戴冰冰 雷 蕾 李寧寧 李英梅 田 哲 秦成偉

大連市中心醫(yī)院(遼寧大連116033)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎癥為主要特點(diǎn)的全身性自身免疫疾病。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，致殘率與病死率較高。該病早期起病隱匿，臨床癥狀不典型，極易漏診誤診。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前診斷仍需要臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查綜合判斷。過(guò)去影像學(xué)檢查強(qiáng)調(diào)的是X線檢查發(fā)現(xiàn)骨破壞或關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)疏松，但符合該項(xiàng)指標(biāo)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本到了中晚期，因此延誤治療。近年來(lái)隨著對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的逐步加深及檢測(cè)手段的提高，新影像學(xué)檢查如磁共振成像(magnatic resonance imaging，MRI)和高頻超聲(high frequency ultrasonography，HFUS)在RA診斷中發(fā)揮重要作用，2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)年會(huì)發(fā)布了新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，提出MRI和超聲檢查可以用于早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷，大大提高了RA的早期診斷率，及時(shí)有效治療防止骨侵蝕的發(fā)生。本研究通過(guò)關(guān)節(jié)超聲和關(guān)節(jié)核磁兩項(xiàng)檢測(cè)手段聯(lián)合檢測(cè)RA患者受累關(guān)節(jié)，評(píng)價(jià)兩項(xiàng)檢測(cè)手段對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年1月至12月在我院就診的早期RA患者(包括雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)腫痛)78例，其中男性21例，女性57例，年齡32～65歲，中位年齡為49歲，病程為2個(gè)月至1年。上述患者均符合2010年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)和美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)修訂的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者的雙手X線檢查均未見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄和骨質(zhì)破壞等病變。上述患者確診前均未應(yīng)用激素及慢作用藥治療。

1.2 研究方法 高頻超聲：采用百盛Mylab twice超聲診斷儀，選擇肌肉骨骼低速血流條件，探頭頻率為12MHz。采用能量彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)技術(shù)檢測(cè)滑膜內(nèi)血流的情況，同時(shí)采用高分辨率彩色血流技術(shù)(high resolution color doppler flow technology，HRCF)檢測(cè)滑膜內(nèi)血流信號(hào)情況。參照Schmid[1]等的方法為標(biāo)準(zhǔn)，判定滑膜增厚及關(guān)節(jié)積液：將腕關(guān)節(jié)的滑膜厚度＞2mm判定為滑膜增厚，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)間隙低回聲＞1mm判定為滑膜增厚。超聲檢查方法：受檢者取坐位，手平放于檢查臺(tái)，掌面向上，進(jìn)行雙2-5近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)及冠狀位、矢狀位掃查，主要觀察內(nèi)容包括：近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)有無(wú)滑膜增厚、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液、肌腱病變。

磁共振成像：采用G-SCAN ESaote MR核磁共振儀，掃描參數(shù)層厚3mm，間隔3mm，矩陣640*640，視野200mm。檢查過(guò)程：選擇腕關(guān)節(jié)線圈，線圈中心定位于掌心水平，對(duì)雙手2-5近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和雙腕關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描，分別對(duì)手、腕關(guān)節(jié)行TlWI、T2WI、抑脂序列、軸、矢、冠狀位等掃描。 觀察內(nèi)容：滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液、肌腱病變。所有圖像采集均由同一位放射學(xué)醫(yī)師閱片分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0分析軟件，所有計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

高頻超聲檢出各征象顯示：滑膜炎1053(75%)、骨侵蝕702(50%)、關(guān)節(jié)腔積液168(12%)，肌腱病變870(62%)；MRI檢出各征象顯示：滑膜炎 936(67%)，骨髓水腫1109(79%)，骨侵蝕604(33%)，關(guān)節(jié)腔積液108(7%)，肌腱病變631(65%)。兩種檢查方法檢出各征象比較：關(guān)節(jié)超聲與關(guān)節(jié)核磁對(duì)滑膜炎的檢出率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05；關(guān)節(jié)超聲與關(guān)節(jié)核磁對(duì)骨侵蝕的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05；關(guān)節(jié)超聲對(duì)關(guān)節(jié)腔積液的檢出率較關(guān)節(jié)核磁明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05；兩種檢查方法對(duì)肌腱病變的檢測(cè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。(見(jiàn)表1)

