隨著生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活節(jié)奏的加快等因素，慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)的發(fā)病率呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，在我國(guó)北上廣等大城市的流行病學(xué)調(diào)查顯示，CKD的患病率為11.8%～13.0%[1]。部分CKD患者得不到有效治療后，病情逐漸發(fā)展和加重，演變?yōu)榻K末期腎病(End stage renal disease,ESRD)，因受到腎源和經(jīng)濟(jì)等的限制，大多選擇維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)作為腎臟替代治療的首選治療方法。經(jīng)研究證實(shí)[2]，ESRD患者因長(zhǎng)期尿毒素、貧血和代謝性酸中毒等影響，肌肉相對(duì)萎縮，運(yùn)動(dòng)的耐受力下降，不良心理情緒較多，使患者的活動(dòng)量逐漸減少。機(jī)體的運(yùn)動(dòng)量減少是CKD病情進(jìn)展的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還與心血管事件發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量和心理狀態(tài)等具有顯著的相關(guān)性[3]。采取科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)，對(duì)MHD患者生理心理功能、生活質(zhì)量和疾病預(yù)后等，具有較高的積極意義。大多患者選擇以步行為主的有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)于運(yùn)動(dòng)量很難合理掌握，但目前在臨床上對(duì)患者如何正確掌握運(yùn)動(dòng)量和頻率的研究較少。現(xiàn)將64例MHD患者進(jìn)行分組，通過量化體育鍛煉，對(duì)生活質(zhì)量的提高和疾病預(yù)后的改善，均收到較好的效果。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～12月在我院血液透析中心行MHD的患者64例。入選標(biāo)準(zhǔn)：MHD時(shí)間≥6個(gè)月，頻率≥2次/周；具有獨(dú)立民事行為能力，有一定的閱讀和理解力；四肢肌力≥3級(jí)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，知情同意參加該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎臟疾病終末期臥床患者；心腦肺等臟器功能衰竭、脊柱四肢疾病、肌力<3級(jí)，不能參加鍛煉；精神、心理和認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙，不能參加該研究；依從性差，不能完成該研究。按照數(shù)字表示法，將研究對(duì)象分成觀察組和對(duì)照組各32例。觀察組：男14例，女18例；年齡(52.7±7.6)歲；受教育年限(7.3±3.4)年；病程(2.4±1.2)年；透析頻率(2.4±0.2)次/周；原發(fā)疾病為慢性腎炎13例，腎病綜合征7例，糖尿病腎病6例，高血壓性腎病4例，原因不明2例。對(duì)照組：男15例，女17例；年齡(52.6±7.7)歲，受教育年限(7.2±3.5)年；病程(2.3±1.2)年，透析頻率(2.5±0.2)次/周；原發(fā)疾病為慢性腎炎14例，腎病綜合征7例，糖尿病腎病5例，高血壓性腎病4例，原因不明2例。2組患者一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組：加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，提高認(rèn)知水平；給予心理輔導(dǎo)，改善心態(tài)狀態(tài)；重視生活飲食指導(dǎo)，改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力；治療原發(fā)疾病和預(yù)防感染，按需行調(diào)血脂、調(diào)血壓和控制血糖等治療，積極防治各種并發(fā)癥。在康復(fù)鍛煉方面，醫(yī)生憑借臨床經(jīng)驗(yàn)大致評(píng)估和患者根據(jù)身體耐受情況，自己采取慢跑、步行和上肢活動(dòng)等鍛煉，不給予具體量化，定期觀察康復(fù)鍛煉的效果。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予量化體育鍛煉等干預(yù)治療。①評(píng)估量化：對(duì)患者的病情、身體機(jī)能、身高、體重等參數(shù)進(jìn)行評(píng)估，為患者量化上肢鍛煉操的時(shí)間和頻率，步行運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)及步數(shù)。采用自編的量化上肢功能鍛煉操，每組動(dòng)作大約5min。步行運(yùn)動(dòng)的量化的平均值為設(shè)置中等強(qiáng)度，體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)÷身高2(m)±10%，患者M(jìn)BI處于正常范圍和心肺功能良好，每天步行鍛煉30min，按照100步/min的頻率，每天3000步；加上每天日常步行2000步，中等強(qiáng)度鍛煉量化為每天步行5000步[4]。②鍛煉運(yùn)動(dòng)：自編的量化上肢功能鍛煉操在音樂的播放伴奏下，行手握橡皮握力球或握力圈1min，腕關(guān)節(jié)屈伸、肘關(guān)節(jié)屈伸和肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋外展上舉等運(yùn)動(dòng)2min，肩關(guān)節(jié)大循環(huán)、伸展手臂拍手和全身放松整理等運(yùn)動(dòng)2min，每組動(dòng)作反復(fù)3～5次；每天鍛煉2～3次[5]。按照既定的步行頻率每天運(yùn)動(dòng)30min，可選擇在清晨和傍晚進(jìn)行；24h為患者佩戴小米手環(huán)，統(tǒng)計(jì)每天的步行和睡眠等信息。③延伸服務(wù)：按照專人為患者指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)，通過微信群、QQ群、電話等隨訪多種方式，對(duì)患者進(jìn)行每周指導(dǎo)和查看患者鍛煉情況。在鍛煉過程中根據(jù)患者的病情和反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、頻率和目標(biāo)。根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)效果，分為合格和不合格2個(gè)等次，對(duì)評(píng)價(jià)為不合格的患者應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)糾偏直至達(dá)到合格級(jí)別；每月評(píng)選2名運(yùn)動(dòng)之星，在一定范圍給予通報(bào)表?yè)P(yáng)，并適當(dāng)給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①疲乏狀態(tài)評(píng)分：采用美國(guó)疼痛中心制訂的癌因性疲乏標(biāo)準(zhǔn)，總分0～10分，0分為無疲乏，10分為重度疲乏。②日常生活活動(dòng)功能評(píng)分(Activity of daily living score,ADL)：采用Katz指數(shù)分級(jí)法，根據(jù)沐浴、衣著、如廁、大小便控制、活動(dòng)、進(jìn)食6個(gè)大項(xiàng)，總分6～24分，得分越高表示活動(dòng)能力越差。③焦慮自評(píng)量表(Self rating Anxiety Scale,SAS)評(píng)分：共有20個(gè)條目，每條1～4級(jí)，分?jǐn)?shù)相加乘以系數(shù)1.25即為最終評(píng)分；國(guó)人常模正常值為50分，得分越高表示焦慮程度越高。④睡眠質(zhì)量評(píng)分：采用SPIEGEL量表進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括每晚上床后入睡時(shí)間、睡眠深度、有效睡眠時(shí)間、夜醒次數(shù)、夜夢(mèng)情況和醒后感覺等，總分為0～7分，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差。⑤改良主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(Subjective comprehensive nutritional assessment,SGA)：采用改良主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)量表評(píng)估，主要內(nèi)容包括體質(zhì)量改變、飲食變化、胃腸道癥狀、生理功能改變、合并癥、皮下脂肪厚度和肌肉消耗程度等7個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分值為1～5分，總分35分。分值越高，表示營(yíng)養(yǎng)不良程度越輕；分值越低，表示營(yíng)養(yǎng)不良程度越高。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)量指標(biāo)變化的比較 干預(yù)6個(gè)月后，2組的上肢鍛煉時(shí)間和步行運(yùn)動(dòng)量均較干預(yù)前明顯提高(均P<0.01，0.05)，觀察組的提高幅度更高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

