子滋癸水，使腦有所養(yǎng)。下元癸水充足，亦可令少陽(yáng)相火下有所藏，而無(wú)妄動(dòng)之勢(shì)，共奏潛陽(yáng)安神之功。

綜上所述，在軸輪理論指導(dǎo)下，可從少陽(yáng)甲木論治兒童多動(dòng)癥。治療時(shí)重在潛降少陽(yáng)甲木（少陽(yáng)相火），或佐以升泄乙木（調(diào)達(dá)肝氣），或佐以斂降丁火（心火），或佐以健運(yùn)己土，或佐以滋養(yǎng)癸水，共恢復(fù)肝、心、脾、腎的四維升降及脾胃中軸的運(yùn)轉(zhuǎn)之機(jī)，以使一身氣機(jī)相順接，則諸癥自除。