陳婭杰 高貴玉

[摘要] 目的 了解縣域鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)情況。方法 采用查閱病歷、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、走訪鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）常駐居民等方式對(duì)全區(qū)18個(gè)縣域鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 產(chǎn)科業(yè)務(wù)用房布局基本合理;各種檢測(cè)儀器、搶救設(shè)備及藥品基本齊全;鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)生及護(hù)士配備不足，且專業(yè)化層次不齊，部分產(chǎn)科病例不夠規(guī)范，登記資料不健全，服務(wù)保障體統(tǒng)待完善。結(jié)論 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院應(yīng)招聘一些專業(yè)產(chǎn)科大夫，且定期培訓(xùn)產(chǎn)科人員;建立健全產(chǎn)科制度;暢通危急孕產(chǎn)婦搶救網(wǎng)絡(luò)等提高鄉(xiāng)級(jí)產(chǎn)科服務(wù)水平，有效利用基層的便利條件，緩解上級(jí)醫(yī)院壓力。

[關(guān)鍵詞] 縣域;衛(wèi)生院;產(chǎn)科建設(shè);產(chǎn)科質(zhì)量;住院分娩率;孕婦死亡率

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）04（a）-0170-04

近年來(lái)，我國(guó)在構(gòu)建縣域醫(yī)聯(lián)體、重組農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)、鞏固完善新農(nóng)合等方面取得了較大成就[1]。重組農(nóng)村衛(wèi)生三級(jí)網(wǎng)，構(gòu)建以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系可能成為WHO2020全球主張[2]?？h域衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工合作、利益共享，可以守住縣域內(nèi)的患者，減少患者外流，同時(shí)保障居民少生病、少花錢(qián)、少折騰，守住縣域醫(yī)療市場(chǎng)，同時(shí)可以倒逼城市醫(yī)院資源下沉，而且可以為城鎮(zhèn)與縣域進(jìn)行分級(jí)診斷治療奠定基礎(chǔ)[3-4]。根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)發(fā)辦〔2015〕70號(hào)）》文件精神，近3年各地區(qū)以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)完善分級(jí)診斷治療服務(wù)體系，在合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生單位使用藥品品種數(shù)量以及結(jié)構(gòu)配備等方面做了很大提升，同時(shí)加強(qiáng)了二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥銜接，滿足了患者需求[5-7]。此外，各地區(qū)強(qiáng)化了鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能，提升了二級(jí)醫(yī)院以下常規(guī)手術(shù)、正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查等能力，效果明顯[8]。

1? 研究背景

近5年來(lái)，天津市靜海區(qū)（縣）婦女兒童整體健康水平顯著提高，歸功于靜海縣政府依法規(guī)范婦幼保健各項(xiàng)管理與服務(wù)職能，包括抓重點(diǎn)——提高出生人口素質(zhì)，降低孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡率及控制新生兒缺陷率;抓主線——做好《天津市婦女兒童健康促進(jìn)計(jì)劃（2013—2020）》中期評(píng)估。為了更加深入地了解靜海區(qū)（縣）當(dāng)前的婦產(chǎn)科建設(shè)管理狀況，發(fā)現(xiàn)并解決相應(yīng)的問(wèn)題，提高整體的產(chǎn)科質(zhì)量。為達(dá)到確保母嬰安全和降低孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率為目標(biāo)，該文對(duì)全區(qū)20家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的人員結(jié)構(gòu)、設(shè)備配套、產(chǎn)房設(shè)置、管理情況等進(jìn)行調(diào)研。調(diào)研結(jié)果表明，靜海區(qū)（縣）基本達(dá)到全鄉(xiāng)有近2/3的孕產(chǎn)婦在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院分娩，且孕產(chǎn)婦死亡率連年呈降低態(tài)勢(shì)，鄉(xiāng)級(jí)產(chǎn)科建設(shè)基本達(dá)標(biāo)。