2.2 生活質(zhì)量指標(biāo)的比較 干預(yù)6個(gè)月后，2組的疲乏狀態(tài)、ADL、SAS和SPIEGEL等指標(biāo)均較干預(yù)前明顯降低(均P<0.05)，改良SGA評(píng)分明顯提高(P<0.01，0.05)，觀察組的改善幅度更高于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

與干預(yù)前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.01

與干預(yù)前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.01

2.3 疾病轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的比較 干預(yù)6個(gè)月后，觀察組的內(nèi)瘺血管良好率和腎功能平穩(wěn)率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，并發(fā)癥率和再入院率均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表32組治療后疾病轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的比較n(%)

與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

ESRD患者由于體內(nèi)長(zhǎng)期持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)和高消耗狀態(tài)，基礎(chǔ)靜息能量的消耗量高于正常人群，體內(nèi)物質(zhì)分解代謝異常，病程較長(zhǎng)后機(jī)體處于蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)能量消耗過多的狀態(tài)；加上腎病導(dǎo)致的消化功能下降，大多患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，導(dǎo)致貧血和血流變學(xué)指標(biāo)異常，患者的肌肉機(jī)構(gòu)和功能下降[6]。大多患者對(duì)疾病和運(yùn)動(dòng)鍛煉的認(rèn)知水平不夠，存在焦慮抑郁、自卑失望等不良心理，社會(huì)和家庭支持系統(tǒng)的干擾等原因，常導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)量不足和規(guī)范性不夠。孫柳等[7]研究顯示，大部分ESRD患者由于種種原因而缺乏規(guī)律性的運(yùn)動(dòng)鍛煉，即使部分患者參加了鍛煉，但運(yùn)動(dòng)量達(dá)不到科學(xué)的需求。

