劉雪英 黃榮武 陳 陽 寧世友 楊霄晗 李卡梅 趙丹萍

(廣西崇左市復(fù)退軍人醫(yī)院，南寧市 530219)

腰椎間盤突出癥是臨床骨科較常見的疾病之一[1]，常發(fā)生于中年人群，近年來有明顯年輕化的趨勢，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，給患者的日常生活和工作造成嚴(yán)重影響[2]。中醫(yī)臨床治療腰椎間盤突出癥的主要方法之一是推拿按摩，但治療效果欠佳，復(fù)發(fā)率高。推拿是中醫(yī)手法，整脊是中西醫(yī)都開展的項(xiàng)目。為了使傳統(tǒng)中醫(yī)推拿和現(xiàn)代整脊療法有機(jī)地結(jié)合并有所突破和創(chuàng)新，本團(tuán)隊(duì)研發(fā)了綜合治療床，并結(jié)合十種技法應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，技藝方法更新穎精巧，療效進(jìn)一步提高，適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，取得了滿意的結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 綜合治療床的研發(fā)與應(yīng)用

1.1 技術(shù)背景 傳統(tǒng)中醫(yī)推拿技術(shù)包括拿、推、按、摩、揉、捏、滾、捶、拍、叩、彈、搖、旋、抖等幾十種手法。踩壓法是用腳來實(shí)施，對于體形碩大、肌脂豐厚以及大關(guān)節(jié)疾患的部分患者, 單用手技往往力不從心，技術(shù)施展受阻，難以精準(zhǔn)到位。傳統(tǒng)的踩壓法是術(shù)者雙手攀握在預(yù)先設(shè)置好的固定橫木上，用腳對患病部位踩壓。但術(shù)者不能自控本身體重，技法單一，效果欠佳，稍不注意可能會(huì)造成患病部位的骨實(shí)質(zhì)損傷。現(xiàn)代整脊療法以及各種創(chuàng)新的脊柱疾病治療手法，大多數(shù)直接對患病部位實(shí)施治療，且多使用爆發(fā)力，往往會(huì)出現(xiàn)矯枉過正，也在一定程度上忽略了整體觀念，患者的舒適度大打折扣。推拿整脊綜合治療床(以下簡稱為“綜治床”)以其獨(dú)特的功能結(jié)構(gòu)，使術(shù)者在進(jìn)行操作時(shí)，能更好地吸取傳統(tǒng)推拿和現(xiàn)代整脊療法的優(yōu)點(diǎn)，盡可能摒棄其缺點(diǎn)和不足，使兩者能有機(jī)結(jié)合并感悟出更多的技藝和方法。

1.2 綜治床的特殊功能結(jié)構(gòu)

1.2.1 主體結(jié)構(gòu) 綜治床由床體、雙杠型框架構(gòu)成。雙杠兩頭加連桿構(gòu)固，使其成為構(gòu)固于四只腳桿上的長方形。雙杠上安裝可移動(dòng)的坐椅，供術(shù)者坐位時(shí)使用?？蚣馨惭b在床體上。見圖1。

圖1 綜合治療床效果圖

1.2.2 框架的構(gòu)成 框架四只腳由兩種型號(hào)的圓筒鋼管構(gòu)成，小鋼管套在大鋼管中，使其在操作時(shí)能起到升降作用。升降的幅度取決于醫(yī)者身高、體重及所采用的技法，也取決于患者的病情、體型和肌脂比例。高度確定后由螺絲鈕固定。

1.2.3 體位 一般情況下施術(shù)醫(yī)師在施術(shù)時(shí)雙臂掛靠在雙杠上，用腳(足)施術(shù)。術(shù)者根據(jù)患者病情可采用正站位、側(cè)站位、斜站位和坐位；患者多取俯臥位，根據(jù)病情有時(shí)可采用側(cè)臥位、仰臥位或屈曲位。

1.2.4 特點(diǎn) 施術(shù)醫(yī)(技)師由于有框架的支撐掛靠，不僅能借助本身的體重來恰當(dāng)發(fā)力，并且可緩可急、可輕可重，而且能夠輕巧靈便地使用足掌、足跟、掌側(cè)、十趾以及膝蓋施術(shù)，在治療實(shí)踐中激發(fā)悟性，可以產(chǎn)生更多的方法。如施術(shù)者可用杠桿原理、金鼎原理禪點(diǎn)穴位、搖旋脊柱，以及糾正大關(guān)節(jié)錯(cuò)位等。此外，框架降到最低點(diǎn)時(shí)，施術(shù)者可取坐位，滑動(dòng)座椅，從頭到腳對患者施術(shù)。

