李姝雅，王伊龍，2，鄭華光，趙性泉，2，劉麗萍，3，孟霞，王擁軍

卒中已成為我國第一大致死致殘性疾病，其中缺血性卒中占60%～80%[1-2]。血管開通治療是急性缺血性卒中唯一有效治療，然而，只有約1/5的急性缺血性卒中患者能接受靜脈溶栓治療[3]。丁苯酞軟膠囊作為其他治療方法，于2010年被列入《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》推薦用藥[4]。丁苯酞氯化鈉注射劑型的Ⅲ期臨床研究由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院牽頭完成，結(jié)果提示在急性缺血性卒中發(fā)病后48 h內(nèi)給予丁苯酞氯化鈉注射液是安全的，其促進神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)作用不劣于奧扎格雷鈉[5]。丁苯酞軟膠囊與丁苯酞氯化鈉注射液共同被列入《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦的其他改善腦血循環(huán)類藥物[6]。本研究旨在關(guān)注丁苯酞氯化鈉注射液上市后藥品不良反應(yīng)，在擴大人群的真實世界中觀察丁苯酞氯化鈉注射液的安全性。

1 研究對象和方法

1.1 研究設(shè)計 本研究為多中心、前瞻性、隨機、開放標(biāo)簽、單臂、真實世界Ⅳ期臨床研究。計劃2012年3月-2014年12月在74家分中心連續(xù)入組2520例受試者。收集受試者人口學(xué)特征、既往史及伴隨用藥、本次發(fā)病時間、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（隨機時）、生命體征（隨機時）及頭部影像學(xué)檢查、心電圖、實驗室檢查結(jié)果。各分中心參加試驗的研究人員熟知藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（good clinical practice，GCP）要求。試驗開始前對研究參與人員進行了試驗方案的培訓(xùn)，并對面對面隨訪評分系統(tǒng)進行統(tǒng)一培訓(xùn)。本研究成立多中心研究協(xié)調(diào)委員會負責(zé)研究的實施。數(shù)據(jù)盲態(tài)審核后由組長單位組織獨立的數(shù)據(jù)安全委員會對事件采用德爾菲技術(shù)進行統(tǒng)一判定。申辦者、第三方合同研究組織（contract research organization，CRO）和研究機構(gòu)分別建立質(zhì)量控制和質(zhì)量控制保證體系。

1.2 研究對象 入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病72 h內(nèi)的缺血性卒中；②年齡18～85歲；③在研究開始前，患者本人或其法定代理人簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT證實為顱內(nèi)出血性疾病；②TIA；③有出血性傾向的疾??；④肝功能障礙（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過正常值上限2倍）、腎功能障礙（肌酐＞2.0 mg/dL）；⑤惡性腫瘤患者預(yù)計生存期不足3個月；⑥既往對芹菜、研究藥有過敏史者；⑦妊娠期、哺乳期、有妊娠可能及計劃妊娠的患者；⑧在知情同意取得日之前的3個月內(nèi)參加過其他臨床研究，或者正在參加其他臨床研究。

1.3 藥品及給藥方式 丁苯酞氯化鈉注射液，25 mg，100 mL，本研究用藥品采用市售包裝，藥品批號涉及20批次。用法用量：靜脈滴注，每日2次，每次25 mg（100 mL），每次滴注時間不少于50 min，兩次時間間隔不少于6 h，療程14 d，使用非聚氯乙烯輸液器。

研究藥品的申領(lǐng)：CRO按試驗進度提前向試驗中心申請藥品，試驗中心分批次向庫房申請市售藥品，按各中心申請數(shù)量，編號后發(fā)往各中心。

合并用藥：從研究開始到研究結(jié)束（中止）期間，無禁止使用的藥品，記錄使用的合并用藥；患者服用或者得到的任何研究以外的用藥被認(rèn)為是伴隨藥物。

1.4 安全性和有效性評估 安全性終點包括：①（90±7）d全因死亡。②安全性評價參數(shù)：包括臨床試驗期間觀察到的不良事件、嚴(yán)重不良事件及治療前后實驗室檢查的變化。

