麥建益　羅笑容

【摘要】 羅笑容作為廣東省的名老中醫(yī)， 也是著名的兒科專家。其出身于中醫(yī)世家， 具有精湛的醫(yī)術(shù)， 且治學(xué)嚴謹。自從事醫(yī)學(xué)事業(yè)以來， 對兒科疾病治療方面積累了豐富的經(jīng)驗， 并著書立說以傳給后人。小兒發(fā)熱作為兒科最常見的癥狀， 其中， 外感發(fā)熱所占比例最多。如何在中醫(yī)辨證論治上分清小兒發(fā)熱證型， 依據(jù)小兒發(fā)熱伴隨的癥狀， 明確發(fā)病病機尤為重要。作者對羅笑容使用中醫(yī)治療小兒發(fā)熱的經(jīng)驗做一總結(jié)。本文對小兒病因病機、治療方法等做一綜述， 以期為類似研究提供一定的參考。

【關(guān)鍵字】 名老中醫(yī);羅笑容;小兒發(fā)熱;經(jīng)驗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.18.111

羅笑容教授， 出生于嶺南中醫(yī)世家， 從事兒科臨床工作50余年， 積累了豐富的臨床經(jīng)驗， 現(xiàn)為廣東省中醫(yī)院兒科主任醫(yī)師、主任導(dǎo)師， 兒科學(xué)術(shù)帶頭人。1993年廣東省人民政府授予“省名中醫(yī)稱號”， 2002年經(jīng)中華人民共和國人事部、衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)健委）及國家中醫(yī)藥管理局確定為第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師稱號。不僅對兒科疑難雜癥及脾胃病經(jīng)驗豐富， 對小兒外感發(fā)熱的臨床辨治也頗具心得。羅老用藥平淡輕靈， 不尚貴藥、奇藥， 其方小， 極少超過12味藥， 其倡導(dǎo)的清透并舉之法， 頗具嶺南特色， 機圓活法， 臨床屢獲奇效， 作者有幸跟師出診， 收益甚多， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 小兒純陽理論的運用

小兒外感發(fā)熱是由于上呼吸道病毒感染引起的疾病， 對于病毒感染臨床依然缺少特效治療藥物[1]。中醫(yī)學(xué)認為， 外感發(fā)熱主要是由于感受風(fēng)邪所致， 該病癥與小兒素質(zhì)、季節(jié)變換、病變部位等因素存在密切的聯(lián)系[2]。羅老認為， 該病的主要病因機理在于小兒患兒的肝臟臟腑功能嬌嫩， 作為純陽之體陰常不足， 自身免疫抵抗力較弱， 因此， 小兒機體無法自調(diào)寒暖， 易于化熱。加之， 廣東地處嶺南， 氣候炎熱， 容易感受熱邪， 因此， 在小兒常見病特別是外感疾病中， 熱性病發(fā)病率較高。宋代陳昭遇在《太平圣惠方》中也提到： “夫嶺南土地卑濕， 氣候不同， 夏則炎毒郁蒸， 冬則溫暖無雪， 風(fēng)濕之氣易于傷人?！鼻宕暮螇衄帯夺t(yī)碥》中指出：“濕極于夏， 燥始于秋， 故系濕于長夏， 系燥于秋， 一以終言， 一以始言， 乃互文以見意， 非謂春無濕而冬無燥也。由此可見， 嶺南獨特的自然氣候、地理環(huán)境釀成嶺南人的特定體質(zhì)， 導(dǎo)致與眾不同的感邪發(fā)病特點。例如：外感發(fā)熱以風(fēng)熱型最為多見， 而在暑熱夏季則以濕熱、暑熱多見， 即使感受風(fēng)寒之邪， 亦由于小兒純陽之體， 很快從陽化熱， 故在治療過程中多選用辛涼之劑。正如徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中指出：“小兒純陽之體， 最宜清涼?！惫试谂R床常見外感發(fā)熱治療中， 多用輕宣發(fā)表之劑奏效。因嶺南地區(qū)外感熱病基本病理變化及特點， 決定對這種疾病進行治療也有特異性， 必須注重化解濕邪、清解透熱等， 從而獲取良好的治療效果。

小兒純陽之體尚包含了生機蓬勃， 發(fā)育迅速， 臟氣清靈， 易趨康復(fù)的含義。羅老強調(diào)小兒臟腑嬌嫩， 形氣未充， 處方宜輕巧靈活， 慎用攻伐， 苦寒清熱中病即止， 或衰其大半而止， 以顧護脾胃。小兒“脾常不足”， 久病或失于調(diào)養(yǎng)， 導(dǎo)致肺脾不足， 營陰受損， 衛(wèi)陽不能固其外， 營陰不能守其內(nèi)， 陰陽失調(diào)所致發(fā)熱， 治以桂枝湯調(diào)和為主。發(fā)熱雖為急， 一如輕手揮去， 實是因為其已達到“飛花摘葉”的境界。羅老主張兒科用藥一定要中病即止， 顧護脾胃， 即使是一些虛證， 也不急于滋補， 而是選用質(zhì)輕味薄之品， 合于臟氣才能隨拔隨應(yīng)。純陽理論在小兒發(fā)熱的生理、病理及辨證論治方面都有重要的指導(dǎo)意義。

