王毅 劉冰

【摘 要】 目的：加強(qiáng)疝腹壁手術(shù)手術(shù)期間病案的質(zhì)量管理，提高病案的質(zhì)量，減少不安全隱患的發(fā)生。方法：制定手術(shù)期間病案質(zhì)量的監(jiān)測的關(guān)鍵內(nèi)容，進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)期間醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)寫作質(zhì)量的控制。結(jié)果：過去一年對部門手術(shù)期間的病案進(jìn)行了剖析和總結(jié)，部門病案質(zhì)量的明顯提高。結(jié)論：為了提高對手術(shù)期間病案的認(rèn)識，強(qiáng)化法律觀念，注重培訓(xùn)，終端質(zhì)量的控制和環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，即建立良好的病案質(zhì)量的控制體系，確保醫(yī)療安全。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)期間;醫(yī)療記錄的質(zhì)量的;骶腹壁手術(shù)

【中圖分類號】R656.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】 1005-0019（2019）14-022-01

病案質(zhì)量的管理是醫(yī)療質(zhì)量的控制的基礎(chǔ)，是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。醫(yī)療記錄不僅是臨床實(shí)踐的總結(jié)，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。同時，手術(shù)治療占總醫(yī)療活動的很大比例，風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)期間復(fù)雜多變。個體差異很大，有很多緊急情況。因此，在醫(yī)療記錄的質(zhì)量的控制中，手術(shù)前后的醫(yī)療行為記錄更為重要。腹部外科是一個手術(shù)量大，病人數(shù)量多，周轉(zhuǎn)快，病案量大的科室。如果手術(shù)期間的醫(yī)療文件寫得不好，可能會成為醫(yī)生和患者的矛盾導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，所以應(yīng)該病案的質(zhì)量。提高手術(shù)期間病案質(zhì)量的控制能力。探索一些監(jiān)督手術(shù)期間病案的有效方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年1月至9月在醫(yī)院收集2，559例痰腹壁手術(shù)，其中手術(shù)2396例，平均住院時間2.55天。這些疾病包括：各種類型的腹股溝疝，直腸，腹壁，切口疝，造口術(shù)，腰骶部痰，臍疝和術(shù)后疾病。

1.2 方法

參見原衛(wèi)生部頒發(fā)的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定”，“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法”，“病案書寫基本規(guī)范（2016年版）”中華人民共和國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會），以及2016年制定的“住院病案質(zhì)量的評估標(biāo)準(zhǔn)”，以及我院“關(guān)于通過，返工，單一否決病案的規(guī)定”，進(jìn)行了專項(xiàng)檢查。手術(shù)期間病案檢查。主要檢查項(xiàng)目包括術(shù)前麻醉師訪視記錄。術(shù)前總結(jié)（急診手術(shù)除外），術(shù)前討論（三項(xiàng)或三項(xiàng)以上手術(shù)要求），手術(shù)知情同意書，手術(shù)記錄，手術(shù)安全檢查表，手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)評估表，術(shù)后第一期間課程寫作記錄，手術(shù)期間進(jìn)行嚴(yán)重統(tǒng)計(jì)和剖析在幾個主要類別，如抗生素應(yīng)用管理和醫(yī)院感染。

2 結(jié)果

2017年1月至9月，該部門有2，396例手術(shù)期間病案，其中包括43個缺陷，總?cè)毕萋蕿?.8%，每個缺陷的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如表1所示。

3 討論

3.1 疝和腹壁手術(shù)手術(shù)期間病案剖析：手術(shù)期間醫(yī)療記錄涉及廣泛的科目，但它們是整個病案管理系統(tǒng)最重要的方面之一。從上表可以看出，該部門的手術(shù)期間醫(yī)療文件是理想的。2396例手術(shù)病例中有43個缺陷，總?cè)睋p率為1.8%。沒有重要的醫(yī)療文件缺失和手術(shù)相關(guān)。知情同意并未告知患者及其家屬嚴(yán)重問題，并且在手術(shù)期間沒有不合理的抗生素，醫(yī)院感染等應(yīng)用。這引起了近年來該部門的重視，高度重視病案質(zhì)量的，注重質(zhì)量的控制，并向病案部門。加強(qiáng)醫(yī)療記錄的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)等措施密切合作是不可分割的。

3.2 疝和腹壁外科，提高手術(shù)期間病案質(zhì)量的所采取的具體措施：（1）首先，醫(yī)生要更注重手術(shù)病案書寫，改變嚴(yán)重的臨床及光醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)觀念記錄，加強(qiáng)學(xué)習(xí)法律法規(guī)知識，規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)療法規(guī)宣傳，使臨床醫(yī)生了解依法執(zhí)業(yè)的重要性，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)等。醫(yī)療記錄的重要性，醫(yī)療記錄是法院訴訟的依據(jù)，因此應(yīng)當(dāng)客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，完整，及時地記錄，以維護(hù)合法權(quán)益。和醫(yī)生和患者的利益。（2）實(shí)施多環(huán)節(jié)病案質(zhì)量的控制，即：一級質(zhì)量的控制：由部門負(fù)責(zé)制實(shí)施，由副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師和兩名住院醫(yī)師組成，形成三級級別梯隊(duì)專業(yè)組定期間，病案部門的質(zhì)量的控制醫(yī)生將編寫病案和相關(guān)法律法規(guī)。之后，每組將負(fù)責(zé)日常病案檢查。質(zhì)量的控制醫(yī)生將進(jìn)行隨機(jī)檢查，結(jié)果將及時反饋給各組。該部門嚴(yán)格執(zhí)行獎金。獎懲制度;二級質(zhì)量的控制：由醫(yī)療部門，質(zhì)量的控制辦公室，感染辦公室，護(hù)理部門，門診部等職能部門組成，負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行的病案并及時反饋;（3）加強(qiáng)病案書寫標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，特別是手術(shù)期間病案書寫的專題指導(dǎo)，告知共同和共存的不足，組織討論，防止類似問題再次發(fā)生。同時，鼓勵年輕醫(yī)生參加“三基”培訓(xùn)，特別是跨學(xué)科培訓(xùn)，以增加臨床醫(yī)生思維的廣度和深度，確保醫(yī)療記錄的全面性和準(zhǔn)確性。

總之，通過對過去一年手術(shù)期間病案質(zhì)量的和腹壁手術(shù)的剖析，我們認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)該更加重視病案的編寫，特別是手術(shù)期間的病案。負(fù)責(zé)，準(zhǔn)確，及時和標(biāo)準(zhǔn)化地編寫醫(yī)療記錄，同時加強(qiáng)法律犯規(guī)學(xué)習(xí)和提高法律意識。此外，從質(zhì)量的控制的最終到鏈接的質(zhì)量的控制，應(yīng)加強(qiáng)病案的質(zhì)量的控制，以防止預(yù)防和減少漏洞。如果及時發(fā)現(xiàn)問題，就必須有嚴(yán)格的質(zhì)量的控制體系和人性化。管理允許臨床醫(yī)生有意識地參和病案質(zhì)量的管理，同時建立合理的獎懲機(jī)制，將病案質(zhì)量的控制納入醫(yī)療質(zhì)量的控制的核心，努力實(shí)現(xiàn)零錯誤率手術(shù)期間醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)寫作，進(jìn)一步提高醫(yī)療記錄質(zhì)量的，最大限度地減少不安全隱患的發(fā)生，從而促進(jìn)部門醫(yī)療質(zhì)量的的全面提高！

參考文獻(xiàn)

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