首先是加強(qiáng)科學(xué)宣教和生活指導(dǎo)，提高患者對(duì)疾病治療和運(yùn)動(dòng)鍛煉的認(rèn)知度，提高了患者的依從性[8]。再根據(jù)MHD患者的病情、身高體重和身體機(jī)能等參數(shù)，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間、頻率和強(qiáng)度等指標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化的、科學(xué)的量化，避免了盲目性和不合理性。通過自編的量化上肢功能鍛煉操，對(duì)上肢功能鍛煉方法、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和鍛煉頻率等進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。要求患者佩戴小米手環(huán)，對(duì)其運(yùn)動(dòng)頻率和睡眠時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行24h的監(jiān)測(cè)；每周提取相關(guān)信息，根據(jù)患者的病情變化、機(jī)體健康狀況和鍛煉效果，及時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間等指標(biāo)作出相應(yīng)的調(diào)整；并通過延伸服務(wù)、評(píng)優(yōu)激勵(lì)和重復(fù)干預(yù)等措施，不斷提高患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉的質(zhì)量水平[9]。在本研究中，觀察組患者經(jīng)過綜合干預(yù)6個(gè)月后，每天的上肢鍛煉時(shí)間和步行數(shù)等運(yùn)動(dòng)量指標(biāo)顯著高于對(duì)照組。

國(guó)外研究表明[10]，科學(xué)量化的上肢鍛煉和步行運(yùn)動(dòng)可以重建線粒體的結(jié)構(gòu)和增強(qiáng)生理功能，增加了MHD患者的骨骼肌纖維數(shù)量，顯著緩解和改善了肌肉萎縮狀態(tài)，增強(qiáng)了肢體的力量；有氧運(yùn)動(dòng)改善了免疫細(xì)胞的組織結(jié)構(gòu)和生理功能，提高了機(jī)體免疫力，使患者的生活舒適度得到顯著提高，有效改善了機(jī)體精神和生理等方面的疲乏狀態(tài)。戴玲[11]研究表明，科學(xué)協(xié)調(diào)的有氧運(yùn)動(dòng)可增加血液中的含氧量，能改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；可增強(qiáng)呼吸肌和心肌的舒縮功能，能有效改善心肺功能。促進(jìn)β-內(nèi)啡肽素等神經(jīng)介質(zhì)的釋放，調(diào)節(jié)了大腦網(wǎng)狀系統(tǒng)的生理功能，降低交感神經(jīng)和醛固酮系統(tǒng)的活性，使睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量得到顯著提高和改善。隨著患者的運(yùn)動(dòng)量逐漸增大，全身血液循環(huán)增加，可促進(jìn)血紅蛋白的代謝，改善患者的貧血狀況[12]。還可有效改善胰島素抵抗，增加胰島細(xì)胞的增殖和再生功能，提高機(jī)體對(duì)能力代謝的需求，優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，增加食欲和營(yíng)養(yǎng)素的攝入，降低血糖血脂水平，使機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況不斷得到改善[10]。通過自編的量化體育鍛煉，觀察組患者生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)較對(duì)照組顯著改善，收到了良好的預(yù)期效果。

大多MHD患者建立了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，避免了反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。但自體動(dòng)靜內(nèi)瘺的成熟和使用質(zhì)量和利用度等，與上肢的血管條件和鍛煉強(qiáng)度及頻率等密切相關(guān)。程茂華等[13]研究證實(shí)，通過科學(xué)的功能鍛煉操，使患者掌握了科學(xué)的上肢鍛煉的強(qiáng)度、時(shí)間和頻率，增強(qiáng)了上肢的肌力，促進(jìn)了血液循環(huán)，改善了血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少了靜脈血栓和感染等并發(fā)癥，顯著提高了內(nèi)瘺血管的利用效率。胡蕾濱等[14]研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律合理的有氧運(yùn)動(dòng)可增加MHD治療對(duì)機(jī)體尿素和溶質(zhì)的清除效率，促進(jìn)機(jī)體代謝產(chǎn)物和毒素的排泄，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷和微量元素的代謝。在本研究中，通過自編的量化體育鍛煉，觀察組患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯的改善，免疫力和生活質(zhì)量的提高，透析治療的依從性提升，提高M(jìn)HD治療的充分性和有效率，避免和降低了MHD各種并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的腎功能得到長(zhǎng)期的穩(wěn)定，顯著改善了疾病預(yù)后。

4 小結(jié)

MHD患者由于認(rèn)知水平、生理和心理等原因，鍛煉依從性不高和運(yùn)動(dòng)量的掌握不夠，對(duì)疾病帶來負(fù)面影響。本研究對(duì)MHD患者的運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行綜合評(píng)估和個(gè)體化干預(yù)，并加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督，顯著提高和優(yōu)化了運(yùn)動(dòng)量指標(biāo)，減輕了機(jī)體疲乏狀態(tài)，改善了患者的心理反應(yīng)、生活舒適度、睡眠質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況，提高了內(nèi)瘺血管良好率和腎功能平穩(wěn)率，降低了并發(fā)癥率和再入院率，改善了疾病預(yù)后，值得臨床推廣和應(yīng)用。