2? 研究?jī)?nèi)容和方法

2.1? 調(diào)查范圍

靜海縣轄區(qū)內(nèi)18家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院。

2.2? 研究?jī)?nèi)容

為鞏固擴(kuò)大了天津市婦女兒童健康行動(dòng)計(jì)劃成果，實(shí)現(xiàn)2011—2020年天津市婦女兒童發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)，穩(wěn)定控制孕婦死亡率、嬰兒死亡率、出生缺陷發(fā)生率，全面提高婦女兒童健康水平，現(xiàn)對(duì)靜海縣轄區(qū)內(nèi)全區(qū)18家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院包括可開(kāi)展住院分娩業(yè)務(wù)的2個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的產(chǎn)科人員配備及技術(shù)水平、搶救設(shè)備及藥品以及運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，以確定其產(chǎn)科質(zhì)量，明確鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的產(chǎn)科建設(shè)情況。

2.3? 研究方法

采用定點(diǎn)搜集、整合18家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院2015—2018年相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)、查閱2015—2018年的產(chǎn)科病歷、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研統(tǒng)計(jì)、問(wèn)卷調(diào)查、走訪鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）常駐居民等方式對(duì)全區(qū)18家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院包括可開(kāi)展住院分娩業(yè)務(wù)的2個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

3? 調(diào)查結(jié)果

3.1? 醫(yī)療人員

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院普遍存在人員危機(jī)問(wèn)題，即部分醫(yī)生學(xué)歷低、基礎(chǔ)水平差，年齡結(jié)構(gòu)偏大[9-10]。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療設(shè)施條件較低的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的狀況已有所改善，但是在人才隊(duì)伍建設(shè)上仍然存在較大問(wèn)題，例如人才數(shù)量不足，醫(yī)療隊(duì)伍人員不穩(wěn)定、整體技術(shù)素質(zhì)不高等，成為現(xiàn)代村鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的制約[11]?；诖?，我們對(duì)靜海區(qū)（縣）18個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計(jì)，調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷均在本、?？埔韵?，學(xué)歷普遍較低;大齡人員占比較大;專業(yè)人員占比太少等是目前靜海區(qū)各區(qū)（縣）衛(wèi)生院存在的普遍狀況。

3.2? 藥品、醫(yī)療設(shè)備配備情況

靜海區(qū)（縣）18家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院均由以往的盈利性機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楣嫘苑怯t(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)此，我們調(diào)查統(tǒng)計(jì)了靜海區(qū)（縣）18個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的藥品配備尤其產(chǎn)科常用藥、急救用藥以及醫(yī)療儀器配備情況。以團(tuán)泊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為例，配備X光機(jī)、B超、心電、生化儀等醫(yī)療設(shè)備，內(nèi)外科、婦科、產(chǎn)科、檢驗(yàn)、影像等設(shè)置齊全，但產(chǎn)科房屋設(shè)置單一，整體來(lái)說(shuō)不夠完善。衛(wèi)生院實(shí)施基本藥物制度，配備基本藥物300種（數(shù)據(jù)需核對(duì)），實(shí)行統(tǒng)一采購(gòu)，價(jià)格比藥房便宜，產(chǎn)科用藥基本完備，但也存在衛(wèi)生院藥品經(jīng)常短缺的情況，配送企業(yè)一般每周送貨一到兩次，有時(shí)會(huì)拖延，導(dǎo)致藥品庫(kù)存不足甚至短缺的情況，這些都是普遍存在的問(wèn)題。

3.3? 產(chǎn)科運(yùn)行現(xiàn)狀

3.3.1 孕前及新生兒篩查? 2017年，靜海區(qū)（縣）全區(qū)可開(kāi)展住院分娩業(yè)務(wù)的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院實(shí)際孕前采血篩查率達(dá)100%，對(duì)其中檢出的乙肝病毒攜帶者均轉(zhuǎn)市傳染病醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，并在孕期給予了乙肝免疫球蛋白宮內(nèi)阻斷。同時(shí)篩查妊娠婦女艾滋病、梅毒、孕期甲狀腺功能、妊娠期糖尿病、新生兒甲狀腺功能減癥、新生兒苯丙酮尿癥等，并轉(zhuǎn)移或移交定點(diǎn)醫(yī)院處理。見(jiàn)表1。

