莊英

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

隨著臨床醫(yī)學(xué)水平不斷向更深、更精的方向發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者的臨床知識(shí)面越來(lái)越窄。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)多以人體系統(tǒng)及器官劃分，人體作為一個(gè)復(fù)雜的有機(jī)體，臨床上表現(xiàn)為單病癥狀的疾病常伴隨多器官或系統(tǒng)病變，過(guò)細(xì)的學(xué)科分類易造成醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)知過(guò)于片面，對(duì)診療缺乏整體思考，多個(gè)系統(tǒng)相互影響也會(huì)影響疾病的治療效果[1]。80年代初，國(guó)內(nèi)部分專家首次提出整體醫(yī)療的概念，多學(xué)科診療模式思想應(yīng)運(yùn)而生。2010年中國(guó)衛(wèi)生部在《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中多次提及MDT理念，為傳統(tǒng)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)型帶來(lái)新的思路[2]。當(dāng)前，打破學(xué)科界限，拆除學(xué)科壁壘，推進(jìn)MDT，規(guī)范疾病診療，是大型醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)[3-4]。在新醫(yī)改背景下，我院于2016年12月開(kāi)展建立MDT工作模式（MDT，即Multiple Disciplinary Team），在疾病診治中取得一定效果，本研究回顧性分析了采用MDT工作模式前后收治的356例腫瘤患者的臨床資料，旨在探究MDT模式在疾病診治中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年12月間我院收治的589例惡性腫瘤患者的臨床資料，入組病例均為發(fā)病機(jī)制清楚、發(fā)病原因明確的常見(jiàn)病及多發(fā)病患者，臨床資料完整；排除多系統(tǒng)多器官病變患者。將2016年12月前收治的采用傳統(tǒng)診療模式進(jìn)行治療245例患者納入傳統(tǒng)組，其中男145例，女100例，年齡55～78歲，平均（65.14±10.46）歲；腫瘤類型：肺癌95例，胃癌52例，結(jié)腸癌41例，乳腺癌37例，食管癌20例；臨床分期：I期49例，II期64例，III期85例，IV期47例。將2016年12月開(kāi)展MDT工作模式后收治的344例患者納入?yún)f(xié)作組，其中男188例，女156例，年齡52～79歲，平均（64.78±9.66）歲；腫瘤類型：肺癌138例，胃癌77例，結(jié)腸癌62例，乳腺癌48例，食管癌19例；臨床分期：I期68例，II期95例，III期119例，IV期62例。經(jīng)比較，兩組患者性別、年齡、腫瘤類型及臨床分期等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

本院于2016年12月開(kāi)展建立MDT工作模式，具體實(shí)施如下：①成立MDT團(tuán)隊(duì)：根據(jù)常見(jiàn)疾病類型，組織相關(guān)專家成立MDT診療團(tuán)隊(duì)，本院現(xiàn)已針對(duì)相應(yīng)病癥成立腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)、肝膽外科MDT團(tuán)隊(duì)、心腦血管疾病MDT團(tuán)隊(duì)等。②會(huì)診制度：院內(nèi)會(huì)診管理由各科主任或總住院負(fù)責(zé)，保證隨時(shí)能找到會(huì)診人員；常規(guī)會(huì)診由主任及副主任醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)生擔(dān)任；院內(nèi)大會(huì)診由主任及副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)；緊急會(huì)診可由住院總或值班醫(yī)師先行會(huì)診，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師隨后到現(xiàn)場(chǎng)處理。醫(yī)務(wù)處每月月底檢查、匯總會(huì)診落實(shí)情況，對(duì)于不按要求會(huì)診、不遵守多學(xué)科會(huì)診規(guī)定者，予以處罰。③會(huì)診程序：由多學(xué)科會(huì)診發(fā)起科室準(zhǔn)備病人資料、匯報(bào)材料、確定參會(huì)科室，向醫(yī)務(wù)部提出多學(xué)科會(huì)診申請(qǐng)，并負(fù)責(zé)匯報(bào)病史情況；醫(yī)務(wù)部通知參會(huì)科室并負(fù)責(zé)多學(xué)科會(huì)診的主持工作，MDT診療團(tuán)隊(duì)專家詳細(xì)閱讀患者病歷，根據(jù)國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新治療指南，結(jié)合個(gè)體化情況，擬定疾病診斷及治療方案，專人詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診科室等信息，會(huì)診后由會(huì)診專家組長(zhǎng)統(tǒng)一意見(jiàn)，由主治醫(yī)師及時(shí)反饋給患者。在第一次會(huì)診達(dá)成共識(shí)后，參與制定方案的多學(xué)科綜合診療專家形成治療小組，主管醫(yī)師對(duì)方案實(shí)施效果及時(shí)通報(bào)治療小組成員，治療小組針對(duì)治療效果適時(shí)會(huì)診、討論，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行診療方法的再調(diào)整。

