楊興東，曾一君，唐曉梅，馮研，史冬梅，劉磊，于逢春

腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）為顱內(nèi)深穿支小血管閉塞所致的直徑＜1.5 cm的小囊性腦部病灶，與其他卒中亞型相比，LI的預(yù)后相對(duì)較好，致殘率較低，但薈萃分析發(fā)現(xiàn)LI與非腔隙性卒中有著相近的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[1-3]。動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊檢測(cè)被廣泛用于量化動(dòng)脈粥樣硬化程度及用來(lái)評(píng)估患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的特點(diǎn)，如斑塊面積和數(shù)量，是預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；頸動(dòng)脈內(nèi)中膜（carotid intima-media thickness，cIMT）增厚、動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊及頸動(dòng)脈狹窄也是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素[4-8]。目前，有關(guān)LI合并認(rèn)知功能障礙與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊關(guān)系的研究較少，本文就LI合并認(rèn)知功能障礙與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊數(shù)量、有動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊頸動(dòng)脈數(shù)量的關(guān)系展開(kāi)研究。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年1月-2018年11月在北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)（海淀醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)登記住院的LI患者。根據(jù)是否存在認(rèn)知功能障礙分為無(wú)認(rèn)知功能障礙組和認(rèn)知功能障礙組。

LI合并認(rèn)知功能障礙組入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的LI診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)MRI檢查確診[9]；②無(wú)意識(shí)障礙；③臨床資料完整；④住院期間進(jìn)行過(guò)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）評(píng)定，且MoCA評(píng)分＜26分；⑤不伴有嚴(yán)重臨床癥狀，NIHSS評(píng)分≤3分；⑥住院期間完成頸動(dòng)脈超聲檢查。

無(wú)認(rèn)知障礙組：符合LI診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)認(rèn)知功能障礙主訴，NIHSS≤3分，MoCA評(píng)分≥26分，住院期間完成頸動(dòng)脈超聲檢查。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史、藥物或酒精依賴(lài)者；②合并甲狀腺疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及有嚴(yán)重肝腎功能障礙；③排除其他心血管疾病，如嚴(yán)重心功能衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、嚴(yán)重心律失常等；④既往嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病或非血管性因素所致的認(rèn)知障礙如阿爾茨海默病、帕金森病、腫瘤、腦炎、脫髓鞘疾病、顱腦損傷、癲癇等；⑤嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷史、卒中及腦出血病史，糖尿病伴嚴(yán)重并發(fā)癥及嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙等。

1.2 方法 收集并整理患者的一般資料及臨床資料，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史等，統(tǒng)計(jì)病例資料中MoCA評(píng)分（≥26分為正常，＜26分為認(rèn)知功能障礙）。

頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊統(tǒng)計(jì)：依據(jù)患者住院期間的頸動(dòng)脈超聲結(jié)果，統(tǒng)計(jì)頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的數(shù)目，并統(tǒng)計(jì)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的頸動(dòng)脈數(shù)目（雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料服從正態(tài)分布，用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析中以認(rèn)知功能障礙為因變量，通過(guò)調(diào)整混雜因素，構(gòu)建回歸方程，模式1調(diào)整了性別和年齡，模式2在模式1的基礎(chǔ)上增加調(diào)整了高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)。計(jì)算OR值及95%CI，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LI合并認(rèn)知障礙組與無(wú)認(rèn)知障礙組基線資料比較 研究共納入171例患者，其中男性111例、女性60例，平均（63.91±7.30）歲。無(wú)認(rèn)知功能障礙組86例，認(rèn)知功能障礙組85例。

認(rèn)知障礙組與無(wú)認(rèn)知障礙組比，年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與無(wú)認(rèn)知障礙組比較，認(rèn)知障礙組的頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊數(shù)更多，有動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的頸動(dòng)脈數(shù)更多（表1）。

2.2 多因素回歸分析結(jié)果 多因素回歸方程結(jié)果顯示，患者頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊數(shù)越多，患者合并認(rèn)知功能障礙的可能性越大（趨勢(shì)P=0.008）（表2）。調(diào)整潛在混雜因素后，頸動(dòng)脈斑塊數(shù)≥2個(gè)是LI患者合并認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立影響因素（OR 2.843，95%CI 1.301～6.216，P=0.008）。有動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊頸動(dòng)脈數(shù)越多，患者認(rèn)知障礙可能越大（趨勢(shì)P=0.008）。調(diào)整潛在混雜因素后，有動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊頸動(dòng)脈數(shù)≥2是LI患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立影響因素（OR 2.899，95%CI 1.311～6.409，P=0.008）。

表1 兩組一般資料及頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊數(shù)、有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊頸動(dòng)脈數(shù)比較

表2 頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊數(shù)與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系

表3 有動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊頸動(dòng)脈數(shù)與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系