3.3.2 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理? 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院均能按要求做好孕婦5次產(chǎn)前檢查、1次產(chǎn)后訪視及各項(xiàng)產(chǎn)前常規(guī)輔助檢查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕期異常等基礎(chǔ)管理工作，達(dá)到認(rèn)真貫徹農(nóng)村孕產(chǎn)婦管理要求，做好孕期衛(wèi)生保健指導(dǎo)。2017年，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院產(chǎn)婦建卡率99%、產(chǎn)前檢查率99%、住院分娩率100%、新法接生率100%，均達(dá)到市局指標(biāo)。為了強(qiáng)化孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，提高管理質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦發(fā)病率、死亡率、新生兒出生缺陷發(fā)生率以及產(chǎn)科各種疾病的發(fā)病率，靜?？h圍產(chǎn)協(xié)作組不斷進(jìn)行調(diào)整，并舉辦了多次學(xué)術(shù)研討。見(jiàn)表2。

3.3.3 高危孕產(chǎn)婦篩查管理? 由于高危孕產(chǎn)婦的情況比較特殊。為確保該群體生命財(cái)產(chǎn)安全，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院均建立了高危孕產(chǎn)婦登記在冊(cè)和網(wǎng)上錄入雙向管理，及時(shí)做好篩查及轉(zhuǎn)診工作，進(jìn)一步強(qiáng)化了高危孕婦的管理。調(diào)查結(jié)果顯示，2017年，靜?？h各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院在產(chǎn)前嚴(yán)格按照《高危孕產(chǎn)婦評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行篩查，執(zhí)行率基本達(dá)100%，基本做到了將評(píng)分10～30分以上的孕產(chǎn)婦實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，或者到縣級(jí)以上機(jī)構(gòu)分娩。

4? 討論

4.1? 加強(qiáng)基層產(chǎn)科醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員配備不足，全科醫(yī)生較多，專業(yè)性不強(qiáng)。解決這一問(wèn)題首先就是擴(kuò)大招聘范圍，著力招聘專業(yè)的婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員，提高鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生人員薪資水平，適度擴(kuò)大鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院人員編制，或者通過(guò)組建醫(yī)療聯(lián)合體，對(duì)口支援、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式，鼓勵(lì)城市二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或定期出診，提高鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力。其次就是每年為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院產(chǎn)科技術(shù)骨干提供兩次以上培訓(xùn)機(jī)會(huì)。

“縣域醫(yī)療服務(wù)共同體”試點(diǎn)是天津市委市政府關(guān)于全面深化改革的重要內(nèi)容，是經(jīng)濟(jì)體制、行政體制和社會(huì)事業(yè)體制改革的重要任務(wù)之一，意在以縣級(jí)醫(yī)院為首，與鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院建立縣域醫(yī)聯(lián)體，以提高鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力，強(qiáng)化鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室一體化管理[12]。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立分工協(xié)作機(jī)制，通過(guò)技術(shù)骨干到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院輪崗、遠(yuǎn)程診療等多種方式，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化整合[13]。

4.2? 加強(qiáng)制度建設(shè)

調(diào)查顯示，靜海縣域各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院在婦幼保健工作流程、管理職責(zé)以及監(jiān)督管理機(jī)制方面還不夠規(guī)范有效，需進(jìn)一步系統(tǒng)性的監(jiān)督、指導(dǎo)、完善。要做到強(qiáng)化區(qū)域管理，以區(qū)縣為單位，實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制。需完善多渠道籌資的婦女兒童健康保障機(jī)制，擴(kuò)大和深化婦女兒童疾病篩查并實(shí)施及時(shí)、有效干預(yù)。其次，要努力做好健全保障婦女兒童健康的3個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)體系：控制孕產(chǎn)婦、嬰兒死亡率，保障母嬰安全;控制和減少出生缺陷，提高出生人口素質(zhì);解決婦女兒童健康突出問(wèn)題，改善婦女兒童健康狀況。要加強(qiáng)孕產(chǎn)婦、兒童系統(tǒng)保健服務(wù)，落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的孕產(chǎn)婦和兒童保健項(xiàng)目，強(qiáng)化預(yù)防接種，加強(qiáng)高危孕婦、兒童的篩查和管理。開(kāi)展孕期乙肝、梅毒、艾滋病的篩查和干預(yù)，阻斷傳染病母嬰垂直轉(zhuǎn)播[14]。目前這3個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)體系在各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院覆蓋率已達(dá)90%。再次，要加強(qiáng)婦女兒童健康服務(wù)能力建設(shè)，形成科學(xué)、高效的公共衛(wèi)生婦幼保健服務(wù)模式，提高婦女兒童公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性及滿意度。要進(jìn)一步提高助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)能力和水平，加強(qiáng)產(chǎn)科基礎(chǔ)管理，推廣孕產(chǎn)婦和新生兒搶救適宜技術(shù)，通暢危重孕產(chǎn)婦和新生兒搶救綠色通道，提高搶救成功率。