根據(jù)2010年發(fā)布的不良事件的通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)4.02版本分系統(tǒng)記錄不良事件并對不良事件的嚴(yán)重程度進行分級。嚴(yán)重不良事件是臨床試驗中發(fā)生需要住院治療、延長住院時間、傷殘、影響工作能力、危及生命或死亡、導(dǎo)致先天畸形等事件。嚴(yán)重不良事件在獲知24 h內(nèi)及時處理并向機構(gòu)辦公室、倫理委員會、申辦方及藥監(jiān)部門上報。

實驗室檢查包括基線和給藥（14±2）d的血、尿、便常規(guī)，血液生化及出凝血系統(tǒng)。③不良事件與藥物關(guān)系的判定標(biāo)準(zhǔn)：研究者確定不良事件與試驗藥物使用的關(guān)系。按照受試者發(fā)生的不良事件的具體情況和受試者的既往病史、伴發(fā)病及伴隨用藥等情況進行綜合分析，得到不良事件與藥物的關(guān)系及這種變化在臨床治療中的意義。

有效性終點：主要安全性終點為（90±7）d的mRS評分。次要安全性終點為（7±2）d、（14±2）d的NIHSS評分。

1.5 剔除及退出標(biāo)準(zhǔn) 剔除標(biāo)準(zhǔn)：無一次隨訪者或受試者依從性差；“違反合法性”，即指受試者選擇違反了納入/排除病例標(biāo)準(zhǔn)。退出標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)過敏反應(yīng)、病情惡化、可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重不良事件者，根據(jù)醫(yī)師判斷應(yīng)該停止臨床研究者，即中止該病例的臨床研究；②病情加重則終止試驗用藥，給予適宜的治療；③在研究過程中，受試者發(fā)生某些合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化，不適宜繼續(xù)參與研究者，根據(jù)醫(yī)師判斷應(yīng)該停止臨床研究者，即中止該病例臨床研究；④受試者在臨床研究過程中拒絕繼續(xù)進行臨床研究。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計分析將采用SAS 9.4統(tǒng)計分析軟件進行。本研究中所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料的統(tǒng)計描述用例數(shù)和率表達。有效性終點治療前后符合正態(tài)分布的計量資料用表示，采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，治療前后比較采用wilcoxon signed rank檢驗。安全性終點采用描述性統(tǒng)計。

各中心記錄入組病例情況及脫離、剔除病例分布，并列表描述各脫落、剔除病例的詳細情況；統(tǒng)計各中心的全分析集（full analysis set，F(xiàn)AS）、符合方案集（per-protocol set，PPS）和安全數(shù)據(jù)集（Safety Set，SS）分布情況。其中，F(xiàn)AS集指盡可能按意向性治療原則的理想的病例集，由所有隨機化的受試者中排除了最少和不合理的病例而得到；PPS集指由充分依從于研究方案以保證這些數(shù)據(jù)會按所基于的科學(xué)模型而表現(xiàn)治療效果的病例子集所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)集；SS集包括所有隨機化后至少接受一次治療的受試者。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 研究共入組患者2771例，其中男性1890例（68.21%），女性881例（31.79%），年齡18～92歲，平均（62.29±11.54）歲。根據(jù)隨機、用藥及隨訪情況，2771例進入FAS集，2680例進入PPS集，2771例進入SS集。FAS集中既往病史位居前3位的為高血壓病史、缺血性卒中病史和糖尿病史；本次卒中發(fā)病時間為（33.54±21.08）h，發(fā)病后的NIHSS評分為（6.99±5.62）分（表1）。

2.2 安全性分析 FAS集中死亡病例30例，死亡率為1.08%。PPS集中死亡病例共14例，死亡率為0.52%。研究者判定死亡與試驗藥物無關(guān)，多數(shù)為合并癥，病情進展所致。

SS集有467例（16.85%）患者發(fā)生不良事件803例次，其中研究者判定與研究藥物有關(guān)及無法判定的有91例（3.28%），159例次。其中61例（2.20%）患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件75例次。各系統(tǒng)不良事件發(fā)生情況見表2。實驗室檢查不良事件發(fā)生率較高的為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高（表3）。