2 辨證論治

“熱者寒之”， 外感發(fā)熱以清熱為治療原則， 然羅老更提倡清透并舉。小兒臟腑嬌嫩， 易為六淫邪氣特別是溫邪所感， 邪易從陽化熱， 而出現(xiàn)發(fā)熱之證， 且多為高熱。羅老認為， 小兒外感發(fā)熱以風(fēng)熱及外寒里熱居多， 治療不僅要清， 尤需要透， 還要注意顧護脾胃， 隨證常用藥： 杭菊花、連翹;桑白皮、地骨皮;黃芩、知母;蟬蛻、薄荷;淡竹葉、蘆根;青天葵、蒲公英;鉤藤、浙貝母等。

巧用藥對是羅老處方的一大特色。其中， 杭菊花（因蠶豆病不能用金銀花代之）和連翹二藥均味辛涼而質(zhì)輕清， 有“輕以去實”之能， 可疏透在表之邪， 有助于解肌， 使邪從表散， 即吳鞠通所言“取其辛涼達肺經(jīng)之表， 純從外走”之意;其次， 二藥均有“散熱解毒”之功， 照顧到溫病過程中易蘊結(jié)成毒的特點。

地骨皮配桑白皮， 二者同為甘寒之品， 皆可入肺而除肺熱、平咳喘。桑白皮質(zhì)潤以潤燥， 辛以瀉肺， 偏入氣分， 主去肺中邪熱;地骨皮質(zhì)輕而性寒， 質(zhì)輕以去實， 寒以勝熱， 善入血分， 取其瀉肺清熱的作用。二藥相伍， 相須為用， 一氣一血， 具有清肺熱而不傷陰， 護陰液而不致戀邪的特點。黃芩配知母， 二者都有清熱瀉火的功效， 用于外感熱病， 高熱煩渴， 肺熱燥咳?！侗怡o心書》中〈卷下〉咳嗽云：咳而面赤屬上焦實熱者， 宜用知母黃芩。蟬蛻配薄荷， 蟬蛻輕清靈透， 可疏達清陽， 滌熱散風(fēng)解毒;薄荷辛涼解表， 協(xié)透邪外達。淡竹葉配蘆根， 用治熱病傷津， 心煩口渴， 二者雖屬性寒， 但味甘淡， 性不滋膩， 生津而不戀邪， 凡溫病熱戀衛(wèi)、氣， 或熱病后如有傷津口渴的證候， 都可應(yīng)用。青天葵和蒲公英， 二者均有清熱解毒、消腫散結(jié)功效。蒲公英被譽為天然的消炎藥， 而青天葵用于衛(wèi)氣分熱， 高熱患者久熱不退?？梢娏_老有獨特的臨床用藥經(jīng)驗。

對于高熱患兒， 極易出現(xiàn)抽搐的情況， 但凡有肝熱之象， 羅老為防微杜漸， 喜用鉤藤、地龍干或羚羊角粉， 取其清熱平肝， 息風(fēng)定驚之意， 考慮甚細。還喜用浙貝母， 取其清熱化痰之功。雖然川貝母和浙貝母兩種藥物的療效相當， 但浙貝母價格更為便宜， 因此， 很少見其使用川貝母， 這也足以看出羅老具有非常高尚的醫(yī)德。

3 鑒別分析伴發(fā)癥狀

小兒外感發(fā)熱臨床特點包含起病急、轉(zhuǎn)變快等， 多數(shù)患兒伴隨咽喉痛、打噴嚏、咽癢等臨床癥狀。由于小兒形體未充， 發(fā)病之后易寒易熱， 如果疾病進一步發(fā)展， 外邪會通過衛(wèi)氣入營入血， 從而發(fā)生驚厥、昏迷等癥狀[3， 4]。

患兒伴有咽喉紅腫、疼痛， 或者鼻阻氣促、咳喘、咳痰、鳴音諸多癥狀， 則提示為邪在肺衛(wèi)的風(fēng)熱表證， 或為肺失肅降、氣逆痰壅的肺熱實證。臨床治療時， 可以隨癥加減青天葵、浙貝母、貓爪草、海蛤殼、射干等藥物。

患兒伴有口臭、納呆、腹?jié)M脹痛、便秘、腹瀉等癥狀， 則提示屬于胃腸積熱的中焦實證。隨證配伍藥物如下：雞蛋花、布渣葉、谷芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金等。