此外，要加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，利用信息化手段提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力，并促進(jìn)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)。鼓勵(lì)醫(yī)療條件較好的二三級(jí)醫(yī)院向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院提供遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)。

4.3? 進(jìn)一步完善產(chǎn)科藥品、設(shè)備及基礎(chǔ)檢驗(yàn)等

合理確定鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院配備使用藥品品種和數(shù)量，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院與鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院用藥銜接，滿足患者需求。探索“縣域醫(yī)聯(lián)體”為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院統(tǒng)一采購(gòu)藥品耗材，統(tǒng)一縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的用藥范圍[15]。鼓勵(lì)在縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立統(tǒng)一的檢驗(yàn)、影響等中心，大型設(shè)備統(tǒng)一管理，共同使用。在提高強(qiáng)化鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院基本醫(yī)療功能得同時(shí)，要注重提升正常分娩、高危孕產(chǎn)婦篩查、急診搶救以及兒科等方面的醫(yī)療服務(wù)能力[16]。

在統(tǒng)一配備健康一體機(jī)的基礎(chǔ)上，要增配其他設(shè)備。加強(qiáng)孕產(chǎn)婦、兒童系統(tǒng)保健服務(wù)，落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的孕產(chǎn)婦和兒童保健項(xiàng)目，強(qiáng)化預(yù)防接種，加強(qiáng)高危孕婦、兒童的篩查和管理。開(kāi)展孕期乙肝、梅毒、艾滋病的篩查和干預(yù)，阻斷傳染病母嬰垂直轉(zhuǎn)播。

4.4? 其他

控制和減少出生缺陷，提高出生人口素質(zhì)。首先要深化出生缺陷一級(jí)預(yù)防，強(qiáng)化婚前醫(yī)學(xué)保健，實(shí)施孕前傳染病篩查和葉酸水平檢測(cè)，落實(shí)補(bǔ)服葉酸的重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，防控出生缺陷的發(fā)生[17]。其次，做好出生缺陷二級(jí)預(yù)防，加強(qiáng)孕期保健，做好產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷工作，強(qiáng)化出生缺陷重點(diǎn)人群的監(jiān)測(cè)和干預(yù)，減少嚴(yán)重缺陷兒童的發(fā)生[18]。再次，完善出生缺陷三級(jí)預(yù)防，進(jìn)一步推進(jìn)兒童先天性疾病篩查，加大對(duì)患兒的救助與干預(yù)力度，有效減少兒童智力、聽(tīng)力、視力、肢體、精神殘疾和兒童死亡，改善兒童生命狀態(tài)[19]。

綜上所述，近年來(lái)天津市全力促進(jìn)基本公共衛(wèi)生婦幼保健服務(wù)均等化，建立了婦女兒童健康保障機(jī)制，婦女兒童的健康水平得到較大提升孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率等指標(biāo)連續(xù)5年得到有效控制，位于全國(guó)前列，達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家水平。出生缺陷得到有效干預(yù)，人口素質(zhì)得到有效提升，婦女兒童的健康問(wèn)題得到有效改善，鞏固擴(kuò)大了天津市婦女兒童健康行動(dòng)計(jì)劃成果，實(shí)現(xiàn)2011—2020年天津市婦女兒童發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)，穩(wěn)定控制孕婦死亡率、嬰兒死亡率、出生缺陷發(fā)生率，全面提高婦女兒童健康水平。

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（收稿日期：2019-01-04）