2.3 有效性分析 PPS集同F(xiàn)AS集的有效性分析結(jié)論一致，經(jīng)治療后，90 d的mRS評分，7 d及14 d的NIHSS評分均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表4～表5）。

表1 FAS集中患者基線臨床資料

表2 SS集不良事件系統(tǒng)分類

表3 實驗室檢查不良事件發(fā)生情況

2.4 合并用藥 本研究為Ⅳ期真實世界研究，未規(guī)定禁止用藥，故合并用藥合計發(fā)生33 787例次，2762例數(shù)（發(fā)生率為99.68%）。合并用藥主要用于心血管和造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、代謝疾病、消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等系統(tǒng)疾病的治療。

表4 治療前后mRS評分的比較

表5 治療前后NIHSS評分的比較

3 討論

丁苯酞是芹菜籽中提取的左旋體，經(jīng)人工合成為消旋體，前期研究發(fā)現(xiàn)丁苯酞具有重構(gòu)腦血循環(huán)，增加缺血區(qū)灌注；保護線粒體，減少神經(jīng)細胞凋亡的作用，目前有口服制劑和靜脈制劑兩種劑型[7-10]。已有多項研究對丁苯酞軟膠囊的安全性和有效性進行了評價。一項開放性臨床研究以復(fù)方丹參注射液作為基礎(chǔ)用藥，比較丁苯酞軟膠囊治療中度急性缺血性卒中前后的神經(jīng)功能缺損情況，結(jié)果提示丁苯酞軟膠囊可改善患者發(fā)病21 d的神經(jīng)功能缺損評分[11]。另一項安慰劑對照的隨機雙盲研究得到相似結(jié)果[12]。丁苯酞軟膠囊和阿司匹林的隨機雙盲雙模擬研究提示，丁苯酞可作為阿司匹林禁忌的缺血性卒中患者的選擇用藥[13]。一項觀察性研究結(jié)果顯示，丁苯酞對不同類型的缺血性卒中均有改善預(yù)后的作用[14]?；A(chǔ)研究提示丁苯酞改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與保護線粒體和改善微循環(huán)等多種機制有關(guān)[15-18]。

本研究是丁苯酞氯化鈉注射液在真實世界中廣泛使用條件下的安全性和有效性研究，以安全性評價為主要評價指標(biāo)。試驗設(shè)計時考慮多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時甚至1～3 d病情達到高峰，故將入組時間由Ⅲ期的48 h延長至72 h。本研究總體不良反應(yīng)發(fā)生率為3.28%，低于Ⅲ期研究中的不良反應(yīng)發(fā)生率（6.03%）；主要安全性事件為氨基轉(zhuǎn)移酶升高，Ⅲ期研究中也是轉(zhuǎn)氨酶升高更多見；療效方面，本研究患者發(fā)病90 d的mRS評分0～1分比例略高于Ⅲ期的臨床結(jié)果，14 d的NIHSS評分的改變略低于Ⅲ期臨床結(jié)果[5]。這兩項臨床研究因試驗設(shè)計、入組時間、納入病例數(shù)、基線評分和合并用藥限制不同，兩組數(shù)值之間不能作簡單比較，有待兩個數(shù)據(jù)庫之間做進一步比對分析，從而更全面地分析丁苯酞注射液的安全性和有效性。

本研究存在一定局限性。①本研究為開放、非對照研究，雖然結(jié)果對研究藥物的安全性及有效性有支持意義，但確證結(jié)果仍需大樣本隨機對照試驗結(jié)果。②研究未限制合并用藥，合并用藥使用率達到99.68%，因未設(shè)置亞組分析，藥品聯(lián)用導(dǎo)致的不良反應(yīng)無法進一步分析。

【點睛】本研究通過多中心大樣本的真實世界研究數(shù)據(jù)證實急性缺血性卒中患者使用丁苯酞氯化鈉注射液是安全的。