本次研究將傳統(tǒng)組確診惡性腫瘤的患者在接受相應(yīng)診治后，根據(jù)相應(yīng)檢查或治療方案進(jìn)行放射科、病理科、檢驗(yàn)科、介入科等科室的檢查或治療。協(xié)作組惡性腫瘤患者采用MDT工作模式下的個(gè)體化診療，主要涉及的科室有腫瘤科、外科、內(nèi)科、放療科、病理、影像、介入及疼痛等?；颊咴谙鄳?yīng)科室初診后，主治醫(yī)師根據(jù)病情確定需要進(jìn)行MDT治療的惡性腫瘤病人即進(jìn)入MDT工作模式，由腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)對(duì)患者情況進(jìn)行會(huì)診，評(píng)估病情及影響預(yù)后的因素，制定個(gè)體化診療方案；遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，參照診治指南，實(shí)施相應(yīng)外科、放化療、生物靶向治療、介入治療等手段；MDT團(tuán)隊(duì)全程參與會(huì)診、效果評(píng)價(jià)、治療及康復(fù)治療等。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)并記錄所有患者療效、生存質(zhì)量、滿意度等相關(guān)指標(biāo)；其中近期療效參考單病種腫瘤診療指南[5]，結(jié)合治療前后癥狀及體征改善情況綜合評(píng)價(jià)，分為顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效、死亡4個(gè)等級(jí)，好轉(zhuǎn)率=（顯效+有效）/總例數(shù)；生活質(zhì)量評(píng)價(jià)參考?xì)W洲癌癥研究與醫(yī)療協(xié)作組編制的《癌癥病人生存質(zhì)量測(cè)定量表》[6]進(jìn)行評(píng)定,主要內(nèi)容包括一般軀體功能、家庭社會(huì)功能、心理狀態(tài)、癥狀與副反應(yīng)及自我評(píng)價(jià)等5個(gè)維度38個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高，患者生存質(zhì)量情況越好；滿意度調(diào)查采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表，由患者或家屬出院前填寫(xiě)，根據(jù)治療期間主觀感受進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及率表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

傳統(tǒng)組好轉(zhuǎn)率為70.20%，協(xié)作組為82.27%，組間比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例%）

2.2 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較

協(xié)作組在一般軀體功能、心理狀態(tài)、癥狀及副反應(yīng)及自我總評(píng)價(jià)等維度評(píng)分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組患者，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者就診滿意度評(píng)價(jià)

協(xié)作組總體滿意度為70.50%，傳統(tǒng)組為86.11%，組間比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者就診滿意度評(píng)價(jià)（例%）

3 討論

MDT診療模式是針對(duì)某種疾病，通過(guò)2個(gè)及以上的學(xué)科專家會(huì)診討論，探討患者在疾病診療中的疑難問(wèn)題，最終制定出合理、有效的治療方案[7]。多學(xué)科模式是交叉、整合、集中多門(mén)科學(xué)的診療模式，其核心在于根據(jù)患者臨床癥狀、血清學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)、遺傳學(xué)等多個(gè)學(xué)科的數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估、調(diào)整，針對(duì)性、個(gè)性化制定治療方案，是以患者為中心，以多學(xué)科為依托的診療模式[8]。MDT診療模式主要是針對(duì)目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科過(guò)細(xì)這種現(xiàn)狀而提出，可避免因醫(yī)師知識(shí)領(lǐng)域的狹窄導(dǎo)致延誤治療甚至錯(cuò)誤治療；另外，多學(xué)科診療模式可為患者最大程度提供合理、有效、便捷的醫(yī)學(xué)服務(wù)，多團(tuán)隊(duì)合作可提高醫(yī)療效率，是醫(yī)療資源得到最大化利用[9]。