患兒伴有驚惕、煩躁的情況， 容易由于熱勢囂張出現(xiàn)熱極動風(fēng)， 多是因肝經(jīng)實熱; 如果出現(xiàn)囟填、嘔吐、頭疼、嗜睡、譫語、昏迷、肢癱或反復(fù)痙厥， 則多因溫毒深陷營血， 涉及心肝兩經(jīng)。辨證治療中， 可以采用羚羊角粉、鉤藤、地龍等。

4 討論

羅老對于小兒發(fā)熱具有非常獨到的見解， 臨床進行治療的要點在于：小兒發(fā)熱最常出現(xiàn)于溫病、傷寒病發(fā)病階段， 其病情較輕， 患兒病程短， 能夠獲取良好的預(yù)后效果。除此以外， 小兒發(fā)熱最終的治療效果， 還與是否及時進行診斷和治療有關(guān)[5-8]。羅老認為， 小兒發(fā)熱具有病情發(fā)展迅速、病熱重等特征， 必須注意辨證論治， 在解決表證前提下， 做好清熱工作， 不可與成年人發(fā)熱治療一視同仁的進行治療。由此可知， 臨床治療小兒發(fā)熱必須追求“速”。羅老在遵循常規(guī)治療方法下有所創(chuàng)新， 根據(jù)小兒病理、生理特征及嶺南地區(qū)獨特的地域特點， 結(jié)合長期的臨床治療經(jīng)驗， 通過辨證論治等方式， 有效控制患兒病情， 避免病情發(fā)生蔓延的情況。羅老在治療小兒發(fā)熱時， 以清熱解毒為主， 重視顧護脾胃。羅老認為， 小兒發(fā)熱臨床表現(xiàn)有易寒易熱、易虛易實的特點， 患兒多伴有食滯。除此以外， 羅老認為， 即使是實證、熱證， 用藥也要注意諸癥愈及時停止用藥， 中病即止， 叮囑患兒家長注意飲食調(diào)理， 并非一味用藥攻之， 導(dǎo)致患兒脾胃損傷。因此， 臨床對患兒治療時， 必須掌握疾病發(fā)展規(guī)律， 使用中醫(yī)思維方法， 辨證治療， 方能獲取良好的治療效果[9-11]。羅老提倡臨床治療以清熱藥物為主， 由現(xiàn)代藥理學(xué)視角來說， 清熱類藥物可以發(fā)揮解毒、調(diào)節(jié)機體等作用， 如連翹等藥物能有效抑制革蘭陰性菌， 抑制流感病毒， 諸藥合用， 從而發(fā)揮清熱、利尿、解毒、養(yǎng)陰等功效[12-16]。

綜上所述， 羅老臨床治療小兒發(fā)熱展現(xiàn)出嶺南學(xué)派的用藥特色， 臨床治療時處方輕巧靈活， 結(jié)合患兒體制、發(fā)病季節(jié)、不同地區(qū)環(huán)境因素等， 主張中病即止， 顧護脾胃。因地制宜， 根據(jù)小兒純陽之體特點提倡使用清透并舉的方法， 這也是羅老學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)。

5 附病例報告

患兒， 男， 年齡1 歲 9個月， 2018年7月14日初診， 發(fā)熱1 d， 最高39.7℃， 癥見鼻塞， 無咳嗽， 無流涕， 口氣重， 納眠差， 1 d未解大便， 平素大便稀爛。查體：咽充血， 雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大， 可見散在白色膿點， 雙肺呼吸音粗， 未聞及干濕啰音， 舌紅苔白膩， 指紋紫滯達氣關(guān)。羅老言此為風(fēng)熱侵犯衛(wèi)表， 邪氣入里， 衛(wèi)氣同病之實證， 熱變較速， 發(fā)熱為主， 治宜清里透熱， 處方：薄荷3 g， 青天葵7 g， 黃芩7 g， 知母6 g， 板藍根7 g， 浙貝母5 g， 蒲公英6 g， 鉤藤5 g， 連翹8 g， 桑白皮7 g， 蟬蛻3 g， 甘草3 g。2劑后復(fù)診， 癥見熱退1 d， 精神稍倦， 鼻塞， 無咳嗽， 無流涕， 聲嘶， 納差， 眠可， 大便昨解3次， 小便調(diào)。查體：咽稍紅， 雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大， 可見膿性分泌物附著， 雙肺呼吸音清， 未聞及干濕啰音， 舌紅苔薄白， 指紋淡紫達風(fēng)關(guān)。羅老云此時熱退津傷， 患兒出現(xiàn)疲倦， 聲嘶， 納差， 除防閉門留寇， 又應(yīng)護脾開胃， 養(yǎng)陰生津， 處方：野菊花7 g， 浙貝母7 g， 連翹7 g， 板藍根7 g， 蒲公英7 g， 蟬蛻7 g， 玄參7 g， 貓爪草7 g， 淡竹葉5 g， 甘草3 g， 崗梅根8 g， 谷芽9 g。服藥2 d后， 患兒聲嘶、疲倦等癥狀消失， 體溫恢復(fù)正常。

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[收稿日期：2019-02-25]