表1 高頻超聲檢出各征象顯示及比較

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種高致殘性自身免疫病，因其早期缺乏特異性診斷方法，誤診誤治率較高，在1-2年內(nèi)病情進(jìn)展發(fā)生最快，其2年致殘率為50%，目前尚無(wú)可逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞病變的有效治療手段，如能早期明確診斷及時(shí)予以藥物治療，骨破壞可得到有效控制，并延緩進(jìn)展，降低致殘率。因此對(duì)RA的早期診斷日益受到國(guó)內(nèi)外風(fēng)濕科醫(yī)生的重視。2010年EULAR和ACR制定了新的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，將滑膜炎納入標(biāo)準(zhǔn)，新增加了血沉、C-反應(yīng)蛋白、抗環(huán)瓜氨酸抗體等血清學(xué)指標(biāo)，但未對(duì)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)具體闡述。在傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中X線片能顯示出的關(guān)節(jié)病變基本到了疾病的中晚期，而新影像學(xué)的發(fā)展為RA的早期診斷提供依據(jù)[2]，使RA的早期診斷成為可能，因此RA的早期診斷還要依靠新影像學(xué)檢查。

高頻超聲、關(guān)節(jié)核磁常用于臨床，隨著超聲技術(shù)的不斷革新，高頻超聲探頭對(duì)小關(guān)節(jié)表淺結(jié)構(gòu)的高分辨率顯像可以對(duì)關(guān)節(jié)滑膜病變、骨表面破壞和增生、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)周圍肌肉肌腱病變較好地顯示[3]。除滑膜炎、骨侵蝕、關(guān)節(jié)腔積液、肌腱腱鞘病變外，MRI對(duì)還能對(duì)骨髓水腫有很好地顯示[4]。

RA早期關(guān)節(jié)病變?cè)诟哳l超聲和MRI中的征象：(1)滑膜增生、關(guān)節(jié)積液：滑膜炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變。在高頻超聲中，滑膜炎表現(xiàn)為滑膜厚度增加，血流信號(hào)增多，高頻超聲對(duì)關(guān)節(jié)腔積液的檢測(cè)更為敏感，而滑膜炎和關(guān)節(jié)積液在MRI中均表現(xiàn)為T1WI的低信號(hào)，T2WI的高信號(hào)[5]，不易鑒別，因此某種程度上同時(shí)可在必要時(shí)選擇高頻超聲引導(dǎo)下進(jìn)行診斷性穿刺及治療。(2)骨髓水腫：骨髓水腫可出現(xiàn)在RA任何階段，是骨內(nèi)炎癥表現(xiàn)，通常骨髓水腫被認(rèn)為是骨侵蝕的前期表現(xiàn)及預(yù)測(cè)因子。骨小梁內(nèi)的邊界不清的斑片狀改變是骨髓水腫在MRI的表現(xiàn)，在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)。早期RA骨髓水腫是一種可逆性改變，但在高頻超聲中無(wú)法顯示骨髓水腫。結(jié)合本研究結(jié)果，MRI在判斷RA早期骨髓水腫方面明顯優(yōu)于高頻超聲[6]。(3)骨侵蝕：骨質(zhì)破壞時(shí)超聲表現(xiàn)為骨表面連續(xù)性中斷，骨表面會(huì)形成缺損。MRI骨侵蝕表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面邊緣不規(guī)則小的缺損，滑膜炎在T1WI上呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI上因含水量增加而呈高信號(hào)。本研究中高頻超聲檢測(cè)骨侵蝕的敏感性優(yōu)于MRI，與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[7]。(4)RA患者關(guān)節(jié)周圍肌腱、腱鞘受累較為常見(jiàn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)RA患者超聲下手指肌腱異常最常見(jiàn)的是肌腱增寬，其次為失去正常的纖維狀回聲結(jié)構(gòu)、伸肌腱及屈肌腱邊緣不規(guī)則、肌腱撕裂及滑膜囊腫。腱鞘炎在MR T1WI上呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，高頻超聲與關(guān)節(jié)核磁在發(fā)現(xiàn)肌腱炎、腱鞘水腫方面也具有相似的敏感性。

本研究中超聲對(duì)早期滑膜炎的檢測(cè)率為75%，其結(jié)果與既往Hammer等[8]的研究結(jié)果相符，超聲可以觀測(cè)到早期滑膜炎，與MRI的敏感性相當(dāng)，甚至要超過(guò)[9]。但關(guān)節(jié)超聲對(duì)關(guān)節(jié)的檢測(cè)僅局限于骨表面，對(duì)骨髓水腫的檢查還要依靠關(guān)節(jié)核磁，高頻超聲和核磁共振各有優(yōu)勢(shì)，互相彌補(bǔ)不足，超聲對(duì)關(guān)節(jié)積液較敏感，關(guān)節(jié)核磁對(duì)骨髓水腫較特異，聯(lián)合應(yīng)用可早期檢出RA。而這兩種檢查手段對(duì)RA的作用不僅局限于診斷，對(duì)療效的判斷也可發(fā)揮很大的作用，可通過(guò)用藥前后影像學(xué)的變化來(lái)評(píng)估治療效果，指導(dǎo)臨床用藥。其中骨髓水腫、骨侵蝕都是疾病預(yù)后不良的因素，新影像學(xué)對(duì)判斷疾病的預(yù)后作用強(qiáng)大。