3 討論

LI是腦小血管疾病的最常見(jiàn)表現(xiàn)，與其他類(lèi)型腦梗死相比，LI的預(yù)后較好，幾乎沒(méi)有急性死亡率，一般預(yù)后良好，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)長(zhǎng)期生存影響較小。但研究也發(fā)現(xiàn)，LI是卒中后認(rèn)知功能障礙和血管性癡呆的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。在臨床研究中，小血管病引起的血管性癡呆的比例在36%～67%，并且LI合并癡呆風(fēng)險(xiǎn)隨著LI的復(fù)發(fā)而增加[3，10-11]。目前發(fā)現(xiàn)超過(guò)20種不同的臨床綜合征與LI的發(fā)生有關(guān)，且均可能引起認(rèn)知功能障礙[12]。

本研究中，LI合并認(rèn)知障礙發(fā)生率為49.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別、高膽固醇血癥、心房顫動(dòng)、NIHSS評(píng)分與認(rèn)知功能障礙有關(guān)[5，13]。本研究中認(rèn)知功能障礙和無(wú)認(rèn)知功能障礙組年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)等的發(fā)生率無(wú)顯著差異，可能與人群選擇不同、樣本選擇偏倚性及樣本量偏低有關(guān)，仍需進(jìn)一步探討。本組排除混雜因素后，頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊數(shù)及有動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的頸動(dòng)脈數(shù)均為L(zhǎng)I合并認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素。有研究者在急性卒中群體中亦有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊頸動(dòng)脈數(shù)與LI認(rèn)知功能障礙有關(guān)，且動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊頸動(dòng)脈數(shù)量越多，患者認(rèn)知障礙的可能性越大。頸動(dòng)脈粥樣硬化是多種血管危險(xiǎn)因素作用的直接后果，可能導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加，動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成及隨后的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞。研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄，尤其是右頸動(dòng)脈狹窄，與卒中患者的認(rèn)知功能障礙有關(guān)[5]；無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄也與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，而且與血管性認(rèn)知功能障礙已知的血管危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)[14]。大樣本研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知功能降低之間存在顯著關(guān)聯(lián)，在對(duì)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，部分患者存在認(rèn)知功能障礙，表明無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者可能不是真正的無(wú)癥狀[15-17]。

相比cIMT增厚，頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊意味著進(jìn)一步的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，局部動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊可能代表與炎癥、氧化、內(nèi)皮功能障礙和（或）平滑肌細(xì)胞增殖相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化的后期階段。cIMT的平均年進(jìn)展率約為0.015 mm，低于頸動(dòng)脈超聲的分辨率（約0.3 mm）。動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊生長(zhǎng)沿著頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸的生長(zhǎng)速度比其變厚的速度快兩倍以上，這些因素使得cIMT作為動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的量度變得相對(duì)不敏感。因此，與cIMT相比，動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊可能是更敏感和更具代表性的動(dòng)脈粥樣硬化測(cè)量標(biāo)志[18]。本組研究中發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊數(shù)是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊數(shù)量越多，患者存在認(rèn)知功能障礙的可能性越大。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)4371例基線無(wú)卒中史的被調(diào)查者進(jìn)行了7年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊數(shù)量與認(rèn)知功能下降之間存在關(guān)聯(lián)[19]。Wang Anxin等[6]發(fā)現(xiàn)中國(guó)急性卒中人群中，合并動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊頸動(dòng)脈數(shù)、頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊數(shù)和動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊穩(wěn)定性均與認(rèn)知功能障礙有關(guān)。

頸動(dòng)脈粥樣硬化可能通過(guò)以下機(jī)制影響認(rèn)知功能：①頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，特別是不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊可能脫落，產(chǎn)生微栓子并引起LI，這可能直接導(dǎo)致血管性癡呆，在研究中發(fā)現(xiàn)LI亦能引起神經(jīng)代謝紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[20-22]。②動(dòng)脈壁增厚可能導(dǎo)致血管腔變窄，顱內(nèi)動(dòng)脈灌注壓降低，血流速度降低從而導(dǎo)致腦灌注不足，最終影響認(rèn)知功能[8，14]。③LI除了源自頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的微栓子外，還可能與腦動(dòng)脈和微動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化可以作為腦內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化、腦小血管疾病或微血管病的標(biāo)志物。動(dòng)脈粥樣硬化造成的慢性腦低灌注和局部缺血可以直接增加神經(jīng)元的易損性，并破壞神經(jīng)元和突觸[20，23-24]。④頸動(dòng)脈粥樣硬化常與各種心腦血管危險(xiǎn)因素共同存在，而這些因素也常與認(rèn)知功能障礙相關(guān)[25]。

本研究存在一定的局限性，樣本量相對(duì)較少，認(rèn)知評(píng)估量表存在一定的主觀性。另外，本研究為橫斷面描述性研究，無(wú)法提供本研究中所涉及的高危因素與LI并發(fā)認(rèn)知功能障礙相關(guān)性的直接證據(jù)。

【點(diǎn)睛】本文通過(guò)對(duì)腔隙性腦梗死患者的資料進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的數(shù)量和有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊頸動(dòng)脈的數(shù)量增多均與患者合并認(rèn)知功能障礙有關(guān)。