謝麗麗 劉 亞

牙體硬組織疾病，牙周疾病，外傷等多種因素均可造成牙齒的缺失，多顆后牙缺失時間過長，會造成對牙合牙齒伸長，牙合齦距離不足，無法完成種植以及修復(fù)是臨床常見的疑難問題。近年隨著正畸技術(shù)的發(fā)展，種植體支抗的應(yīng)用，有許多報道正畸結(jié)合種植支抗壓低上頜磨牙的文獻(xiàn)[1，2]，可是由于下頜骨解剖結(jié)構(gòu)的限制，壓低下頜磨牙非常困難[3]，同時壓低下頜同側(cè)第二雙尖牙，第一第二磨牙的報道尚未見到。筆者采用微種植體支抗，聯(lián)合合墊治療壓低下頜同側(cè)第二雙尖牙，第一恒磨牙，第二恒磨牙共三顆牙齒一例，獲得種植修復(fù)空間，取得成功，現(xiàn)報告如下。

一、病例報告

患者，女性，50 歲，因缺失25，26，27 十年，28存在，要求種植義齒修復(fù)，檢查：35，36，37 伸長，舌傾，咬合時下牙合面與上頜后牙粘膜之間間隙0.5～1.5mm。28 與37 之間沒有咬合接觸。35 舌傾擁擠1mm。

二、治療過程

①完整的影像學(xué)檢查圖1～3。②全口牙周基礎(chǔ)治療，進(jìn)行齦上潔治和齦下刮治，保證牙周處于穩(wěn)定的健康狀態(tài)。③粘接下頜正畸固定矯治器，0.013NITI 弓絲排齊直立下頜牙列，2 月后更換0.018NITI 弓絲，3 個月后換0.017/0.025NITI 方絲，5月后換0.017/0.025SSW 穩(wěn)定下頜牙列，同時于35，36 之間頰側(cè)粘膜膜齦聯(lián)合處植入種植釘一顆，寧波慈北1.6/11 毫米，使用3M 鏈狀橡皮圈將種植支抗和35，36 頰側(cè)托槽加力壓低35，36，力量80克。同時34，37 托槽去除，制作個別帶環(huán)，在34，37舌側(cè)焊接固定舌桿，舌桿呈U 形，位于35，36 牙頸部口底方向6 毫米處，在與35，36 近遠(yuǎn)中中點(diǎn)相對應(yīng)處焊接拉鉤，同時35，36 舌側(cè)面粘接托槽，用3M鏈狀橡皮圈將舌桿拉鉤與舌側(cè)托槽加力壓低35，36舌側(cè)，力量80 克。④上頜在治療3 月后開始戴用合墊，以28 為基牙輔助壓低37。⑤每月復(fù)診一次，更換鏈狀橡皮圈，保持壓低力量穩(wěn)定。牙合墊每月調(diào)整高度，保持力量。半年后下頜牙齒壓入明顯，拍治療后曲面斷層以及CBCT，圖4～6，對照治療前后，牙合齦間隙4 毫米，行25，26，27 種植體植入，三月后冠修復(fù)。

圖1 治療前口內(nèi)照

圖2 治療前曲面斷層

圖3 CT

圖4 治療后口內(nèi)照

圖5 治療后曲面斷層

圖6 治療后CT

三、討論

近年來隨著正畸技術(shù)的發(fā)展，微種植體支抗的臨床應(yīng)用，使磨牙缺失過久后的對牙合牙齒伸長過多的治療有了新選擇，以前修復(fù)醫(yī)生只能將對牙合牙齒失活治療后，磨除牙冠高度獲得修復(fù)空間。而使用微種植體支抗正畸治療可以保留牙齒的健康和牙冠長度[4]，患者也是最容易接受的。因?yàn)樯项M牙槽骨的頰，腭側(cè)都可以順利植入支抗釘，上頜磨牙的壓低相對容易成功。

下頜骨由于解剖結(jié)構(gòu)限制，舌側(cè)神經(jīng)組織血管豐富，骨質(zhì)薄弱，難以植入種植體支抗，更容易脫落。而下頜磨牙壓低的需要進(jìn)行頰舌側(cè)同時壓低，才能達(dá)到整體壓低磨牙的效果，否則造成磨牙的轉(zhuǎn)矩喪失，舌尖沒有壓低，因此如何設(shè)計舌側(cè)支抗成為關(guān)鍵問題[5]。同時下頜骨頰側(cè)骨皮質(zhì)較厚，壓低本身比上頜磨牙困難，壓低后下頜磨牙更容易出現(xiàn)牙根的吸收，但是會通過新生牙骨質(zhì)修復(fù)[6]。也有文獻(xiàn)報道增加種植體數(shù)目可以提高種植體的穩(wěn)定性和支抗能力[7]，但是手術(shù)創(chuàng)傷和患者承擔(dān)的手術(shù)費(fèi)用也隨之增加了。

本病例同時缺失單側(cè)游離端三顆牙齒，支抗尤其難以控制。治療早期采用上頜牙合墊，每月調(diào)整牙合墊高度，逐漸加力，成年患者比較容易適應(yīng)，輔助壓低37，解決了游離端磨牙壓低支抗難以設(shè)計的難點(diǎn)。34，37 制作的舌側(cè)固定舌桿，位于35，36 牙頸部向口底6mm 處，在與35，36 近遠(yuǎn)中中點(diǎn)相對應(yīng)處焊接拉鉤，既不影響舌體運(yùn)動的同時，又有舌側(cè)壓低的有效距離，同時確保壓低力量通過牙齒長軸中心，維持被壓低牙齒的轉(zhuǎn)矩。這種頰側(cè)舌側(cè)同時壓入的力量，不需要很大，就有效完成了患側(cè)三顆牙齒的壓低，而且頰側(cè)只植入一顆種植體支抗，最大程度減小患者的創(chuàng)傷和費(fèi)用。在治療周期內(nèi)也沒有出現(xiàn)微種植體松動脫落，與加載力量控制有關(guān)系，而且不需要患者的主動配合，經(jīng)過治療前后的X 片對照沒有出現(xiàn)明顯的牙根吸收，為解決此類多顆下頜磨牙的壓低，末端游離磨牙壓低等疑難問題開拓新的思路，值得在臨床推廣應(yīng)用。另外垂直方向的壓低治療結(jié)束后，建議保持3 個月防止復(fù)發(fā)。