張秋芳，楊斌健，黃新可

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510632）

高強度聚焦超聲（High Intensity Focused Ultrasound,HIFU）的治療源為超聲波。利用超聲波具有組織穿透性和可聚焦性等物理性能，將體外單束低能量超聲波聚焦在體內(nèi)病灶處，通過焦點區(qū)超聲波產(chǎn)生的熱效應(yīng)致靶區(qū)內(nèi)組織產(chǎn)生瞬間高溫[1]，（PRO2008型高能聚焦超聲能將焦點區(qū)溫度在0.1秒的瞬間上升到65攝氏度以上）使病灶靶點產(chǎn)生凝固性壞死。HIFU在疤痕妊娠的應(yīng)用是直接聚焦消融凝固胚胎著床部位的組織，從而使胚胎停止發(fā)育，減輕局部血流量從而減少自然排胎或者手術(shù)出血。2013年12月～2014年9月暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科應(yīng)用高強度超聲聚焦刀(HIFU)治療疤痕妊娠8例，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年12月～2014 年9月本科應(yīng)用高強度超聲聚焦刀(HIFU)治療疤痕妊娠8例，年齡23～40歲，全部患者均為剖宮產(chǎn)史及經(jīng)B超確定為疤痕處妊娠，并且同意使用HIFU治療。

1.2 方法

選用PRO-2008型高強度聚焦超聲治療系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括高強度聚焦超聲產(chǎn)生單元、定位監(jiān)視系統(tǒng)、高強度聚焦超聲傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)及介質(zhì)處理系統(tǒng)、計算機控制系統(tǒng)4 部分。治療時以脫氣水為介質(zhì)發(fā)射高強度超聲波，以此超聲波為能源，直接作用于子宮疤痕處孕囊，使孕囊局部瞬間產(chǎn)生＞65℃高溫而致胚胎組織凝固、壞死，從而達到使胚胎停止發(fā)育，減少孕囊局部血流量，進而減少自然排胎或者手術(shù)出血的目的。患者仰臥于治療床上，由機外超聲探頭確定病灶部位、形狀和大小，設(shè)計治療范圍，靶區(qū)局部皮膚涂以超聲耦合劑，然后用機載超聲探頭確定疤痕妊娠的位置，確定其在超聲波焦點之后，保持體位固定，靶區(qū)局部皮膚與其上的水囊充分接觸，為發(fā)射超聲波形成聲道。采用點點成線，線線成面，面面成體的累積式治療模式[1]。治療過程中根據(jù)患者的耐受程度及時調(diào)整治療劑量。一般情況下，每日治療1次，按點-線-面布點原則進行治療，治療參數(shù)輸出功率為210～280W，相當(dāng)于聲強1000-2000 W/cm2，每次持續(xù)發(fā)射時間0.2s，間隔時間0.15s。根據(jù)孕囊大小及血流信號分次治療，本組治療次數(shù)為1～4次。

2 結(jié) 果

共8例患者使用該治療方法，無一例患者出現(xiàn)皮膚灼傷。其中一例患者經(jīng)HIFU治療一次后出現(xiàn)血尿腹腔鏡探查后，行腹式疤痕妊娠病灶清+子宮疤痕修補術(shù)；一例患者HIFU治療一次后出現(xiàn)右下肢針刺樣疼痛轉(zhuǎn)行腹腔鏡輔助下疤痕妊娠病灶清除術(shù)。兩名患者超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，后在治療第22天因陰道流血較多行腹式手術(shù)清除疤痕部位妊娠組織并修補子宮。各患者治療結(jié)局詳見表1。

3 討 論

子宮疤痕部位妊娠是妊娠著床于前次剖宮產(chǎn)疤痕部位的一種宮內(nèi)妊娠[2]，這種妊娠方式非常危險，因子宮疤痕處肌層菲薄結(jié)締組織肌層血管增生[3]，在妊娠早期及流產(chǎn)過程易發(fā)生難以控制的陰道大量出血，乃至子宮破裂，嚴(yán)重者導(dǎo)致子宮切除甚至危及生命。目前臨床上對疤痕妊娠的治療尚處于摸索階段，尚沒有非常確切的治療手段和方法。我科目前對疤痕妊娠的治療由單純的藥物加手術(shù)治療過度到多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的治療方法，治療原則主要是殺死胚胎，清除病灶，控制出血，盡量保留患者生育能力。在治療的過程中根據(jù)觀察患者的陰道出血量，孕囊大小及其超聲血流信號強弱，HCG的下降程度，適時選擇最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，最大的程度上減少患者的失血量，降低手術(shù)風(fēng)險。高強度超聲聚焦刀(HIFU)是現(xiàn)代治療疤痕妊娠的新方法之一，治療過程中護士與患者良好的溝通以及治療后對患者嚴(yán)密病情觀察是患者取得良好治療效果同時減少并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，是減輕患者痛苦、確保治療安全有效的重要前提。現(xiàn)將HIFU為近年來疤痕妊娠治療的護理要點總結(jié)如下：