表2 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 一般軀體功能家庭社會(huì)功能 心理狀態(tài) 癥狀及副反應(yīng) 自我總評(píng)價(jià)傳統(tǒng)組 217 10.46±2.58 14.15±3.24 13.17±4.01 5.14±1.65 5.17±1.11協(xié)作組 324 13.56±2.94 17.48±3.46 17.48±3.89 7.84±2.46 7.68±1.98 t 12.615 11.252 12.475 14.171 16.970 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

本研究以多學(xué)科腫瘤診療服務(wù)模式及模式實(shí)施前后收治的腫瘤患者作為研究對(duì)象進(jìn)行多學(xué)科診療模式作用的研究。惡性腫瘤病因復(fù)雜，病情嚴(yán)重，可引發(fā)多器官損害，病死率居高不下[10]。惡性腫瘤的診斷常需要影像學(xué)、病理學(xué)方法進(jìn)行確診，根據(jù)其病情后期治療可涉及外科手術(shù)、化療、介入、放射等諸多治療方式，其診斷、評(píng)估及后期治療均涉及諸多學(xué)科。傳統(tǒng)診療模式需要患者往返多個(gè)科室，增加患者就醫(yī)的心理負(fù)擔(dān)和身體負(fù)擔(dān)；而單一科室醫(yī)師的診療常較為片面，難以綜合考慮疾病對(duì)其他器官、組織造成的影響，在治療疾病的同時(shí)可能引起其他系統(tǒng)的病癥，降低患者治療效果[11]。多學(xué)科腫瘤診療模式可將腫瘤科、外科等專科及相應(yīng)檢查科室結(jié)合起來(lái)，對(duì)相應(yīng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，綜合評(píng)估病情，制定相應(yīng)的治療方案并評(píng)估預(yù)后，多學(xué)科診療服務(wù)團(tuán)隊(duì)會(huì)診將各器官、組織等對(duì)治療效果影響結(jié)合起來(lái)，從整體進(jìn)行評(píng)估，制定出最安全、有效的治療方案。另外，多學(xué)科診療模式保證患者得到多學(xué)科會(huì)診，一次性解決所有問(wèn)題，避免了需要咨詢不同科室醫(yī)師帶來(lái)的身體負(fù)擔(dān)，方便了患者，提高患者就醫(yī)感受[12]。

本研究結(jié)果顯示，采用多學(xué)科診療模式就診的患者療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療患者，提示多學(xué)科診療模式可針對(duì)患者病情做出最適合患者的治療方案，達(dá)到更好的治療效果；生存質(zhì)量評(píng)分提示多學(xué)科診療模式不僅可提高患者治療效果，保證更好的一般軀體功能及更小的副反應(yīng)外，還可改善患者心理狀態(tài)，其原因可能與多學(xué)科診療模式下的治療是基于諸多學(xué)科專家制定并實(shí)施的，更好的診療方案可一定程度上幫助患者建立積極面對(duì)病情的信心，另外多學(xué)科診療模式可促進(jìn)醫(yī)患交流，方便患者，提高患者就醫(yī)感受。協(xié)作組更高的滿意度評(píng)價(jià)也提示多學(xué)科診療模式可幫助提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者就診滿意度。劉新亞[13]等人對(duì)4637例惡性腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示惡性腫瘤單病對(duì)學(xué)科診療模式治療的患者住院時(shí)間、手術(shù)率、放療率及生存質(zhì)量均顯著優(yōu)于單純?cè)\療模式；Chang[14]等人也證實(shí)多學(xué)科綜合診療可改善腫瘤患者治療效果，延長(zhǎng)患者生存期。本研究與前人研究結(jié)果類似。

綜上，建立MDT工作模式可提高惡性腫瘤等單病的治療效果，提高患者就診滿意度，值得臨床推廣。