1.3 操作方法和技術(shù)

1.3.1 適用范圍 傳統(tǒng)中醫(yī)推拿的幾十種技藝與方法均可在綜治床上實(shí)施。以腳(足)技為主，手技為輔。根據(jù)病情，靈活變換技法和體位。

1.3.2 通督 術(shù)者用足跟足掌側(cè)從患者骶尾直至頸項(xiàng)，用推、摩、抹、振、擦、滾等技法通督。

1.3.3 十趾施術(shù) 由于有雙臂的掛靠支撐，術(shù)者可以用十趾輕巧靈便地對患者脊背肌脂各關(guān)節(jié)附近軟組織以及相關(guān)穴位隨意施行鉤、推、擦、抹、扯、抖、振、撕等各種技法，對病變部位重點(diǎn)實(shí)施的同時(shí)兼顧全身調(diào)理，輕重快慢隨意調(diào)適。這樣既重視疾病的治療又能兼顧患者的接受程度及舒適度。

1.3.4 牽引拔伸 術(shù)者雙臂分別掛靠在兩側(cè)雙杠上，雙足分別頂推患者左肩膀和右臀(右肩膀和左臀)，反方向用力拔伸，上下左右交替反復(fù)進(jìn)行。

1.3.5 旋轉(zhuǎn)復(fù)位 醫(yī)護(hù)配合：護(hù)士雙臂掛靠雙杠上，雙足踩定患者的肩胛使其上半身成為杠桿支點(diǎn)。醫(yī)生雙足分別鉤緊推壓患者雙側(cè)臀大肌或髂嵴，使雙側(cè)臀大肌或髂嵴呈杠桿式擺動(dòng)，帶動(dòng)骶棘肌牽拉脊柱各個(gè)關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。為了加大旋轉(zhuǎn)幅度，可在患者小腹至恥骨聯(lián)合處墊入柔軟的物體以增加臀部的高度。

1.3.6 禪點(diǎn)穴位 用足跟、趾禪點(diǎn)(中醫(yī)術(shù)語，即把精力和意念集中在患病位點(diǎn) )脊背及大腿處穴位。對肌脂豐厚處的穴位，宜用金鼎法點(diǎn)穴，即術(shù)者用足跟點(diǎn)按穴位或患病部位，同時(shí)肩膀頂推框架上的杠桿，反方向用力，直至病變部位出現(xiàn)脹麻感為止。

1.3.7 按摩坐骨神經(jīng) (1)足跟從患者臀部直至小腿沿坐骨神經(jīng)走向反復(fù)點(diǎn)、推、揉、按、叩、禪、振、拔；(2)術(shù)者取側(cè)站位，雙臂掛靠在同側(cè)杠上，雙足與患者大腿成為“十”字形交叉接觸，然后滾動(dòng)踩壓，使?jié)L動(dòng)力通過諸肌群傳導(dǎo)至坐骨神經(jīng)，從而起到按摩的作用。見圖2。

圖2 滾動(dòng)式踩壓按摩

1.3.8 振抖搖旋 (1)局部振抖搖旋：雙足跟足掌頂推患者病變部位或關(guān)節(jié)，鉤緊后振抖搖旋；(2)全身振抖搖旋：術(shù)者雙足掌直接接觸患者脊背或大腿，上下左右反復(fù)對患者全身各部位進(jìn)行振抖搖旋，使患者全身各關(guān)節(jié)、軟組織甚至五臟六腑都有震動(dòng)感。

1.3.9 坐式施術(shù) 框架降到最低，術(shù)者取坐位，施行上述各種技法，對全身各部位進(jìn)行調(diào)理的同時(shí)，對患者病變部位重點(diǎn)施術(shù)。對肩關(guān)節(jié)疾患，術(shù)者可手持患者雙臂或患臂，作后伸前舉，用足跟頂推搖旋。

1.3.10 調(diào)曲 針對患者四曲(頸前彎、胸后彎、腰前屈、骶后翹)的生理曲度變異(即變直或反弓)部位進(jìn)行針對性施術(shù)。對無骨實(shí)質(zhì)損傷的患椎關(guān)節(jié)可適當(dāng)?shù)刂亓Σ葔海绱朔磸?fù)實(shí)施，在原發(fā)疾病治愈或控制癥狀后，變異的關(guān)節(jié)可逐漸恢復(fù)生理曲度。