3.1 治療前護理

3.1.1儀器及環(huán)境準(zhǔn)備:由于治療過程中患者必須充分暴露腹部，衣著較少，保持室溫在24～26℃，打開閥門將過濾過的自來水放入水處理系統(tǒng)，去除水中的雜質(zhì)和空氣，并加熱保溫，使水溫保持在25～30℃。將準(zhǔn)備好的無氣水裝入上波源的水囊中并將空氣排盡，啟動機器自檢[1]。治療床上鋪上一次性床單。

3.1.2治療前患者準(zhǔn)備：向患者介紹HIFU治療的原理、特點、優(yōu)點，以及治療過程中可能產(chǎn)生的不適反應(yīng)比如皮膚及腹部的疼痛，指導(dǎo)患者在治療中出現(xiàn)不適時可使用手勢示意。并告知患者水囊與皮膚完全接觸的重要性，避免移動體位。治療前清潔皮膚，因為超聲波在不同物質(zhì)中的傳導(dǎo)性不同，皮膚表面的皮脂可以形成一道屏障，影響超聲波的穿透性[1]。治療前飲水500～1000ml并保留尿液,或者使用膀胱關(guān)注生理鹽水，使膀胱充盈,有利于彩超下定位妊娠病灶使顯影清晰。（使用膀胱關(guān)注使膀胱充盈有可能產(chǎn)生氣泡）

3.1.3心理護理：治療前用通俗易懂的語言為患者詳細介紹治療過程和原理，治療安全有效,對周圍組織無損傷，能在一定程度上減輕疤痕妊娠流產(chǎn)手術(shù)的出血量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。告知患者準(zhǔn)確固定體位對治療的重要性，并及時向醫(yī)護人員反映治療過程中的感受，教會患者在治療過程中適時使用手勢表達自己的感受，比如OK手勢表示舒適，擺手表示不適等， 消除緊張不安心理， 從而使患者更好地配合治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 治療中護理

3.2.1保護治療區(qū)皮膚，治療前涂抹超聲耦合劑的范圍應(yīng)超出靶區(qū)皮膚5cm以上，且治療區(qū)域必須緊貼上發(fā)射器水囊，防止皮膚灼傷。由于體內(nèi)組織溫度可升超過65℃，皮溫也隨之升高，可使治療區(qū)皮膚出現(xiàn)潮紅、水皰、灼傷[1]。因此治療過程中應(yīng)密切觀察、詢問患者治療區(qū)域皮膚的感覺，若有劇烈燒灼感，應(yīng)立即停止治療并降低治療劑量，觀察患者治療區(qū)皮膚情況后決定是否繼續(xù)治療。

表1 疤痕各妊娠患者的診治情況與治療結(jié)局

3.2.2 觀察患者腹痛情況，如患者出現(xiàn)劇烈腹痛，應(yīng)立即降低超聲波能量或暫停治療。

3.2.3 觀察患者的表情及手勢：整個治療過程中隨時觀察患者的表情，及時了解手勢意思，主動詢問患者有無不適，同時可以放一些輕音樂以分散患者的注意力,使手術(shù)能順利進行。

3.2.4 觀察水囊中水位：每治療一次后應(yīng)觀察水囊中水位，以防發(fā)射器上升后水囊未貼緊皮膚，影響超聲聚焦和引起皮膚灼傷[1]。

3.3 治療后的護理

3.3.1告知患者多臥床休息，密切觀察患者陰道出血量及排胎情況，監(jiān)測生命體征，做好配血，出血搶救及隨時手術(shù)的準(zhǔn)備，并詳細交接班。

3.3.2告知術(shù)后注意事項：治療后靶區(qū)皮膚受超聲波影響變薄，在輕微外力作用下可發(fā)生皮膚破損[1]，故治療后要告知患者宜穿寬松內(nèi)衣；護理操作宜輕、柔，防止擦傷皮膚；沐浴時勿用力揉擦，防止破壞皮膚完整性，增加皮膚感染機會。

3.3.3 告知患者治療期間及治療后可能會出現(xiàn)腰骶酸痛，疲倦乏力等，這可能是由于超聲波束散射引起，一般2-5天可緩解。