2 臨床治療實(shí)例

2.1 一般資料 回顧性分析本院收治的保守治療之腰椎間盤突出癥患者86例的臨床資料?；颊呔?jīng)CT及MRI確診為腰椎間盤突出癥，均有不同程度的腰背疼痛麻木和活動(dòng)受限癥狀。排除腰椎結(jié)核、骨折、腫瘤、骨質(zhì)疏松癥患者，以及泛發(fā)性皮膚病、精神分裂癥患者和孕產(chǎn)婦。12例無下肢癥狀，51例有典型的下肢放射性疼痛，其中左下肢痛21例、右下肢痛30例；腰椎生理曲度變直28例，側(cè)彎3例。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組男24例，女19例，年齡26～70(44.49±11.79)歲；對照組男22例，女21例，年齡26～64(43.16±10.02)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 治療方法 (1)對照組行腰椎牽引，患者仰臥于電動(dòng)牽引床上進(jìn)行對抗?fàn)恳?，力度以患者耐受為宜，做微波理療及斜扳、?cè)扳復(fù)位。(2)觀察組在治療第1天針刺腎俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、委中、承山以及臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn)等穴位加灸。疼痛劇烈者當(dāng)晚可加服布洛芬緩釋膠囊1粒。第2天疼痛緩解后不再服用止痛藥而直接上綜治床治療。先實(shí)施通督、十趾施術(shù)、牽引拔伸術(shù)，繼而施旋轉(zhuǎn)復(fù)位、禪點(diǎn)穴位術(shù)。有下肢癥狀者可重點(diǎn)按摩坐骨神經(jīng)、施行振抖搖旋術(shù)。期間特殊病例可間接使用電動(dòng)牽引協(xié)助給力，亦可加用側(cè)扳復(fù)位術(shù)。全部病例最后都采用坐式施術(shù)進(jìn)行針對性和全身的治療調(diào)理。上述各法反復(fù)實(shí)施，隔天1次，15 d為1療程。療程結(jié)束后評(píng)價(jià)兩組治療的總有效率。

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療效果分優(yōu)、良、差三級(jí)評(píng)價(jià)。優(yōu)：疼痛麻木癥狀消失、腰腿活動(dòng)自如、無運(yùn)動(dòng)受限，恢復(fù)正常工作和日常生活；良:癥狀基本消失，偶爾仍有麻脹或輕微的疼痛，可進(jìn)行較輕的體力活動(dòng)；差：癥狀無緩解。治療總有效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5結(jié)果觀察組優(yōu)26例，良14例，差3例，總有效率為93.02%；對照組優(yōu)15例，良18例，差10例，總有效率為76.74%。觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.634，P=0.008)。

3 討 論

推拿的治療和保健功能已為中西醫(yī)所認(rèn)同。研究[3-5]顯示，精準(zhǔn)到位的推拿具有提高大腦皮層興奮性，促進(jìn)毛細(xì)血管開放，加強(qiáng)體液循環(huán)，排泄體內(nèi)毒素，促進(jìn)三磷酸腺苷再合成，促進(jìn)消化吸收，加強(qiáng)白細(xì)胞噬菌能力等作用。然而，推拿的推廣應(yīng)用仍然有限。主要原因是技藝方法陳舊單一，療效不明顯；費(fèi)時(shí)費(fèi)力，收費(fèi)低廉，不能體現(xiàn)醫(yī)(技)師的技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值。此外，社會(huì)上中醫(yī)推拿按摩診所、會(huì)所遍地開花，誰都可以施行按摩、踩背、推油，因此社會(huì)普遍認(rèn)為推拿整脊不是醫(yī)療技術(shù)。推拿整脊綜合治療床的研制及臨床應(yīng)用，可以逐步糾正上述偏見。其首先是技術(shù)、技能和方法的突破和創(chuàng)新。其次由于有框架的掛靠和支撐，術(shù)者在多方面、多角度可以借力給力以及保證了治療操作時(shí)的安全。手腳并用，不僅使功力和效能提高數(shù)倍，而且可以激發(fā)產(chǎn)生多種技法。以下著重分析十個(gè)術(shù)式的臨床應(yīng)用機(jī)理和效能。

足跟掌側(cè)通督是推拿整脊結(jié)合和兩種技術(shù)協(xié)同并用的典范[6-7]。督脈貫穿整條脊柱，人體的生命活動(dòng)無不與脊柱相關(guān)，脊柱相關(guān)疾病占人類疾病的半數(shù)以上。古代醫(yī)家把這個(gè)區(qū)域稱為督脈，并在此施術(shù)治病，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。使用綜治床用足跟足掌通督可推、擦、抹、振、抖、旋、搖反復(fù)實(shí)施，使脊柱小關(guān)節(jié)紊亂及脊柱周圍的軟組織粘連、肌腱錯(cuò)縫等得到有效的矯正和平復(fù)，其他相關(guān)疾病的癥狀也隨之緩解或消失。

用十趾推拿，則大部分推拿手技可以被取代。十趾的撕、扯、刮、抹、揉、推可有效地分筋理筋，把局部隆起的肌脂推平，長期接受此種推拿技法，可以起到祛脂減肥和塑身健體的作用。在給患者進(jìn)行推拿時(shí)順便進(jìn)行牽引拔伸，是使用綜治床的又一特色。用電動(dòng)牽引床牽引雖然療效確切，但需要機(jī)械場地和時(shí)間，而且放開牽引后椎間隙又會(huì)回縮。綜治床上的牽引拔伸隨時(shí)可以進(jìn)行，使椎間隙在一定的時(shí)間范圍內(nèi)保持拉開狀態(tài)。

對于脊背肌腱錯(cuò)縫、關(guān)節(jié)脫位和小關(guān)節(jié)紊亂等病癥，傳統(tǒng)推拿手技是讓患者抓握橫木，身體懸空，術(shù)者扶著患者的腰部搖旋。這樣的搖旋對錯(cuò)位的關(guān)節(jié)和軟組織錯(cuò)縫觸動(dòng)極小，更不可復(fù)位?，F(xiàn)代中醫(yī)整脊正骨十大法[4]以及其他整脊手法，大都是直接對病變部位施術(shù)且多用爆發(fā)力，對癥狀較重、錯(cuò)位明顯的疾患可能會(huì)收到立竿見影的效果，但對影像學(xué)檢查無明顯異常而癥狀較突出的患者，比如小關(guān)節(jié)紊亂癥，往往會(huì)矯枉過正，增加治療性損傷，故對患椎直接使力而旋即復(fù)位的可能性不大，更不用說還納椎間盤了。在綜治床上，對患者首先實(shí)施通督、十趾施術(shù)、牽引拔伸術(shù)，全身推拿，整體施術(shù)，使腠理開發(fā)、疼痛轉(zhuǎn)移、全身輕松，繼而施行旋轉(zhuǎn)復(fù)位、禪點(diǎn)穴位、坐式施術(shù)。對病變部位進(jìn)行針對性的治療，這樣連續(xù)性的多種技法反復(fù)實(shí)施，包含了微調(diào)、牽引、正骨、復(fù)位等新的技藝和方法，大多數(shù)脊柱相關(guān)疾病，特別是腰椎間盤突出等頑癥，都可以取得癥狀緩解、消失甚至治愈的效果。說明綜治床上的這些治療方法確實(shí)起到擴(kuò)寬椎間隙、矯正錯(cuò)位、松解粘連、解除嵌頓、減輕壓迫、 消腫止痛的作用[8]。

按摩坐骨神經(jīng)、施行振抖搖旋術(shù)克服了以往用手指或肘關(guān)節(jié)對肌脂豐厚的病變部位點(diǎn)穴難以到位的缺點(diǎn)，做到點(diǎn)精準(zhǔn)、力到位，且可增加患者的舒適度。足跟與肩膀反方向用力，則把深埋于豐厚肌脂下、骨關(guān)節(jié)間隙的神經(jīng)穴位激活，坐式施術(shù)的滾動(dòng)推拿大小腿肌群,動(dòng)力可以傳導(dǎo)到坐骨神經(jīng)，起到調(diào)理按摩作用。這個(gè)術(shù)式只在綜治床上才能實(shí)施。無論是對根性坐骨神經(jīng)痛還是坐骨神經(jīng)本身的炎性疼痛，點(diǎn)穴按摩坐骨神經(jīng)療效都非常明顯。

坐式施術(shù)醫(yī)師取坐位，手腳(足)技交替變換，施術(shù)更加靈活。術(shù)者由站式到坐式，施術(shù)由急到緩、由重到輕、由快到慢、由治療到調(diào)理。針對病情靈活變換技法，不僅療程短，療效也比其他療法顯著。

推拿整脊綜合治療床的使用，要排除年老體弱及70歲以上、18歲以下患者，骨結(jié)核、骨腫瘤、骨實(shí)質(zhì)損傷患者和孕期經(jīng)期婦女。

綜上所述，使用綜治床進(jìn)行推拿并與整脊療法有機(jī)結(jié)合后，由于技術(shù)的改進(jìn)、突破和創(chuàng)新，療效得到了提高，適應(yīng)證范圍擴(kuò)大，醫(yī)(技)師的體能消耗減少，其經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)可復(fù)制可推廣。隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累和治療病種的增多和擴(kuò)大，必將有更好的療效及影響。